La sepsis neonatal es una infección sistémica grave que afecta a los recién nacidos dentro de sus primeros 28 días de vida, aunque actualmente se incluye el diagnóstico después de esta edad en recién nacidos de muy bajo peso. Se manifiesta como un conjunto de signos y síntomas clínicos, asociada a factores de riesgo maternos, neonatales u hospitalarios, y es causada por la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido.
La presente Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la sepsis neonatal tiene como objetivo principal brindar recomendaciones informadas en evidencia para estandarizar la prevención, el diagnóstico y el manejo farmacológico oportuno de la sepsis temprana y tardía.
Contexto y Metodología de la GPC
La sepsis neonatal es una de las principales causas de mortalidad infantil a nivel mundial. En el Perú, representa la segunda causa de mortalidad neonatal (21,77% en 2016), solo superada por la prematuridad (28,47%). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 75% de las muertes neonatales ocurren durante la primera semana de vida, lo que corresponde al 47% del total de defunciones en niños menores de cinco años.
Desarrollo de la Guía
Para la elaboración de esta GPC, se desarrolló un proceso de adaptación basado en evidencias, a cargo de un equipo de metodólogos y médicos neonatólogos expertos en el manejo clínico de la sepsis neonatal. Se consultaron bases de datos y repositorios oficiales de instituciones internacionales desarrolladoras de guías. Se identificaron siete guías, de las cuales se excluyeron dos por idioma y cuatro después de aplicar criterios de preselección (rigurosidad, año de publicación, población objetivo, coincidencia con el tópico).
Las preguntas clínicas de la guía seleccionada se compararon con las generadas por el Grupo Elaborador (GE) para definir cuáles adaptar y cuáles desarrollar de novo. Para las preguntas adaptadas, se actualizaron las estrategias de búsqueda sistemática. Para las preguntas de novo, se construyeron nuevas estrategias en bases de datos como Medline (PubMed), Embase (Ovid), Cochrane Library y LILACS (BvS OPS). La gradación del cuerpo de la evidencia se realizó mediante el enfoque GRADE, categorizándose en cuatro niveles: alta, moderada, baja y muy baja.
Definición y Clasificación
La sepsis neonatal es un conjunto de signos y síntomas clínicos causada por una infección sistémica, asociada a factores de riesgo maternos, neonatales u hospitalarios, derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN), manifestándose dentro de los primeros 28 días de vida. Actualmente, se incluye la sepsis diagnosticada después de esta edad en recién nacidos de muy bajo peso. Se clasifica según el momento de su aparición:
- Sepsis temprana (de inicio precoz): Se presenta dentro de las primeras 72 horas de vida.
- Sepsis tardía (de aparición tardía): Ocurre luego de las primeras 72 horas de vida.
Etiología de la Sepsis Neonatal
Sepsis Neonatal de Inicio Precoz (≤ 3 días desde el nacimiento)
Por lo general, la sepsis neonatal de inicio temprano se debe a microorganismos adquiridos intraparto. La mayoría de los recién nacidos presentan síntomas dentro de las 6 horas del parto. Los principales agentes causales son el estreptococo del grupo B y microorganismos entéricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli. Los cultivos vaginales o rectales de mujeres embarazadas a término muestran tasas de colonización por estreptococos del grupo B de aproximadamente 18%, y hasta el 50% de sus hijos también se colonizan. Otros agentes incluyen Haemophilus influenzae no tipificable (especialmente en prematuros), bacilos entéricos gramnegativos (p. ej., especies de Klebsiella) y microorganismos grampositivos (Listeria monocytogenes, enterococos [p. ej., Enterococcus faecalis, E. faecium], estreptococos grupo D [p. ej., Streptococcus bovis], estreptococos alfa-hemolíticos y estafilococos). También se han aislado S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y, con menor frecuencia, Neisseria meningitidis. La gonorrea no tratada en el embarazo puede conducir a sepsis neonatal por N. gonorrhoeae. Ciertas infecciones virales (p. ej., herpes simple diseminado, enterovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio) también pueden manifestarse con sepsis de inicio temprano.
