Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal Avanzada

La reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA) comprende un conjunto de técnicas y maniobras diseñadas para restaurar la circulación y la respiración espontáneas, minimizando el daño cerebral anóxico en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR). Para lograrlo, se requiere de equipamiento material adecuado y personal bien entrenado. Los resultados mejoran significativamente cuando la reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) se inicia precozmente por los testigos del episodio y la RCPA antes de los 8 minutos.

Pasos Fundamentales de la RCPA

Los pasos de la reanimación cardiopulmonar avanzada deben realizarse, si es posible, de forma simultánea, sin interrumpir la RCPB. Estos incluyen:

1. Control instrumental de la vía aérea y ventilación con oxígeno al 100 %.
2. Acceso vascular y administración de fármacos y fluidos.
3. Monitorización temprana para el diagnóstico y tratamiento inmediato de arritmias.

Control de la Vía Aérea y Ventilación

Asegurar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz es crucial en la RCPA pediátrica, ya que las enfermedades respiratorias son la principal causa de PCR en niños.

Apertura Manual de la Vía Aérea

Se realiza mediante la maniobra frente-mentón, o en caso de traumatismo, con la maniobra de tracción o elevación mandibular.

Introducción de Cánula Orofaringea

La cánula orofaríngea previene el prolapso de la lengua, permitiendo en muchos casos prescindir de la tracción del mentón. Es vital seleccionar el tamaño adecuado: se coloca la cánula sobre la mejilla y se elige aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula. No debe usarse en pacientes conscientes o agitados por el riesgo de vómito o laringoespasmo.

• Niño: Se introduce con la concavidad hacia arriba, rotando 180º al alcanzar el paladar blando.
• Lactante: Se introduce directamente con la convexidad hacia arriba, usando un depresor o la pala del laringoscopio para deprimir la lengua y evitar su desplazamiento posterior.

Aspiración de Secreciones

Se deben aspirar secreciones de boca, nariz, faringe y tráquea utilizando sondas adecuadas para la edad del niño. La sonda rígida de Yankauer es útil para secreciones espesas. En niños pequeños, la presión del sistema de aspiración no debe superar los 80-120 mmHg.

Intubación Endotraqueal

La intubación endotraqueal es el método definitivo para asegurar la permeabilidad y aislamiento de la vía aérea. Garantiza una ventilación y aporte de oxígeno adecuados, previene la distensión gástrica y aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones, permite la administración de fármacos y elimina la necesidad de sincronización entre ventilación y masaje cardíaco.

Consideraciones Anatómicas en la Intubación Pediátrica

Existen diferencias anatómicas entre la vía aérea del niño y el adulto: la lengua es proporcionalmente mayor, la laringe es más estrecha, más corta, más alta y anterior, con un ángulo más agudo, y la epiglotis es más larga y en forma de omega. Por ello, se recomienda un laringoscopio con pala recta en recién nacidos y lactantes pequeños. Aunque se aconsejaban tubos sin balón en menores de 8 años, se ha demostrado que los tubos con balón son seguros y más eficaces en situaciones de aumento de resistencias o disminución de la distensibilidad pulmonar. El balón debe inflarse con el mínimo volumen para evitar fugas y sin superar los 20 cmH2O de presión.

Secuencia de Intubación Endotraqueal

1. Ventilación: Ventilar con bolsa y mascarilla y oxígeno al 100 %.
2. Monitorización: ECG y pulsioximetría (aunque poco fiable en PCR o shock profundo).
3. Selección de Material: Elegir el calibre del tubo endotraqueal y comprobar el material de intubación (aspirador, luz del laringoscopio, balón del tubo).
   • Calibre recomendado (diámetro interno):
     • Recién nacidos a término y lactantes < 6 meses: 3,5 mm.
     • Niños entre 6 meses y 1 año: 4 mm.
     • Niños > 1 año: 4 + (edad años/4) mm.
   • Siempre tener preparados un tubo de calibre superior y otro inferior.
4. Técnica de Intubación:
   • Posición del paciente: Alinear con la cabeza en extensión moderada (menor cuanto más pequeño sea el niño). En menores de 2 años, basta la posición de "olfateo". En caso de traumatismo, mantener la cabeza en posición neutra con inmovilización cervical.
   • Laringoscopio: Coger con la mano izquierda, abrir la boca con la mano derecha e introducir la pala por el lado derecho, desplazando la lengua.
   • Visualización: Avanzar la pala hasta la base de la lengua (vallécula) para pala curva, o deprimir la epiglotis para pala recta.
   • Tracción: Una vez visualizada la epiglotis, traccionar verticalmente el mango hasta visualizar la glotis. Puede ser útil deprimir la tráquea externamente.
   • Inserción del tubo: Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha hasta que el balón desaparezca a través de las cuerdas vocales o la marca negra en tubos sin balón.
   • Longitud a introducir (cm): Nº de tubo x 3, o en niños > 2 años: 12 + (edad/2).
   • Si la intubación orotraqueal es difícil, un estilete semirrígido lubricado (sin sobrepasar la punta del tubo) puede facilitar el paso.

