La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es la aplicación de presión mantenida de forma continua en la vía aérea mediante el flujo de gas. Esta modalidad de asistencia respiratoria no invasiva fue desarrollada originalmente por Gregory en 1971 y, desde entonces, ha evolucionado significativamente en sus dispositivos y estrategias de aplicación.
La Academia Americana de Pediatría, en las políticas del comité del feto y el recién nacido del 2014, declara que se recomienda el uso de CPAP en neonatos pretérmino inmediatamente después del nacimiento, con un uso selectivo de surfactante. El objetivo principal es mejorar la ventilación a nivel alveolar y abrir la vía aérea superior, proporcionando un diseño noble con la mayor comodidad del neonato mediante sujetadores de silicón flexible para un ajuste seguro de la tubería.
Indicaciones y Beneficios Clínicos
La CPAP es una herramienta fundamental en el manejo de diversas patologías respiratorias neonatales. Una de las indicaciones más comunes es la dificultad respiratoria relacionada con la enfermedad de membrana hialina, producida por la falta de surfactante. Sin embargo, por su alta efectividad y nula invasividad, es recomendable en muchas más situaciones clínicas:
- Apnea de la prematuridad: Ayuda a estabilizar la pared torácica y la vía aérea superior.
- Prevención de re-intubación: El uso de CPAP favorece y reduce el riesgo de fracaso tras la extubación en los neonatos cuando se utiliza de manera rutinaria.
- Estabilización inicial: Permite estabilizar la capacidad residual funcional sin recurrir inmediatamente a la ventilación mecánica invasiva.
El uso de la CPAP permite el manejo del niño gran prematuro exclusivamente con soporte no invasivo en ciertas circunstancias, evitando el proceso traumático que supone una intubación y la exposición innecesaria a productos biológicos de otras especies.
Fisiología y Mecanismo de Acción
La terapia CPAP administra una mezcla calentada y humidificada de aire y oxígeno, generando una presión de distensión continua durante todo el ciclo respiratorio a través de una interfaz herméticamente sellada. Este flujo de gas convertido desde energía cinética en presión produce los siguientes efectos fisiológicos:
Mantenimiento de la Capacidad Residual Funcional (CRF)
La CPAP mejora el reclutamiento del volumen pulmonar y ayuda a establecer y mantener una CRF adecuada (el volumen de aire que permanece en los pulmones después de una fase espiratoria típica). Este volumen es crucial para mantener los pulmones abiertos tras la exhalación, reduciendo la resistencia vascular pulmonar y conservando el surfactante natural del neonato.
Reducción del Trabajo Respiratorio
Al oponerse a las propiedades elásticas que tienden al colapso, la terapia CPAP reduce la energía necesaria para expandir los pulmones durante la inspiración. Sin esta presión positiva, la CRF disminuye y la resistencia es alta, lo cual termina produciendo un colapso alveolar.
Sistemas de Entrega y CPAP de Burbuja
Para obtener un sellado adecuado, es fundamental seleccionar una interfaz del tamaño correcto. Las cánulas binasales cortas o una máscara nasal son los tipos más habitualmente utilizados. Ambas pueden alternarse en la práctica clínica para aliviar los puntos de contacto y prevenir lesiones en la mucosa.
El CPAP de burbuja es una modalidad específica que ofrece beneficios adicionales:
- Oscilaciones de presión: Genera vibraciones similares a las provocadas por la ventilación de alta frecuencia.
- Intercambio gaseoso: Estas oscilaciones pueden mejorar la eliminación de dióxido de carbono (CO2).
- Diseño: Utiliza un sellado subacuático sumergiendo el tubo espiratorio a una profundidad variable de agua; el nivel de presión se determina por la profundidad de la columna de H2O.
CPAP DE BURBUJA
Monitorización del Neonato con Asistencia Respiratoria
Una valoración clínica cuidadosa nunca debe ser descuidada. Es esencial valorar el color del niño, la presencia de confort o agitación, y la ventilación pulmonar mediante la visualización de los movimientos de la caja torácica. Los objetivos de la monitorización incluyen:
- Mantener gases arteriales dentro de rangos normales para evitar hipoxia o daño por hiperoxia.
- Minimizar el daño pulmonar evitando volutrauma y barotrauma.
- Monitorizar la evolución mediante parámetros de función pulmonar.
- Facilitar la recuperación evitando atelectasias o sobredistensión pulmonar.
Objetivos Gasométricos Sugeridos
Los valores son orientativos y dependen de la enfermedad de base y la edad gestacional del paciente:
| Tipo de Neonato | PaO2 (mmHg) | SatO2 (%) | PaCO2 (mmHg) |
|---|---|---|---|
| Pretérmino | 50 - 60 | 88 - 92 | 50 - 55 |
| A término | 50 - 70 | 92 - 95 | 45 - 55 |
Oxigenoterapia y Control de Riesgos
La meta es conseguir una adecuada entrega de oxígeno a los tejidos sin crear toxicidad. En recién nacidos prematuros, se ha comprobado que el uso de oxígeno al 100% puede producir una reducción del flujo cerebral y aumentar el estrés oxidativo. Datos sugieren que la SatO2 en prematuros debe mantenerse preferentemente por debajo del 93-95% para evitar el desarrollo de:
- Retinopatía de la prematuridad (ROP).
- Displasia broncopulmonar (DBP).
La monitorización continua de la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SaO2) mediante pulsioximetría es eficaz para detectar episodios de hipoxemia, aunque es menos exacta para valorar situaciones de hiperoxia fuera del rango del 80-95%.
Evidencia Clínica: CPAP vs. Manejo Convencional
Estudios comparativos entre el manejo convencional (intubación y surfactante profiláctico) y la estabilización inicial con CPAP en paritorio para recién nacidos de muy bajo peso (menores de 1.500 g) han arrojado resultados significativos:
- Reducción de intubaciones: Se ha observado una disminución de la tasa de intubación en paritorio (del 54% al 31% en algunos estudios).
- Uso de surfactante: El uso de surfactante se redujo notablemente (del 68% al 49%) al priorizar la estabilización con CPAP.
- Días de oxígeno: Se observó una disminución en el número de días que los neonatos precisaron suplemento de oxígeno.
- Seguridad: El uso de CPAP no se asoció con un incremento en la mortalidad, neumotórax o lesiones graves del sistema nervioso central.
Es importante destacar que la CPAP mantiene una interfase aire-líquido adecuada en el pulmón, evitando el riesgo de hiperventilación asociado a la ventilación mecánica. Aunque requiere entrenamiento especializado por parte del personal de enfermería y médicos, representa una estrategia de manejo menos invasiva y altamente efectiva para el recién nacido prematuro.