La gestación es un proceso fisiológico que genera una serie de cambios en el organismo materno, con la finalidad de adaptarlo al desarrollo del feto, al parto y la lactancia. Es muy importante conocer la existencia de estos “cambios fisiológicos” y su expresividad clínica para poder identificar el límite entre lo realmente fisiológico y lo patológico. Aunque las náuseas y los vómitos son síntomas más frecuentes en las primeras etapas del embarazo, algunas mujeres los experimentan durante todo el período gestacional, incluyendo el tercer trimestre.
Incidencia de Náuseas y Vómitos en el Tercer Trimestre
Las náuseas y vómitos de la gestación (NVG) son los síntomas más frecuentes que pueden llegar a afectar al 70-80% de las mujeres embarazadas. Si bien la sintomatología suele aparecer entre la cuarta y la séptima semana, solo un 10% de las gestantes continúa con la sintomatología después de la semana 20, abarcando así el tercer trimestre.
En un estudio realizado con una muestra de 2.407 gestantes, se observó que las pacientes de mayor edad y la raza negra tienen mayor riesgo de aparición tardía del cuadro. También se pudo observar que las multíparas tienen mayor frecuencia de persistencia del cuadro de NVG después del primer trimestre y esta probabilidad es mayor según se incrementa la paridad.
Datos de un estudio descriptivo transversal en la provincia de Ourense mostraron que la frecuencia de náuseas durante el primer trimestre fue del 60,90% (n=201), decreciendo en el segundo trimestre al 24,84% (n=82) y en el tercer trimestre alcanzó el 16,66% (n=55). Respecto a los vómitos, durante el primer trimestre el 36,06% (n=119) los referían, en el segundo trimestre se observó un descenso significativo al 18% (n=61), para luego incrementarse la incidencia de los vómitos hacia el final de la gestación hasta un 25,45% (n=84).
Causas de los Vómitos en el Tercer Trimestre
Las náuseas del inicio y del final del embarazo suelen tener un origen muy diferente. El incremento de los vómitos en el tercer trimestre se justificaría principalmente por un mecanismo mecánico y otros factores.
Factores Mecánicos
- Presión Uterina: El útero ya está muy grande y presiona todos los órganos del sistema digestivo, incluido el estómago que se desplaza hacia arriba. Al final del tercer trimestre, el volumen del útero ha aumentado considerablemente y oprime los órganos vecinos, incluido el estómago. El útero gestante a las 35 semanas de amenorrea alcanza la parrilla costal, lo cual determina un desplazamiento y compresión de la cámara gástrica, determinando que la paciente refiera, con frecuencia, dispepsia, vómitos y síndrome de dismotilidad gástrica.
- Reflujo Gastroesofágico y Ardor de Estómago: En el tercer trimestre del embarazo la mujer suele padecer reflujos gastroesofágicos con ardores debidos a la presión que ejerce el volumen del feto sobre su estómago y que lo desplaza constantemente hacia arriba.
Factores Hormonales y Digestivos
- Progesterona: Esta hormona hace que la digestión sea más lenta. Además, se ha relacionado con la etiopatogenia de la entidad, debido a su papel en la disminución de la motilidad gástrica, esofágica e intestinal, y produce una relajación del esfínter esofágico inferior. Estos efectos se acentúan por el enlentecimiento de las funciones digestivas.
- Factores Digestivos: Se ha descrito una mayor incidencia de anticuerpos anti-Helicobacter pylori en pacientes con hiperémesis gravídica, lo que podría influir si la condición persiste o se agrava en el tercer trimestre. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron la pangastritis y el reflujo gastroesofágico.
Otros Factores
- Contracciones: Las náuseas al final del embarazo también pueden explicarse por la intensificación de las contracciones.
- Estado Psicológico: El estado psicológico antes del parto puede ser confuso, y el estrés emocional, la fatiga, los viajes o algunos alimentos pueden hacer que el problema empeore.
Hiperémesis Gravídica: Una Preocupación Seria que Puede Persistir
La hiperémesis gravídica (HG) es el extremo más severo del espectro de náuseas y vómitos de la gestación (NVG). Aunque suele seguir una secuencia temporal similar a la de las náuseas del embarazo, puede durar más, alargándose a veces durante todo el embarazo. Si bien la HG es la causa más frecuente de hospitalización durante el primer trimestre, sus efectos pueden prolongarse.
