El Rechazo Alimentario en Lactantes y Niños Pequeños

La correcta alimentación en la infancia es vital para un buen desarrollo de los pequeños. Sin embargo, no son pocas las ocasiones en las que los niños no quieren comer, lo que puede desencadenar escenas incontrolables para los padres y educadores. Aunque puedan ser etapas o periodos transitorios, es importante estar atentos a la denominada “anorexia del lactante y niños pequeños”.

Se considera un verdadero Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA) cuando el rechazo a la comida es lo suficientemente importante como para producir un trastorno nutricional o socioemocional en el niño y en los cuidadores, y requiere un tratamiento específico. Este problema suele aparecer entre los 0 y 6 años y es más frecuente en menores de 3 años.

Concepto y Manifestaciones del Rechazo Alimentario

La anorexia se define como la disminución del deseo fisiológico de comer tras un período de ayuno más o menos prolongado. El rechazo del alimento puede consistir en una reacción de oposición al alimento en sí o de rechazo a las circunstancias en que le es ofrecida la comida.

En niños menores de 2 años, el rechazo alimentario puede manifestarse de distintas formas:

• Constante ausencia de hambre a la hora de las comidas o las tomas.
• Dar por finalizada la comida tras haber comido escasa cantidad.
• Mostrar capricho y ser selectivo en la ingesta de alimentos, o rechazarlos (neofobia).

El rechazo a la comida puede ser activo (cuando el niño llora, se enfada, quita la carita para evitar que le den de comer, escupe lo que ingiere o lo vomita) o pasivo (cuando deja que el alimento se le caiga de la boca y muestra desgana y lentitud). Sin embargo, cuando esta situación se prolonga en el tiempo, repercute en una bajada considerable de peso y puede desencadenar problemas del desarrollo, por lo que es necesario tomar medidas.

Prevalencia del Rechazo Alimentario Infantil

El rechazo del alimento en el niño pequeño es un problema muy frecuente y constituye uno de los motivos de consulta más habituales en la práctica pediátrica, junto con la fiebre y la tos. Según diversos estudios:

• Hasta el 25% de todos los niños, el 40-70% de los prematuros y hasta el 80% de los niños con alguna discapacidad del desarrollo, padecen en algún momento dificultades para alimentarse.
• En España, supone el 12% de las consultas pediátricas en atención primaria, siendo el grupo de edad que más consulta por disminución del apetito el comprendido entre 1 y 4 años.
• En un estudio poblacional en Nueva Zelanda, el 24% de los padres de niños de 2 años tenían problemas para dar de comer a sus hijos, y en el 17% de los casos los problemas se prolongaban hasta los 4 años de edad.

Estas cifras tan elevadas y su extensión geográfica sugieren que las dificultades de alimentación o el rechazo del alimento son, en muchos casos, una característica del niño normal menor de 2 años.

Causas y Clasificación de la Anorexia en Niños Pequeños

Fuera del período neonatal, la etiología de la anorexia en el niño pequeño implica una interacción de distintos factores: médicos, nutricionales, conductuales, psicológicos y ambientales. Raramente actúan de forma aislada.

Anorexia Orgánica

Son anorexias secundarias a diversas enfermedades, agudas o crónicas. Son característicamente globales, donde el niño rechaza todo tipo de alimento y se observa un estancamiento o descarrilamiento del desarrollo ponderal. El diagnóstico diferencial es complejo debido al gran número de enfermedades que pueden causarla. La valoración exhaustiva de otros síntomas, la exploración física y las pruebas complementarias son cruciales.

• Enfermedades infecciosas y sistémicas: Una larga lista de enfermedades (endocrinometabólicas, gastrointestinales, cardiopulmonares, neurológicas o tumorales), tanto agudas como crónicas, pueden cursar con rechazo del alimento como síntoma inespecífico. Destacan las infecciones, especialmente frecuentes en los primeros años de guardería.
• Problemas digestivos: El reflujo gastroesofágico es un problema médico identificado con mucha frecuencia en niños con trastornos de alimentación de base orgánica. Los problemas de alimentación frecuentes en lactantes y niños pequeños también incluyen la gastroenteritis.
• Patología de la deglución: Puede manifestarse únicamente con rechazo del alimento, lo que dificulta el diagnóstico.
• Efectos secundarios de medicamentos: Algunos fármacos pueden causar anorexia al producir lesiones digestivas, deprimir el apetito, alterar el sentido del gusto o desencadenar disfagia. Es común en niños tratados con antiinflamatorios, psicotropos, tranquilizantes, antihistamínicos o anticolinérgicos.
• Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca (APLV): El rechazo a comer puede ser un síntoma de APLV. Los bebés con APLV suelen presentar más de un síntoma, que pueden ser muy diferentes entre sí. Ante la sospecha, es fundamental hablar con el pediatra.

