Introducción
Los quistes ováricos fetales son las anomalías intraabdominales que se diagnostican con mayor frecuencia en los fetos de sexo femenino durante el embarazo. Constituyen los tumores abdominales más frecuentes en las recién nacidas.
La introducción de la ecografía como método de estudio prenatal y posnatal ha permitido conocer su frecuencia real y obtener más datos referentes a su evolución. El diagnóstico prenatal es fundamental para el manejo oportuno de las pacientes, dado que presentan complicaciones agudas y a largo plazo. La más frecuente es la torsión anexial, la cual presenta dificultades diagnósticas en la etapa neonatal.
Etiología y Clasificación
La etiología de los quistes ováricos en el feto sigue siendo controvertida, aunque la mayoría de los autores apoyan la hipótesis de que su desarrollo depende de la acción de hormonas maternas y de origen placentario. Estas incluyen las gonadotropinas fetales, los estrógenos maternos y la gonadotrofina coriónica humana placentaria, que actuarían durante el tercer trimestre de gestación cuando el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal ya ha madurado. Los quistes ováricos suelen ocurrir porque el feto está expuesto a las hormonas de su madre. La formación de quistes abdominales en recién nacidos es relativamente común, afectando a 1 de cada 500-1.000 nacidos vivos.
Clasificación
Los quistes ováricos fetales pueden ser clasificados en dos grupos:
- Quistes foliculares: Se originan como respuesta a los estímulos producidos por la gonadotropina coriónica que afecta al ovario fetal durante el embarazo. El papel de la gonadotropina coriónica en su formación se considera transitorio, ya que el quiste deja de crecer cuando el estímulo cesa.
- Quistes lúteicos: Su etiopatogénesis se atribuye tanto a enfermedades maternas (como diabetes, isoinmunización Rh y preeclampsia) como a hipotiroidismo fetal congénito.
Además, según sus características ecográficas, los quistes se clasifican en:
- Quistes simples o no complicados: Son aquellos que presentan una pared fina con contenido anecoico.
- Quistes complejos o complicados: Estos, quizás por haber sufrido una torsión o una hemorragia intraquística, presentan en su interior niveles líquidos, tabiques o imágenes de coágulos organizados, con una pared que puede ser más gruesa.
Diagnóstico Prenatal
Las ecografías prenatales de rutina suelen permitir detectar los quistes fetales abdominales. Con las mejoras de las imágenes por ecografía fetal, el diagnóstico de los quistes ováricos fetales es habitual. La ecografía es un método útil para el diagnóstico y monitorización dentro del protocolo de estudio.
Identificación Ecográfica
Los quistes foliculares ováricos fetales pueden identificarse ecográficamente a partir de la semana 20 de gestación, aunque generalmente se diagnostican durante el tercer trimestre. Se consideran patológicos cuando su tamaño es mayor de 2 cm de diámetro. Se diagnostican a nivel abdominal como una imagen anecogénica, unilocular, en la que puede estar presente el signo del ‘quiste hijo’.
Diagnóstico Diferencial
Las características ecográficas de los quistes ováricos fetales no son muy específicas, por lo que es necesario considerar el diagnóstico diferencial con una serie de entidades. El radiólogo, por medio del estudio de las imágenes del quiste y cómo cambia ante una presión suave, puede llegar a saber de qué tipo de quiste se trata. Las alternativas incluyen:
- Obstrucción intestinal
- Quiste de duplicación intestinal
- Quiste renal y de la vía ureteral
- Linfangioma
- Quiste de uraco
- Quiste del colédoco
- Quiste mesentérico
- Quistes genitourinarios (riñón, uréter, vejiga)
Sin embargo, la presencia de una formación quística abdominopélvica de forma regular, situada fuera de la línea media en un feto de sexo femenino, junto con la identificación de la normalidad de los tractos urinario y gastrointestinal, debe hacer sospechar un quiste ovárico.
Complicaciones
La mayoría de los quistes involucionan espontáneamente, pero pueden presentar complicaciones durante el periodo fetal o neonatal. Las potenciales complicaciones incluyen:
- Torsión anexial: Es la complicación más frecuente, con una incidencia del 38% en quistes detectados en el periodo fetal y del 50-78% en el periodo neonatal. La torsión ocurre cuando un órgano se retuerce sobre sí mismo, obstruyendo los vasos sanguíneos que lo irrigan y pudiendo llevar a la necrosis total o parcial. Los quistes de ovario son los que presentan un mayor riesgo de torsión. Los signos ecográficos de torsión incluyen un quiste heterogéneo con un septo interno, y a veces, taquicardia fetal debida a irritación peritoneal. Excepcionalmente, después de una torsión puede producirse una «autoamputación» del ovario.