Definición y Características
No existe una definición consensuada para la HG, por lo que es un diagnóstico de exclusión basado en vómitos lo suficientemente graves como para producir pérdida de peso (superior al 5%), deshidratación, acidosis por inanición, alcalosis por pérdida de ácido clorhídrico con el vómito e hipopotasemia. Es decir, la HG sería el extremo patológico del cuadro fisiológico de NVG.
Etiología Multifactorial
La etiología de las NVG y de HG es desconocida, pero se considera que probablemente sea multifactorial. Incluye:
- Factores hormonales: Además de la progesterona, se han estudiado las concentraciones séricas altas de la hormona gonadotropina coriónica (HCG), valores de estrógenos más elevados, y el aumento de la tiroxina libre.
- Factores neurológicos: Se ha demostrado una mayor labilidad del sistema nervioso vegetativo, con enlentecimiento del vaciado gástrico, y se ha señalado una relación con la serotonina.
- Factores psicológicos: Incluyen la incapacidad de respuesta de la gestante para adaptarse al estrés de la gestación. Algunos autores sostienen que los síntomas psicológicos son el resultado del estrés derivado de la afectación física de la hiperémesis, más que de una causa de la misma.
- Factores alérgicos o inmunológicos: Se postula una reacción materna a las sustancias del embrión o por diferencias genéticas.
Manifestaciones Clínicas
La manifestación clínica de esta entidad es la presencia de náuseas y vómitos de predominio matinal, pero que en los casos graves se prolongan durante todo el día, ocasionando pérdida de peso superior al 5% y deshidratación. Las pacientes suelen referir que los vómitos están desencadenados por algunos olores, visiones o la ingesta de alimentos. Es frecuente la presencia de sialorrea y modificaciones del apetito y el gusto, aliento fétido, epigastralgias y, en ocasiones, hematemesis por erosión de la mucosa gastroesofágica.
Cuando el cuadro se mantiene sin tratamiento o sin respuesta a este, se manifestarán los síntomas relacionados con la deshidratación, como palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca y con grietas, encías enrojecidas con úlceras y faringe con petequias), pobre turgencia cutánea (signo del pliegue), hipotensión ortostática, taquicardia y oliguria.
Riesgos y Complicaciones de los Vómitos Intensos
Para la Madre
Las náuseas del embarazo no afectan al bebé de ninguna manera, a menos que usted pierda peso, como sucede con el vómito intenso. La hiperémesis gravídica puede llevar a un cuadro de deshidratación, deficiencias nutricionales y alteración metabólica, requiriendo en muchas ocasiones tratamiento hospitalario para corregir las alteraciones hidroelectrolíticas presentes y múltiples complicaciones.
En algunas mujeres puede aparecer disfunción hepatorrenal y daño cerebral por déficit de tiamina (síndrome de Korsakoff, encefalopatía de Wernicke). Las posibles complicaciones de la HG grave son: síndrome de Mallory-Weiss (hematemesis asociada a erosiones o ulceraciones esofágicas secundarias a vómitos persistentes), síndrome de Mendelson (neumonía por aspiración), síndrome de Boerhaave (rotura esofágica secundaria a vómitos violentos), neumotórax, insuficiencia renal aguda de causa prerrenal, mielolisis central pontina y vasospasmo de arterias cerebrales.
Se conocen al menos 2 deficiencias de vitaminas relacionadas con la hiperémesis grave: vitamina K, cuyo déficit acarreará alteraciones hemorrágicas (gingivitis hemorrágica, hematemesis, melenas, púrpuras y manchas petequiales cutáneas), así como hemorragias subconjuntivales y de la retina. También pueden aparecer alteraciones neurológicas por déficit de tiamina o vitamina B1, dando lugar al síndrome de Wernicke-Korsakoff, que se caracteriza por oftalmoplejía, ataxia, alteraciones confusionales y deterioro de la memoria. La administración de sueros glucosados, al igual que ocurre en los alcohólicos, acentúa el déficit de tiamina, precipitando la clínica neurológica.