Sepsis Neonatal de Aparición Tardía (> 3 días)
La sepsis neonatal de inicio tardío suele contagiarse del ambiente (infección neonatal hospitalaria). Los estafilococos son responsables de alrededor del 30 al 60% de los casos, a menudo asociados a dispositivos intravasculares (en particular, catéteres vasculares centrales). E. coli se está volviendo cada vez más una causa importante de sepsis de inicio tardío, sobre todo en recién nacidos de peso extremadamente bajo. El aislamiento de Enterobacter cloacae o Cronobacter sakazakii en sangre o líquido cefalorraquídeo puede deberse a la contaminación de la alimentación. Cuando aparecen brotes de neumonía o sepsis hospitalaria por Pseudomonas aeruginosa, debe sospecharse una contaminación de los equipos respiratorios.
Si bien la detección sistemática universal y la profilaxis antibiótica intraparto contra estreptococo del grupo B han reducido significativamente la tasa de enfermedad de inicio temprano, la tasa de sepsis de inicio tardío por estreptococo del grupo B no se ha modificado. Las especies de Candida son causas cada vez más importantes de sepsis de inicio tardío, sobre todo en lactantes con muy bajo peso. Ciertas infecciones virales (p. ej., herpes simple diseminado, enterovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio) pueden manifestarse con una sepsis de inicio temprano o tardío.
Fisiopatología y Factores de Riesgo
Factores de Riesgo para Sepsis de Inicio Precoz
Ciertos factores maternos obstétricos y perinatales aumentan el riesgo de sepsis neonatal de inicio temprano:
- Rotura Prelabor de Membranas (PROM): Que ocurre ≥ 18 horas antes del nacimiento.
- Infección Intraamniótica Materna: Más comúnmente se manifiesta como fiebre materna poco antes o durante el parto con leucocitosis materna, taquicardia, dolor uterino y/o líquido amniótico maloliente.
- Colonización por Estreptococos del Grupo B: La intensidad de la colonización materna se relaciona directamente con el riesgo de enfermedad invasiva del recién nacido.
- Parto Pretèrmino.
La transmisión de patógenos virales (p. ej., rubéola, citomegalovirus), protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii) y treponemas (p. ej., Treponema pallidum) puede producirse por diseminación hemática y transplacentaria. Algunos patógenos bacterianos (p. ej., L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) pueden llegar al feto por vía transplacentaria, pero la mayoría se adquieren por vía ascendente en el útero o durante el trabajo de parto y el parto debido al contacto con el líquido vaginal infectado. El líquido amniótico contaminado con meconio o unto sebáceo promueve el crecimiento de estreptococo grupo B y E. coli, lo que puede contribuir a la proliferación rápida tras la rotura prematura de membranas. Los microorganismos suelen llegar al torrente sanguíneo por aspiración o deglución fetal de líquido amniótico contaminado, y causan bacteriemia.
Factores de Riesgo para Sepsis de Aparición Tardía
El factor de riesgo más importante de la sepsis de inicio tardío es el parto pretèrmino. Otros factores incluyen:
- Uso prolongado de catéteres intravasculares.
- Enfermedades asociadas (que, sin embargo, pueden ser solo un marcador del uso de procedimientos invasivos).
- Exposición a antibióticos (que seleccionan cepas bacterianas resistentes).
- Hospitalización prolongada.
- Contaminación de equipo o soluciones IV o enterales.
Los microorganismos grampositivos (p. ej., estafilococos coagulasa-negativos y Staphylococcus aureus) pueden provenir del ambiente o de la piel del paciente. Las bacterias entéricas gramnegativas suelen derivar de la flora endógena del paciente, que puede haber sido alterada por antibioticoterapia previa o poblada por microorganismos resistentes transferidos por las manos del personal (el principal medio de propagación) o equipo contaminado. Los factores de riesgo de sepsis por especies de Candida son uso prolongado (> 10 días) de catéteres IV centrales, nutrición parenteral, administración previa de antibióticos (sobre todo cefalosporinas de tercera generación) y patología abdominal. Los focos iniciales de infección pueden ser las vías urinarias, los senos paranasales, el oído medio, los pulmones o el aparato digestivo, desde donde más tarde pueden diseminarse a otras localizaciones.