Anorexia No Orgánica o Conductual

La anorexia conductual o anorexia simple, sin causa orgánica justificable, es probablemente la causa más frecuente en los países desarrollados. Es un proceso multicausal en el que intervienen factores psicológicos y psicosociales.

• Factores psicológicos y psicosociales: Excesiva ansiedad de los padres por la ganancia ponderal del niño (a menudo coincidiendo con una etapa fisiológica de menor crecimiento), estrés familiar, descoordinación parental en los hábitos alimentarios y malas técnicas de alimentación.
• Anorexias psicógenas: El niño rechaza el alimento como respuesta a conflictos en su entorno (sociales, familiares, escolares). Ocurre en niños con madres angustiadas u obsesivas, sobreprotegidos, de familias desestructuradas, maltratados o con hospitalizaciones prolongadas.
• Fobia a la comida: Se ha descrito en niños que rechazan toda ingesta después de un episodio de atragantamiento, asfixia, vómito u otros síntomas gastrointestinales traumáticos. Se considera un trastorno por estrés postraumático.

Es común que ambos tipos de anorexia se solapen; un problema orgánico puede llevar a una alteración conductual que persiste incluso después de resolver la causa médica subyacente.

Se utiliza el término "pseudoinapetencia" para la situación en la que el niño rechaza el alimento, pero mantiene un nivel de actividad normal, buen humor y un peso ascendente y adecuado para su edad y talla. En estos casos, la preocupación parental suele ser la principal causa.

Factores que Influyen en el Desarrollo de la Conducta Alimentaria

Para una adecuada conducta alimentaria, es esencial reconocer y respetar el ritmo de maduración y los hitos del desarrollo del niño. Forzar a comer puede desembocar en anorexia conductual.

1. Ritmo de maduración y señales de hambre-saciedad: Durante las primeras semanas, el lactante tiene un patrón rítmico de hambre. La alimentación a demanda permite que aprenda a asociar el inicio de la toma con el hambre y el fin con la saciedad. Los bebés nacen sabiendo controlar su hambre y saciedad; debemos respetarlos.
2. Desarrollo de la percepción y preferencia por los sabores: Los recién nacidos muestran aceptación por sabores dulces. A través de la leche materna, el lactante experimenta sabores que influirán en sus preferencias. A partir del cuarto mes, también muestran preferencia por el salado.
3. Introducción de la alimentación complementaria: El niño debe aprender a aceptar nuevos alimentos. Los lactantes alimentados al pecho suelen adaptarse más fácilmente a la diversificación. La reticencia a consumir alimentos no familiares se conoce como neofobia. La exposición repetida (10-15 veces) es clave para la aceptación.
4. Capacidad de autorregulación calórica: Los lactantes y niños pequeños pueden ajustar su aporte alimentario según el contenido energético de los alimentos. Esta capacidad puede ser alterada por el control parental. La ingesta de los niños en comidas individuales es muy cambiante, pero el aporte energético total diario es relativamente constante. Los padres son responsables de ofrecer alimentos sanos, el niño de la cantidad. A los 15 meses comienza una etapa de "anorexia fisiológica", coincidiendo con un crecimiento lento que dura hasta la etapa preescolar.
5. Capacidad de comer solo: Desde los 5 meses (coger el biberón) hasta los 24-36 meses (destreza para comer de forma independiente), el niño adquiere habilidades que deben ser facilitadas y practicadas. Comer se convierte en un momento lúdico y satisfactorio.
6. Aspecto social de la comida: La alimentación ocurre en un contexto social. Los padres deben adaptarse a la evolución del niño, desde la dependencia total hasta el control de lo que come, cuándo y cómo. Un excesivo control o una actitud demasiado permisiva pueden influir negativamente.
7. Técnica de alimentación empleada: Una mala técnica (forzar a comer, horarios rígidos, distracciones, ambiente inadecuado, impedir el uso de habilidades) influye negativamente. Métodos como la persuasión, distracción, soborno, amenazas o la fuerza convierten la comida en una situación de malestar que crea condicionamiento y rechazo.

Consecuencias del Rechazo Alimentario Prolongado

En el niño sano, la falta de apetito suele ser una preocupación temporal. Sin embargo, en algunos casos el problema se vuelve crónico, llevando a una alimentación inapropiada prolongada.

• Conductas alimentarias persistentes: Se ha observado la persistencia de conductas alimentarias caprichosas y selectivas hasta los 18 años en niños con problemas detectados antes de los 10 años.
• Riesgo de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) en la adolescencia: Los trastornos de la alimentación en el niño pequeño pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de anorexia y bulimia en la adolescencia.
• Déficits nutricionales: Muy raramente aparecen déficits nutricionales significativos, solo si las alteraciones se desatienden durante mucho tiempo o si la ingesta es tan selectiva que el niño no recibe los nutrientes apropiados, comprometiendo su crecimiento físico y desarrollo.