Verificación de la Posición del Tubo

Una vez intubado, inflar el manguito (si aplica) y verificar la posición correcta mediante los siguientes signos:

• Expansión simétrica de ambos hemitórax durante la ventilación con presión positiva.
• El tubo se empaña durante la espiración.
• Ausencia de distensión gástrica.
• Auscultación anterior y axilar con murmullo vesicular en ambos pulmones.
• Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultación del hemiabdomen superior (estómago).
• Detección de CO2 espirado mediante capnografía continua o detector colorimétrico (si hay ritmo cardíaco con perfusión).
• Mejora de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y de la frecuencia cardíaca si el paciente no está en PCR.

Si hay dudas, se debe comprobar la posición mediante laringoscopia directa. Si se sospecha intubación en el bronquio principal derecho, extraer el tubo progresivamente hasta igualar la auscultación pulmonar. Una vez confirmada, marcar el tubo a nivel de los incisivos centrales y fijarlo.

Interrupción de Masaje Cardíaco Durante Intubación

En pacientes en PCR, el masaje cardíaco no debe interrumpirse más de 30 segundos para intubar. Si no se logra, se suspende la maniobra, se coloca una cánula orofaríngea y se ventila con bolsa y mascarilla. Si el paciente no está en asistolia y durante la intubación presenta bradicardia < 60 lat./min o caída rápida de la saturación, se interrumpe y se ventila con oxígeno al 100 %.

Secuencia de Intubación Rápida

Se aplica en pacientes no en PCR ni coma profundo que requieren intubación urgente para limitar la hipoxia cerebral y prevenir la broncoaspiración:

1. Preoxigenar durante 3-5 min con oxígeno al 100 % para SaO2 > 90 %. Si es necesario ventilar, usar flujos máximos de oxígeno y presión cricoidea (maniobra de Sellick).
2. Administrar atropina 0,02 mg/kg i.v. para evitar el reflejo vagal.
3. Administrar un fármaco hipnótico (midazolam, etomidato, propofol o tiopental) en bolo rápido, seguido de un relajante muscular (succinilcolina o rocuronio).
4. Ventilar con bolsa mascarilla durante 1 min.
5. Intubar rápidamente.

Complicaciones y Alternativas a la Intubación Endotraqueal

Si la oxigenación empeora súbitamente tras la intubación, descartar: extubación, intubación en bronquio derecho, obstrucción del tubo, neumotórax, fallo del equipo de ventilación o distensión gástrica excesiva. Es fundamental colocar una sonda nasogástrica a todo paciente ventilado mecánicamente.

Es importante tener un plan alternativo para el manejo de la vía aérea en caso de imposibilidad de intubar la tráquea.

Mascarilla Laríngea

La mascarilla laríngea es una alternativa aceptable en intubaciones difíciles (traumatismos cervicales/faciales, quemaduras, anomalías anatómicas) o cuando el reanimador carece de experiencia. Sus ventajas son la facilidad y rapidez de colocación. Sus desventajas incluyen ventilación deficiente con presiones elevadas y un aislamiento incompleto de la vía aérea, con riesgo de aspiración pulmonar. Modelos como el Proseal ofrecen mejor aislamiento y permiten introducir una sonda nasogástrica.

Técnica de Inserción de la Mascarilla Laríngea

1. Preparación: Elegir tamaño adecuado, comprobar el manguito, lubricar la parte posterior y deshinchar parcialmente.
2. Posición del niño: Posición de olfateo y boca abierta.
3. Inserción: Introducir la mascarilla con la apertura hacia delante, deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, guiando con el dedo índice.
4. Avance: Avanzar a ciegas hasta notar resistencia (esfínter esofágico superior).
5. Sellado: Hinchar el manguito para sellar la hipofaringe, asegurándose de que la apertura encare la glotis y la línea negra coincida con la mitad del paladar.
6. Ventilación: Ventilar con la bolsa de reanimación.