Síntomas y Signos de la Sepsis Neonatal
Los primeros signos de la sepsis neonatal suelen ser inespecíficos y sutiles, y no permiten diferenciar entre los microorganismos (incluidos virus). Los signos tempranos particularmente frecuentes incluyen:
- Disminución de la actividad espontánea.
- Succión menos enérgica o anorexia.
- Apnea y bradicardia.
- Inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia).
La fiebre se observa en < 10% de los recién nacidos, pero, cuando es sostenida (p. ej., > 1 hora), suele indicar infección. Otros signos y síntomas son dificultad respiratoria, hallazgos neurológicos (p. ej., convulsiones, inquietud), ictericia (en especial, dentro de las primeras 24 h de vida sin incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o Rh y con una concentración más alta que la esperada de bilirrubina directa), vómitos, diarrea y distensión abdominal.
Sepsis neonatal, un peligro mortal
Signos Específicos por Órgano Afectado
- Dificultad respiratoria: La mayoría de los recién nacidos con infección por estreptococo del grupo B (y muchos con L. monocytogenes) de inicio temprano debutan con dificultad respiratoria, que es difícil de distinguir del síndrome de dificultad respiratoria.
- Onfalitis: El eritema periumbilical, el exudado o la hemorragia del ombligo sin una diátesis hemorrágica sugieren onfalitis.
- Manifestaciones neurológicas: El coma, las convulsiones, el opistótonos o la protrusión de la fontanela sugieren meningitis, encefalitis o absceso cerebral.
- Infecciones osteoarticulares: La disminución del movimiento espontáneo de un miembro, y la tumefacción, el calor, el eritema o el dolor a la palpación sobre una articulación indican osteomielitis o artritis séptica.
- Distensión abdominal: Sin causa reconocida puede indicar peritonitis o enterocolitis necrosante (en particular, cuando se acompaña de diarrea sanguinolenta y leucocitos en materia fecal).
- Lesiones cutáneas y viscerales: Las vesículas cutáneas, las úlceras bucales y la hepatoesplenomegalia (en particular, con coagulación intravascular diseminada) permiten indicar infección por herpes simple diseminada.
La infección por estreptococos del grupo B de inicio temprano puede manifestarse como una neumonía fulminante y a menudo se asocia con complicaciones obstétricas. Se manifiesta en la mayoría de los recién nacidos afectados dentro de las 6 horas del nacimiento; muchos tienen una puntuación de Apgar disminuida al nacer. En la infección por estreptococos del grupo B de inicio tardío (entre > 3 días y 12 semanas), suele haber meningitis y no se asocia con factores de riesgo perinatales.
Diagnóstico de la Sepsis Neonatal
El diagnóstico temprano de la sepsis neonatal es importante y exige conocer los factores de riesgo (en particular, en recién nacidos de bajo peso) y estar muy atento a la posibilidad de enfermedad cuando cualquier recién nacido se desvía de la norma en las primeras semanas de vida. La "Neonatal Early-Onset Sepsis Risk Prediction" es una calculadora de riesgo clínico para lactantes ≥ 34 semanas de edad gestacional al nacer, validada para uso en entornos de altos recursos. Otras herramientas de predicción de riesgo pueden ser más aplicables a países con recursos bajos y medios.
Investigaciones Diagnósticas
En los recién nacidos con signos clínicos de sepsis se debe obtener lo antes posible:
- Hemograma completo, diferencial con frotis.
- Marcadores inflamatorios: (p. ej., proteína C reactiva, procalcitonina).
- Hemocultivo: Se recomienda la realización de 2 hemocultivos en puntos venosos periféricos diferentes, en neonatos con sepsis probable, previo al inicio de tratamiento antibiótico. Esto podría permitir con mayor posibilidad la identificación del agente patógeno causal y minimizar los falsos positivos.
- Urocultivo: No se recomienda tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del RN con sospecha de sepsis neonatal temprana, ya que la incidencia de infección urinaria es extremadamente baja y un resultado negativo no ayuda a confirmar o descartar sepsis temprana.
- Punción lumbar (PL): Si es clínicamente viable, no se recomienda rutinariamente realizar PL en recién nacidos con sospecha de sepsis neonatal temprana, debido a la baja incidencia de meningitis asociada y los riesgos que presentan todos los procedimientos invasivos en el RN.