- Hemorragia intraabdominal: Secundaria a la ruptura del quiste.
- Compresión de órganos: Un quiste de gran tamaño puede ejercer presión sobre los pulmones y otros órganos del bebé en desarrollo, disminuyendo el espacio intraabdominal fetal. Esto puede producir obstrucción intestinal y compresión del diafragma.
- Polihidramnios: Se ha asociado con la presencia de grandes quistes, con una incidencia que varía del 1,9 al 18%.
- Hipoplasia pulmonar: También descrita en asociación con grandes quistes.
Los quistes no suelen causar ningún síntoma durante el embarazo. Después del nacimiento, los quistes de gran tamaño pueden generar problemas para respirar si presionan el diafragma y no permiten que los pulmones del bebé se expandan bien. A veces, los médicos pueden palpar el quiste en el vientre del bebé después de que nace.
11.2 - Imagenología de los ovarios: Quistes simples y complejos, poliquistosis y torsión
Manejo y Tratamiento
El tamaño del quiste, las características ecográficas y la presencia de síntomas o complicaciones serán los determinantes para el manejo perinatal. El obstetra y el radiólogo irán revisando el estado del quiste mediante ecografías cada pocas semanas hasta el momento del nacimiento. El manejo de los fetos y recién nacidos con quistes de ovarios es controvertido, y las recomendaciones varían desde el manejo expectante hasta la cirugía sistemática.
Manejo Conservador
Los quistes ováricos tienden a desaparecer por sí solos durante los primeros meses de vida, una vez que los bebés dejan de estar expuestos a las hormonas de sus madres. Se recomienda mantener una actitud expectante y conservadora para los quistes simples con un tamaño menor a 5 cm, ya que tienen un mejor pronóstico por su tendencia a resolverse espontáneamente en los primeros 4 a 6 meses de vida y, por lo tanto, no requieren tratamiento quirúrgico.
Aspiración Prenatal del Quiste
Algunos autores han apoyado la aspiración prenatal de los quistes para disminuir su volumen y prevenir la torsión ovárica. Se ha demostrado que la aspiración prenatal de quistes de 5 cm de diámetro o más es segura y efectiva en la prevención de la torsión ovárica fetal, disminuyendo la tasa de torsión de un 86% a un 14%, proponiendo un valor de corte de 4 cm o más para el procedimiento. Sin embargo, este procedimiento tiene riesgos como rotura, hemorragia, corioamnionitis, inicio de un parto prematuro, o reaparición del quiste. La aspiración percutánea prenatal solo debe realizarse si el quiste es lo suficientemente grande para producir alteraciones en el parto o distensión del abdomen fetal.
Cirugía Posnatal
Aquellos quistes de mayor tamaño (mayores a 5 cm) o que presentan signos ecográficos de torsión ovárica suelen precisar tratamiento quirúrgico posparto, que se realiza de forma inmediata tras el nacimiento. La cirugía se realiza para extraer el quiste (quistectomía) a fin de impedir que obstruya el tubo digestivo o que ocurra una torsión. Los cirujanos pediátricos suelen usar una cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia) para extraer los quistes. Si el quiste no desaparece por sí solo o si es complejo, el médico puede recomendar la cirugía.
Vía del Parto
La presencia de un quiste ovárico prenatal no es una indicación para cesárea. Serán las restantes circunstancias obstétricas las que determinen la vía preferible del parto. La mayoría de los bebés con quistes fetales abdominales nacen por parto vaginal.
Pronóstico
La mayoría de los quistes ováricos fetales tiene un buen pronóstico, ya que tienden a la resolución espontánea. Esto es especialmente cierto para los quistes simples. En cambio, existe un subgrupo de quistes con imágenes ecográficas complejas, que tienen un pronóstico muy diferente y suelen requerir intervención. El quiste no es una condición que amenace la vida del feto, pero debe ser monitorizado tanto antes como después del parto en espera de su resolución espontánea.