Cricotiroidotomía

La cricotiroidotomía se reserva para casos en los que la intubación y ventilación adecuadas son imposibles (edema, cuerpos extraños en la glotis, traumatismo facial grave). Puede realizarse con equipo específico (técnica de Seldinger o punción directa con aguja y cánula). En lactantes o si no hay equipo, se usa un angiocatéter del nº 14 adaptado.

Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPPYN)

Fundación y Evolución

El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPPYN) se fundó en 1992 con el propósito de mejorar la formación en soporte vital pediátrico. En 1995, publicó las normas españolas de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal, que han servido para unificar la asistencia clínica al niño con PCR y como base para numerosos cursos. Hasta 2006 se publicaron cinco ediciones del manual, momento en el cual el GERCPPYN participó en el desarrollo del manual Europeo de RCP Pediátrica, incorporando gran parte de su contenido. Tras la decisión del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) de restringir la difusión del manual europeo, el GERCPPYN ha desarrollado un nuevo Manual Español de RCP Pediátrica y Neonatal, que será el texto oficial para sus cursos a partir de mayo de 2022. Este manual ha sido avalado por las principales Sociedades Científicas Españolas y cuenta con la colaboración de expertos pediatras.

Características y Estructura

El GERCPPYN es un grupo de trabajo multidisciplinario formado por médicos de las Sociedades de Cuidados Intensivos Pediátricos, Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Neonatología y Urgencias Pediátricas. Está implantado en todo el Estado español y es miembro del Consejo Europeo de Resucitación. Su estructura abierta busca incluir a todas las organizaciones que trabajan en la prevención y tratamiento de la PCR en la infancia. Actualmente, cuenta con una Junta Directiva y representantes en la mayoría de las comunidades autónomas, así como en el Grupo de Soporte Vital Pediátrico del Consejo Español de RCP.

Objetivos y Plan de Formación

El objetivo fundamental del GERCPPYN es impulsar la formación en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal en España. Para ello, ha desarrollado un plan de formación que busca:

• Adaptar y difundir las normas internacionales de RCP pediátrica y neonatal, contribuyendo a su elaboración y revisión.
• Promover cursos de formación en RCP básica y avanzada para personal sanitario y población general.
• Incluir la formación en RCP en los currículos de Licenciatura de Medicina y Cirugía, Diplomatura de Enfermería y en la especialización de pediatría.
• Homologar los cursos en cuanto a programa, contenido, material didáctico y acreditación.
• Desarrollar normas para el mantenimiento de la calidad asistencial, docente e investigadora en reanimación cardiopulmonar.
• Impulsar la investigación en RCP pediátrica y neonatal.

Pirámide de Formación en RCP Pediátrica y Neonatal

La cadena de formación consta de 4 escalones:

1. Diplomado en RCP básica pediátrica: Dirigido a todo el personal sanitario, bomberos, policías, socorristas, educadores, padres de niños con riesgo y población general.
2. Diplomado en RCP básica y avanzada pediátrica y neonatal: Para pediatras hospitalarios o extrahospitalarios, residentes de pediatría, anestesistas pediátricos, médicos de urgencias y emergencias, y enfermeras dedicadas a pediatría y urgencias.
3. Monitor de RCP básica: Diplomado en RCP básica que supera el curso de Monitor en RCP básica pediátrica, facultado para impartir estos cursos.
4. Instructor en RCP básica y avanzada pediátrica y neonatal: Personal sanitario diplomado en RCP pediátrica y neonatal con experiencia en cuidados intensivos pediátricos o neonatales, o urgencias pediátricas, que supera el curso de instructores, facultado para impartir cursos de RCP básica y avanzada.

Las acreditaciones de monitores e instructores tienen una vigencia de 4 años, requiriendo haber participado como profesor en al menos 4 cursos para su renovación.

Cursos de RCP Pediátrica y Neonatal

Objetivos de los Cursos

• Adquirir conocimientos básicos sobre las causas y mecanismos de la PCR en niños, y medidas preventivas.
• Alcanzar conocimientos básicos de las maniobras fundamentales en una PCR pediátrica.
• Conseguir habilidades prácticas para la identificación de la PCR y la realización de RCP básica y/o avanzada en lactantes y niños.

