Introducción
La disfunción tiroidea es la segunda causa de patología endocrinológica durante la gestación. Su elevada prevalencia y la morbilidad materno-fetal que se le asocia, así como las dificultades en el diagnóstico y manejo de esta patología, ha motivado que diferentes sociedades científicas hayan elaborado guías de práctica clínica para mejorar el diagnóstico y manejo de estas patologías.
Sin embargo, entre estas guías existen algunas diferencias remarcables, como por ejemplo en los valores de referencia de la tirotropina (TSH) o en los criterios para el tratamiento con levotiroxina. Ante las dificultades y divergencias surgidas en el manejo de estas patologías, recientemente, se ha publicado un documento de consenso elaborado por las Sociedades Españolas de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Este documento busca ofrecer a los profesionales que intervienen en el control de la mujer embarazada unas recomendaciones que unifiquen los criterios en el manejo de las patologías tiroideas más comunes, tanto para el diagnóstico como para el control y tratamiento.
Valores de Referencia de la TSH
En el primer trimestre de la gestación se producen unos cambios fisiológicos que modifican las concentraciones de las hormonas tiroideas y de la TSH. Por este motivo también varían sus valores de referencia (VR). Destaca la disminución de la concentración de TSH en el primer trimestre, por lo que sus VR serán inferiores a los de la población no gestante.
La American Thyroid Association (ATA), ya en su guía de 2011 estableció la recomendación de que cada centro calculara sus propios valores de referencia. En el caso de no disponer de VR propios, la nueva guía de la ATA propuso utilizar, como punto de corte superior de la TSH, el valor de 4 mUI/L y como límite inferior el valor de 0,1 mUI/L.
Cribado de la Disfunción Tiroidea
El cribado de la disfunción tiroidea ha sido y es motivo de discusión. Diversas guías abogan por un cribado selectivo entre las mujeres con mayor riesgo, destacando: historia personal o familiar de autoinmunidad, edad >30 años, gestación múltiple o residir en zona con deficiencia de yodo.
Sin embargo, ya en 2012 la SEEN-SEGO publicó un primer documento de consenso en el que se abogaba por un cribado universal de la disfunción tiroidea. El cribado se aconseja realizarlo a todas las mujeres gestantes sanas entre las semanas 9-11, coincidiendo con el análisis bioquímico del programa de Detección Precoz de Aneuploidías.
Nutrición de Yodo
Las hormonas tiroideas (HT) contienen yodo, por lo que este micronutriente es imprescindible para su síntesis. Las HT participan directamente en el neurodesarrollo del feto. Durante la gestación hay un significativo aumento de las necesidades de yodo debido al paso de yodo y de HT al feto, a un mayor aclaramiento renal de yodo y también a un aumento de la síntesis de HT. Para la mujer gestante y lactante, la OMS recomienda una ingesta de 250 µg/día de yodo.
Fuentes de Yodo
En España, el contenido de yodo en la sal yodada es de los más elevados de Europa (60 ppm), por lo que con un bajo consumo de sal yodada fácilmente se pueden cubrir los objetivos de consumo propuestos, no contraviniendo así las recomendaciones de reducir su consumo (“consumir poca sal pero que sea yodada”). En la actualidad, los lácteos son una importante fuente de yodo. Así pues, para alcanzar las recomendaciones de ingesta de yodo se pueden conseguir con la ingesta de 3 raciones de leche o derivados y 2 gramos de sal yodada a diario.
Suplementos Yodados
Los suplementos yodados garantizan un adecuado aporte de yodo. Existe un debate sobre si la suplementación con yoduro potásico debe ser universal o solo a las mujeres gestantes con una baja ingesta de yodo (no ingesta de sal yodada y un consumo de lácteos <2 raciones/día). La discusión se plantea en las poblaciones con una deficiencia de yodo leve o moderada.
En esta situación, diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas aprecian cambios positivos en el coeficiente intelectual de los hijos al suplementar, mientras que otros no observan ningún cambio. En España, los suplementos tienen un contenido de yodo entre 150 y 300 µg por comprimido y pueden ir asociados a ácido fólico y vitamina B12.