Aunque una menor ganancia ponderal es común en niños con problemas de alimentación, la mayoría tiene un crecimiento físico adecuado. Solo un pequeño porcentaje cumple criterios de escasa ganancia ponderal.

Diagnóstico y Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingestión de Alimentos (TERIA)

Lo principal es consultar con el pediatra, quien realizará una valoración clínica del menor. En la actualidad, el Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingestión de Alimentos (TERIA), conocido en inglés como ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder), es la denominación que adquieren en el DSM-5 los trastornos relacionados con la ingesta y hábitos alimentarios en niños.

Características del TERIA

El TERIA se refiere a un patrón alimentario maladaptativo que resulta en una repercusión significativa en la salud, con pérdida de peso, alteración del crecimiento y déficit nutricional. Su prevalencia en niños y jóvenes oscila entre el 5 y el 25%, y entre el 12 y 14% de estos casos corresponden a TERIA.

• Edad de inicio y sexo: Los pacientes con TERIA suelen ser más jóvenes (gran número de menores de 12 años) y hay una mayor proporción de varones en comparación con otros TCA.
• Comorbilidades: Con mayor frecuencia presentan trastornos psiquiátricos comórbidos (principalmente de tipo ansioso) o médicos, y una mayor duración de los síntomas. También se asocia con trastornos del espectro autista.
• Patrones de presentación clínica variados:
  • Sensibilidad a las características sensoriales de algunos alimentos (verduras, frutas, carne, leche, queso).
  • Restricción en la cantidad de alimentos por poco apetito o pobre interés en la comida.
  • Dejar de comer algunos alimentos o totalmente después de una experiencia traumática alimentaria (asfixia, vómito, síntomas gastrointestinales).
• Diferenciación de otros TCA: A diferencia de la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), la pérdida de peso en el TERIA no se debe a problemas en la percepción de la imagen corporal. El inicio del TERIA es generalmente en la infancia temprana, mientras que AN y BN suelen aparecer en adolescentes y adultos jóvenes. Los pacientes con TERIA no tienen episodios de atracones ni conductas purgativas.
• Síntomas asociados: Pueden presentar síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, temor a vomitar, sensación de plenitud), amenorrea y osteopenia en mujeres, bradicardia y prolongación del QT. También son comunes deficiencias de vitaminas (A, E, B12, D, K) y alteraciones electrolíticas (hipokalemia).

El diagnóstico se realiza en casos de dificultades de ganancia de peso o crecimiento, o si el adolescente no satisface sus necesidades nutricionales resultando en una pérdida de peso significativa. Aunque muchos pacientes pueden cursar con el trastorno desde la infancia, a menudo son diagnosticados en la adolescencia cuando los problemas de su alimentación restrictiva se acentúan.

Tratamiento del Rechazo Alimentario Infantil

Las intervenciones tempranas son cruciales debido a los riesgos para la salud, la vida social y familiar que conllevan los trastornos de alimentación no tratados. El tratamiento debe ser siempre individualizado y engloba un abordaje nutricional y conductual que marque el profesional, involucrando no solo al niño, sino también a la familia.

Intervenciones Generales y Conductuales

• Generar un clima cómodo y agradable: El bebé debe asociar la comida con un momento satisfactorio. Evitar mostrarse estresados o enfadados durante las comidas.
• Establecer rutinas tranquilas: Realizar actividades tranquilas antes de las comidas, como lavarse las manos o ayudar a poner la mesa.
• Respetar las señales del niño: Es fundamental respetar el hambre y la saciedad de los niños. Ofrecer sin obligar y respetar sus gustos y desagrados por algunos alimentos, dentro de un orden.
• Evitar el chantaje y la distracción: No usar el chantaje, ni distraer al niño con televisión o tablet. No insistir ni forzar a comer (ej. "el avión").
• Fomentar la autonomía: Impedir que el pequeño ejercite sus destrezas para comer o que aprenda a comer solo puede ser contraproducente. Este proceso comienza cuando puede agarrar el biberón, el alimento o los cubiertos.
• Alimentación a demanda: Alimentar al pequeño cuando tenga hambre y detenerse cuando muestre saciedad.
• Técnicas conductuales:
  • Desensibilización sistemática: Presentar los alimentos mediante juego sin obligación de probarlos, aumentando progresivamente los estímulos sensitivos.
  • Condicionamiento operante: Usar recompensas, como hacer del momento de la comida un momento agradable en familia, alabanzas (recompensas verbales) o aumento del tiempo para otras actividades si el paciente ingiere adecuadamente sus alimentos.
• Horarios y consistencia: Mantener horarios de comida y refrigerios consistentes. Limitar la ingestión de alimentos preferidos entre comidas.