- Radiografía de tórax: Se recomienda no tomar radiografías de tórax de manera rutinaria en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana si no presentan síntomas respiratorios. Se deben tomar, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea, FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; o hallazgos auscultatorios (estertores, etc.).
El diagnóstico se confirma por aislamiento de un patógeno en el cultivo.
Recomendaciones Clave de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para Sepsis Neonatal
Las siguientes recomendaciones, basadas en evidencia y consenso de expertos, abordan la prevención, el diagnóstico, el uso de métodos confirmatorios y el tratamiento antibiótico de la sepsis neonatal.
1. No administrar antibióticos de rutina en RN con RPM >18 horas como único factor de riesgo
Se recomienda no administrar antibióticos de rutina al RN que presente como único factor de riesgo el ser hijo de madre con RPM >18 horas. Los daños potenciales y riesgos de la intervención superan sus beneficios, debido al incremento de resistencia microbiana, eventos adversos asociados, prolongación de estancias hospitalarias y el incremento de costos agregados para la familia y el sistema de salud.
2. Uso de tratamiento antibiótico en RN pretérmino hijos de madre con corioamnionitis y en todos los RN hijos de madre con corioamnionitis
Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico en RN pretérmino hijos de madre con corioamnionitis y en todos los RN hijos de madre con corioamnionitis. Existen grandes beneficios en el tratamiento del recién nacido de madre con antecedente de corioamnionitis clínica materna, sobre todo en prematuros y en el riesgo de leucomalacia periventricular.
3. No se recomienda antibióticos de rutina en RN hijos de madres con fiebre >38 °C como condición aislada
En RN hijos de madres con fiebre >38 °C como condición aislada no se recomienda el uso de antibióticos de rutina. No existen beneficios acerca del uso de antibióticos de rutina en RN hijos de madres con fiebre >38 °C como condición aislada durante el trabajo de parto, y no hay diferencias en el desenlace de morbimortalidad.
4. Consideración de factores de riesgo maternos y neonatales para el inicio del protocolo diagnóstico
Se recomienda tomar en consideración los factores de riesgo como adolescencia materna, fiebre >38 °C, ITU y prematuridad, previo al inicio del protocolo diagnóstico de sepsis neonatal. Adicionalmente, se recomienda considerar la vulvovaginitis como otro factor de riesgo de sepsis neonatal. Existe un gran potencial para reducir las infecciones neonatales de inicio temprano centrando las intervenciones en mujeres con infecciones maternas (signos clínicos confirmados por laboratorio), colonización y factores de riesgo de infección (RPM, la ruptura de membrana y la ruptura prolongada de membrana).
5. Criterios clínicos para la toma de cultivos y uso de antibióticos
En RN con factores de riesgo para sepsis se recomienda considerar como criterios clínicos la presencia de 3 o más signos clínicos que ameriten la toma de cultivos de laboratorio y el uso de antibióticos.
6. Marcadores hemáticos como herramientas predictivas
Los marcadores hemáticos constituyen herramientas predictivas para el diagnóstico oportuno de sepsis neonatal, considerando el riesgo de diagnósticos erróneos debido a falsos positivos que generan un uso innecesario de antibióticos y hospitalización.
7. Uso de procalcitonina para el diagnóstico temprano
Se recomienda la procalcitonina para el diagnóstico temprano de sepsis neonatal como prueba coadyuvante de alta especificidad.
8. Uso de PCR cuantitativa en el diagnóstico y monitoreo del tratamiento
Se recomienda la prueba de PCR (proteína C reactiva) cuantitativa en el diagnóstico y manejo de la sepsis neonatal, siendo la prueba de mayor valor en el monitoreo del tratamiento. Los beneficios del uso de escalas sumativas de reportes de laboratorio de PCR y hallazgos del hemograma se encuentran relacionados con el diagnóstico temprano de sepsis neonatal y el monitoreo de la eficacia del tratamiento.
9. Realización de 2 hemocultivos en neonatos con sepsis probable
Se recomienda la realización de 2 hemocultivos en puntos venosos periféricos diferentes, en neonatos con sepsis probable, previo al inicio de tratamiento antibiótico. Los beneficios de esta práctica son permitir con mayor posibilidad la identificación del agente patógeno causal de la sepsis, además de minimizar los falsos positivos al identificar un agente contaminante.