Características de los Cursos

Los cursos de RCP básica y avanzada son teórico-prácticos, enfocados en adquirir habilidades de reanimación y criterios de aplicación. El aprendizaje es fundamentalmente práctico, mediante la repetición secuencial de maniobras sobre maniquíes en diversos supuestos clínicos. Se realiza una evaluación teórica y práctica. El número recomendado de alumnos es de 12 a 32, con una relación ideal de un profesor y un maniquí por cada 4 a 8 alumnos en las prácticas.

Tipos de Cursos

Hasta la fecha, se imparten seis tipos de cursos:

1. Cursos de RCP básica en pediatría: 4 a 8 horas.
2. Cursos de RCP básica y avanzada pediátrica y neonatal: 20-30 horas, divididos en bloques de 4 a 6 horas.
3. Módulo de RCP pediátrica en cursos de RCP de adultos: 4 horas.
4. RCP básica instrumentalizada o básica con equipo: 5 horas.
5. Cursos de reciclaje: 3-4 horas para RCP básica y 6 horas para RCP avanzada.
6. Cursos de monitores en RCP básica pediátrica: 6 a 8 horas.
7. Curso de instructores en RCP pediátrica y neonatal: 16 a 20 horas.

Experiencia Docente del GERCPPYN

• Cursos de RCP básica: Se han impartido a estudiantes de Medicina y Enfermería, protección civil, socorristas, padres de niños con riesgo, profesores y población general.
• Cursos de RCP avanzada: Desde octubre de 1996, se han realizado más de 120 cursos en España, formando a unos 3.000 alumnos.
• Cursos de reciclaje: Se ha iniciado el mantenimiento de la formación continuada.
• Clases de RCP pediátrica en cursos de adultos: Colaboración sistemática en varias comunidades autónomas.
• Cursos de monitores en RCP básica: 4 cursos realizados en los últimos 2 años.
• Cursos de instructores en RCP avanzada: Se han impartido 11 cursos, formando a más de 300 instructores. Tres centros organizan anualmente cursos de instructores: Hospital Maternoinfantil Carlos Haya de Málaga, Hospital Gregorio Marañón de Madrid y Hospital La Paz de Madrid.

Elaboración de Material Docente

El GERCPPYN ha confeccionado y publicado material de enseñanza para sus cursos, incluyendo guías para instructores y monitores, manuales para profesores y de RCP básica, diapositivas y un análisis crítico de los maniquíes disponibles. El manual de RCP avanzada pediátrica y neonatal, y un vídeo de RCP básica en pediatría, están en fase de publicación.

Control y Acreditación de Cursos

Para garantizar la calidad docente, el GERCPPYN controla y acredita cada curso, junto con el instructor coordinador.

Desarrollo Autonómico de la Formación en RCP Pediátrica

El GERCPPYN promueve la descentralización de la formación en RCP, estimulando la creación de grupos de trabajo en cada comunidad autónoma. Para ello, ha nombrado responsables autonómicos y ha realizado cursos piloto para impulsar y supervisar los planes de formación locales.

Situación por Comunidades Autónomas (información de 2004)

• Andalucía: Coordinada por el Dr. Custodio Calvo Macías, la formación se realiza a través del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Han realizado 24 cursos de RCP avanzada pediátrica, formando a 575 alumnos, y 3 cursos de instructores (72 alumnos).
• Aragón: No existe ningún centro que realice formación en RCP pediátrica.
• Asturias: Coordinada por el Dr. Corsino Rey en el Hospital Central de Asturias. Han realizado 4 cursos de RCP avanzada pediátrica, formando a 96 alumnos.
• Baleares: No existe ningún centro que realice formación en RCP pediátrica.
• Canarias: Coordinada por la Dra. Ana Civantos Fuentes. No existe ningún centro que realice formación en RCP pediátrica.
• Cantabria: Coordinada por el Dr. Luis García Castrillo en el Hospital Marqués de Valdecilla. Han impartido 4 cursos de RCP avanzada pediátrica, formando a 98 alumnos.
• Castilla-La Mancha: Coordinada por el Dr. Jose Antonio Alonso. El Grupo de RCP pediátrica y neonatal se creó en 1998 e integra a hospitales de Albacete, Cuenca, Hellín, Guadalajara y Toledo. Han impartido 6 cursos de RCP avanzada pediátrica (145 alumnos) y varios de RCP básica y reciclaje.
• Castilla y León: Coordinada por la Dra. Elena Burón. Se realizan cursos de RCP pediátrica avanzada en Valladolid y Salamanca. Han realizado 4 cursos de RCP avanzada, formando a 96 alumnos.
• Cataluña: Coordinada por el Dr. Pedro Domínguez. El Comité de RCP pediátrica se creó en 1998. Han impartido 7 cursos de RCP avanzada pediátrica (170 alumnos) y varios de RCP básica instrumentalizada. Han publicado la adaptación de las normas españolas de RCP pediátrica y neonatal al catalán.
• Extremadura: Coordinada por el Dr. Jesús Espinosa.