Tratamiento Dietético

• Ofrecer alimentos variados, cocinados de diferentes formas y con presentaciones atractivas.
• Los padres son responsables de ofrecer alimentos saludables, pero no conviene restringir tajantemente los insanos, ya que esto puede aumentar su atractivo.
• Probar ofreciendo reiteradamente (10-15 veces) en diferentes días o presentaciones aquellas comidas que rechaza. Mezclar alimentos que le gusten con aquellos que evita.
• Involucrar al niño en la preparación y compra de alimentos.

Tratamiento Farmacológico y Suplementos

• Farmacológico: No suele estar indicado salvo en casos concretos y siempre bajo prescripción médica. La ciproheptadina, un antihistamínico y antiserotoninérgico, se ha usado como estimulante del apetito en niños, especialmente cuando las intervenciones psicológicas y nutricionales no han sido eficaces. Sin embargo, puede producir efectos adversos como irritabilidad y somnolencia, y su seguridad en menores de 2 años no ha sido evaluada.
• Suplementos: No están indicados a menos que se detecte un déficit concreto de una vitamina.
• Tratamiento de comorbilidades: Se utilizarán medicamentos para tratar trastornos comórbidos, como la ansiedad y los trastornos del ánimo, idealmente indicados por un psiquiatra infantil.

Soporte Nutricional Artificial

En los casos en los que la nutrición se ve muy comprometida y hay desnutrición severa, los pequeños pueden requerir una valoración especializada con necesidad de soporte nutricional artificial, ya sea oral o enteral (principalmente con sonda nasogástrica). Una vez estabilizado nutricionalmente el paciente y resueltos los problemas médicos relevantes, se debe rápidamente limitar el uso de la alimentación por sonda y los suplementos, para evitar la dependencia y la disminución del deseo de comer alimentos sólidos.

Otros Problemas de Alimentación Comunes en Lactantes

Neofobia Alimentaria

Es la resistencia o dificultad para probar alimentos nuevos o desconocidos. Es una conducta normal o habitual, especialmente entre los 2 y 5 años, que tiende a disminuir con el desarrollo. Puede tener su origen como mecanismo de defensa ante alimentos potencialmente tóxicos, y nuestra predisposición a los sabores dulces sobre los amargos o ácidos.

Recomendaciones:

• Ofrecer la mayor variedad de alimentos saludables desde el inicio de la alimentación complementaria.
• Evitar enfadarse u obligar a comer.
• Ofrecer reiteradamente (10-15 veces) los alimentos rechazados en diferentes presentaciones.
• Mezclar alimentos que le gusten con los que evita.
• Involucrar al niño en las compras y preparación de alimentos.
• Ser paciente y predicar con el ejemplo.

Regurgitación y Vómitos

• Regurgitación: Es el retorno sin esfuerzo de leche. Es normal si no es excesiva y suele desaparecer entre los 7 y 12 meses. Se puede reducir alimentando al bebé antes de que tenga mucha hambre, haciéndolo eructar frecuentemente, manteniéndolo erguido durante y después de la alimentación, y asegurándose de que la tetina del biberón suelte el flujo adecuado. Si causa malestar, afecta al crecimiento o persiste, se denomina reflujo gastroesofágico y requiere atención médica.
• Vómitos: Es el ascenso violento y forzoso del alimento. Nunca es normal. La causa más común es la gastroenteritis vírica, pero también puede deberse a otras infecciones o, menos frecuentemente, a trastornos médicos graves (ej. estenosis pilórica, meningitis, obstrucción intestinal). Si el niño presenta dolor abdominal intenso, es incapaz de retener líquidos, tiene fiebre elevada, letargia, vomita durante más de 12 horas, sangre o bilis, o no orina durante 8 horas, debe ser visto por un médico inmediatamente.

Sobrealimentación e Hipoalimentación

• Sobrealimentación: Consiste en suministrar más alimento del que el niño necesita para un crecimiento sano. Ocurre cuando se responde al llanto con comida, se usa el biberón como distracción, se le permite tener el biberón a cualquier hora, o se premia el buen comportamiento con comida. A corto plazo puede causar regurgitación y diarrea; a largo plazo, obesidad.
• Hipoalimentación: Consiste en suministrar menos alimento del que el niño necesita. Es una causa de falta de crecimiento y puede deberse a que un bebé irritable o distraído no come bien, tiene dificultades de succión/deglución, técnicas de alimentación inapropiadas, errores en la preparación de la fórmula, pobreza o, en ocasiones, negligencia parental. Puede provocar deshidratación e ictericia.

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