10. No tomar radiografías de tórax de rutina sin síntomas respiratorios
Se recomienda no tomar radiografías de tórax de manera rutinaria en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana si no presentan síntomas respiratorios. Se recomienda tomar radiografías de tórax, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea, FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; o hallazgos auscultatorios (estertores, etc.). Los daños potenciales estarían ocasionados por la exposición de los recién nacidos a los rayos X, además de la elevación de los costos de atención. El panel de expertos consideró que existen mayores beneficios al evitar la exposición innecesaria a la radiación, en RN que no presentan signos respiratorios.
11. No tomar urocultivo de rutina en sospecha de sepsis neonatal temprana
La evidencia muestra que la incidencia de infección urinaria y de urocultivo positivo, como parte del diagnóstico de sepsis neonatal temprana, es extremadamente baja. Un resultado negativo de urocultivo no ayuda a confirmar o descartar sepsis temprana (baja sensibilidad). Se recomienda no tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del RN con sospecha de sepsis neonatal temprana.
12. No realizar punción lumbar de rutina en sospecha de sepsis neonatal temprana
Se encontró evidencia de baja calidad que reporta baja incidencia de meningitis asociada a sepsis neonatal temprana. No se recomienda rutinariamente realizar PL en recién nacidos con sospecha de sepsis neonatal temprana. Los beneficios de realizar PL en RN con sospecha son muy pocos, mientras que los daños potenciales son altos debido al riesgo que presentan todos los procedimientos invasivos en el RN.
13. Esquema de tratamiento inicial con ampicilina y gentamicina
Se recomienda como esquema de tratamiento inicial en recién nacidos tanto pretérmino como a término para sepsis neonatal temprana la combinación de ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso terapéutico y los perfiles de sensibilidad a los antibióticos en los gérmenes identificados en cada institución, para guiar de forma más precisa la selección de esquemas antibióticos para sepsis temprana y tardía. Los beneficios del uso de la combinación de ampicilina y aminoglucósido son grandes debido a que el espectro de gérmenes tomados por esta combinación es amplio y es aceptada por la comunidad médica. Los daños son mínimos, ya que no existen reportes de efectos adversos por el uso de la combinación de antibióticos en el manejo de la sepsis temprana en neonatología.
14. Duración del tratamiento antibiótico en casos de hemocultivos negativos
En RN con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y con evolución clínica favorable, se recomienda suspender el tratamiento antibiótico entre las 48 y 72 horas. En RN con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y clínica sospechosa de infección (o sin evolución clínica favorable), se recomienda continuar el tratamiento antibiótico por 7 días. En caso de pobre respuesta o fracaso terapéutico, debe pasar a segunda línea de antibiótico, según el mapa microbiológico institucional.
15. Duración del tratamiento antibiótico en casos de hemocultivos positivos
En RN con hemocultivos positivos y con evolución clínica favorable, se recomienda completar 7 días de tratamiento antibiótico. En caso de pobre respuesta o fracaso terapéutico, debe pasar a segunda línea de antibiótico, según mapa microbiológico institucional. Los efectos deseables son grandes para el desarrollo de la recomendación en la práctica clínica comparado con los efectos indeseables pequeños, y el balance entre los beneficios y riesgos favorecen la intervención.
16. Tratamiento de la meningitis neonatal
Se recomienda dar tratamiento antibiótico por al menos 14 días para meningitis neonatal, evaluando la respuesta clínica, características bioquímicas y microbiológicas del LCR y estudio de imágenes cerebral. Se recomienda determinar el régimen antibiótico de acuerdo con el mapa microbiológico de la institución en las meningitis asociadas a sepsis tardía. En las meningitis asociadas a sepsis temprana o adquirida en la comunidad se recomienda iniciar tratamiento con ampicilina y cefotaxima a dosis que logren penetrabilidad en el LCR. Los beneficios de dar tratamiento en casos de meningitis neonatal con buena evolución clínica y laboratoriales de 14 días son elevados con la finalidad de evitar recaída del cuadro de meningitis, la cual elevaría el daño neurológico y las secuelas posteriores al mismo.
tags: #sepsis #neonatal #tratamiento #gpc