Aspectos Actuales y Futuros en RCP Pediátrica

Sobrevida y Pronóstico

La sobrevida de la PCR intrahospitalaria en niños es superior a la extrahospitalaria (27% vs 6.4%), y mejor que en adultos. Los neonatos (<1 mes) tienen el mayor riesgo y mortalidad (24% de PCR, 72% de mortalidad). No hay predictores fiables de éxito o sobrevida en niños con PCR. La etiología es clave para el pronóstico, siendo el paro cardíaco por arritmia de mejor pronóstico que por hipoxia o isquemia. La fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso tienen mejor pronóstico que la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso.

Calidad de la Reanimación

La calidad de la RCP es esencial; la presencia de un reanimador duplica las probabilidades de sobrevida. Evitar pausas en las compresiones torácicas ha sido crucial para mejorar la sobrevida en los últimos 20 años. La duración de la RCP es un indicador pronóstico, con bajas tasas de sobrevida tras 20-30 minutos o 3 dosis de epinefrina, aunque hay excepciones como hipotermia o FV/TV continua.

Diferencias en Paro por Asfixia vs. FV Súbita

A diferencia de los adultos, la PCR en niños no suele ser de causa cardíaca, sino el resultado de falla respiratoria o shock (paro por asfixia). En paro por FV súbita, las concentraciones de O2 y CO2 aórticas no varían mucho, y los pulmones actúan como reservorio. En paro por asfixia, hay hipoxemia y acidemia significativas. En la RCP, el masaje cardíaco externo depende de la elasticidad del tórax para generar presión negativa intratorácica. Lo fundamental es comprimir fuerte y rápido, evitando interrupciones.

Manejo Avanzado

La mayoría de los PCR pediátricos y adolescentes son de origen respiratorio, por lo que es mandatorio iniciar la RCP antes de desfibrilar. La FV primaria es rara (3.8-19%), pero la incidencia aumenta con la edad. La desfibrilación precoz es el primer determinante de sobrevida. La FV secundaria puede aparecer hasta en un 27% de los PCR intrahospitalarios. Si la FV/TV sin pulso persiste, alternar descargas de 4 J·Kg-1 con 2 minutos de RCP. Si reaparece tras el éxito, reiniciar RCP, administrar amiodarona y desfibrilar de nuevo.

Evaluación y Monitorización

El consenso ha decidido restar importancia a la revisión del pulso como parte de la evaluación, debido al tiempo que requiere. La ecocardiografía podría ser útil para detectar causas reversibles de PCR, pero no hay evidencia para su uso rutinario. La medición de CO2 espirado (capnografía) se correlaciona con intervenciones que aumentan el gasto cardíaco y es beneficiosa para evaluar la efectividad de las compresiones torácicas, manteniendo valores consistentemente > 15 mmHg.

Oxigenación y Ventilación

Se recomienda iniciar la reanimación con oxígeno al 100 %. Una vez restablecida la circulación espontánea, la FiO2 debe titularse para mantener saturaciones de O2 entre 94-98% para evitar injuria cerebral por reperfusión. La ventilación con máscara y bolsa sigue siendo la técnica preferida en los pasos iniciales de la resucitación pediátrica prehospitalaria cuando el transporte es corto. La hiperventilación es frecuente y perjudicial, por lo que debe evitarse. Se recomienda una relación de 2 ventilaciones seguidas de 15 compresiones torácicas (a 100-120 por minuto). Ambos tipos de tubos endotraqueales (con o sin cuff) son aceptables, y para el cálculo del diámetro interno se respalda la fórmula de Khine (DI = (edad en años/4) + 3). No hay evidencia de que la presión cricoidea prevenga la aspiración en intubación de secuencia rápida en niños.

Reanimación solo con Compresiones Torácicas

Aunque la reanimación solo con compresiones es más simple, la recomendación es efectuar RCP convencional (compresiones más respiraciones de rescate) para paros cardíacos pediátricos, tanto prehospitalarios como hospitalarios. Aquellos que no puedan administrar respiraciones de rescate deben al menos administrar compresiones.

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