Hipotiroidismo
Planificación y Manejo del Hipotiroidismo Clínico
Se aconseja que las mujeres con un hipotiroidismo conocido y deseo gestacional planifiquen su embarazo. Los profesionales deben indicar ajustes de levotiroxina para conseguir una TSH pregestacional < 2,5 mUI/L.
El hipotiroidismo clínico se asocia a un gran número de complicaciones maternas y fetales o neonatales. El objetivo del tratamiento será mantener la TSH <2,5 mUI/L. El primer control se realizará cuando se confirme el embarazo y, posteriormente, cada 4 semanas para titular la levotiroxina. Si el diagnóstico del hipotiroidismo clínico se realiza durante la gestación, se aconseja iniciar con una dosis de levotiroxina de 2,3 mcg/kg/día.
Manejo del Hipotiroidismo Subclínico (HSC)
El HSC se ha asociado a diversas complicaciones materno-fetales, pero el beneficio del tratamiento con levotiroxina está muy controvertido, hecho que se ilustra en las diferentes recomendaciones que ofrecen las guías. Por ello, el actual consenso considera que los pros y contras para el tratamiento del HSC deberían valorarse de manera individualizada.
Hipertiroidismo
Planificación y Tipos de Hipertiroidismo Gestacional
- Es preciso que las mujeres con hipertiroidismo conocido planifiquen su gestación de acuerdo con el endocrinólogo y ginecólogo, procurando escoger el momento más adecuado, que debe coincidir con una mayor estabilidad de la enfermedad.
- En la gestación es preciso diferenciar adecuadamente el hipertiroidismo gestacional transitorio (HGT), la hiperémesis gravídica y otros hipertiroidismos como la enfermedad de Graves (EG).
- Las mujeres con un hipertiroidismo conocido ya antes de la gestación, así como el que se diagnostica durante el embarazo, deben derivarse cuanto antes al endocrinólogo para que indique el tratamiento más adecuado. El control de estas pacientes requiere de un trabajo en equipo entre los profesionales que realizan el seguimiento del embarazo.
Diagnóstico y Manejo del Hipertiroidismo Clínico
El hipertiroidismo clínico mal controlado, especialmente en la EG (la más frecuente), puede asociarse a un aumento de la morbilidad obstétrica, fetal y neonatal. En la gestación, una TSH < 0,1 mUI/L es indicativa de un hipertiroidismo. En estos casos es preceptivo solicitar un control de tiroxina libre (más claramente elevada en la EG), β-hCG (más elevada en los casos de HGT) y de TSI (anticuerpos antireceptor de TSH) (elevados en la EG).
Hipertiroidismo Gestacional Transitorio (HGT) y Enfermedad de Graves (EG)
Aunque la clínica puede solaparse, lo más común es que en el HGT, la clínica predominante sea la presencia de vómitos y también la pérdida de peso. La HGT no precisa tratamiento y se autolimita al finalizar el primer trimestre.
La EG habitualmente persiste, pero es frecuente que suela remitir parcialmente durante la gestación. Los fármacos antitiroideos pueden tener un efecto teratogénico (metimazol > propiltiouracilo -PTU-) y de toxicidad hepática (PTU). Si el tratamiento no se puede interrumpir durante el primer trimestre o antes de la gestación (si se planifica el embarazo), se aconseja iniciar o cambiar el tratamiento a PTU para, posteriormente, a partir del 2º trimestre, pasar a metimazol.
Siempre se procurará utilizar la mínima dosis de antitiroideos y plantearse como objetivo que la T4 libre se mantenga en el límite superior de la normalidad. En la EG, cuando en el 2º o 3r trimestres los TSI triplican su valor de normalidad, existe un riesgo tanto de hipertiroidismo fetal como neonatal. En estos casos es preciso realizar una monitorización ecográfica fetal y consultar al equipo de neonatología después del parto.
Autoinmunidad Tiroidea Durante la Gestación
Según la ATA, se recomienda solicitar los anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) cuando, en el primer trimestre, la TSH sea >2,5 mUI/L. Aunque la autoinmunidad tiroidea se ha asociado a un mayor riesgo de aborto y parto pretérmino, no está claro el beneficio que pueda representar tratar con levotiroxina a mujeres eutiroideas con antiTPO positivos. En casos de subfertilidad debe individualizarse el tratamiento con levotiroxina.
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