Para el Feto
En la literatura científica se ha descrito la asociación de la hiperémesis con fetos de bajo peso al nacimiento. Se han descrito aumentos de malformaciones congénitas del sistema nervioso central y del esqueleto, aunque no parece establecida la relación causa-efecto. Se ha especulado con la posibilidad de que los cuerpos cetónicos puedan tener efectos adversos en el desarrollo neurológico del feto.
NAUSEAS y VOMITOS en el EMBARAZO, por GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Cuándo Consultar al Médico
Normalizar las náuseas del embarazo o minimizar el impacto de los vómitos en el día a día no es lo más adecuado. Las náuseas, los mareos o los vómitos del embarazo pueden ser comunes, pero siguen siendo molestos, especialmente si se vuelven generalizados e intensos. Lo conveniente es llevar un buen seguimiento médico y comentar con el especialista cada cambio que experimente en el embarazo. Comuníquese con su proveedor de atención médica si:
- Las náuseas del embarazo no mejoran, a pesar de intentar con remedios caseros.
- Las náuseas y los vómitos continúan más allá del 4to mes del embarazo. Esto le sucede a algunas mujeres. En la mayoría de los casos es normal, pero se debe verificar.
- Vomita sangre o un material con apariencia de granos de café (comuníquese con su proveedor inmediatamente).
- Vomita más de 3 veces al día o no puede retener ningún alimento sólido o líquido.
- La orina parece estar muy concentrada y oscura, o no orina con mucha frecuencia.
- Tiene una excesiva pérdida de peso.
- Experimenta otros síntomas como dolores de cabeza, dolor abdominal, sensibilidad en las mamas, resequedad en la boca, sed excesiva o pérdida de peso involuntaria.
Si tus náuseas y vómitos no remiten pasadas las primeras 16 semanas de embarazo o experimentas estos síntomas de forma repentina, no dudes en acudir a la consulta de tu médico ginecólogo para descartar que estés sufriendo de otra afección que necesite diagnóstico y tratamiento.
Manejo y Tratamiento de las Náuseas y Vómitos en el Tercer Trimestre
Para valorar la intensidad de los cuadros de emesis se puede usar el sistema de clasificación PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea), el cual es un método de puntuación para cuantificar la gravedad de las NVG.
Medidas Generales y Dietéticas
Para reducir las náuseas, pruebe con:
- Algunas galletas de soda o tostadas secas al levantarse, incluso antes de bajarse de la cama en la mañana.
- Un pequeño refrigerio a la hora de acostarse y también al levantarse para usar el baño durante la noche.
- Evitar comidas abundantes; en lugar de esto, tome un refrigerio cada 1 a 2 horas durante el día y tome mucho líquido.
- Consumir alimentos con alto contenido en proteínas y carbohidratos complejos como la mantequilla de maní con rebanadas de manzana o apio; nueces; queso; queso cottage; y yogur; evite los alimentos con alto contenido de grasa y de sal, pero bajos en nutrientes.
- Productos de jengibre (de efectividad comprobada contra las náuseas del embarazo) tales como té de jengibre, dulces de jengibre y bebidas gaseosas de jengibre.
- Las muñequeras de acupresión o la acupuntura pueden ayudar.
- Evitar fumar y el humo de segunda mano.
- Mantener las habitaciones bien ventiladas para reducir los olores.
- Al sentir náuseas, los alimentos blandos como gelatina, caldo, gaseosa de jengibre (ginger ale) y galletas saladas pueden relajar el estómago.
- Tomar sus vitaminas prenatales en la noche. Incrementar la vitamina B6 en la dieta, consumiendo granos enteros, nueces, semillas y legumbres. Hable con su proveedor acerca de la posibilidad de tomar suplementos de vitamina B6.
Intervención Médica
Evite tomar medicamentos para las náuseas del embarazo sin consultar primero a su proveedor de atención médica. La doxilamina es otro medicamento que se receta algunas veces y se sabe que es seguro. Los tratamientos que se usan de forma habitual para tratar las náuseas del embarazo se pueden recomendar a las mujeres que padecen hiperémesis gravídica. Algunas mujeres se pueden medicar para frenar los vómitos, sea por vía oral o mediante una Vía Intravenosa (VI). Con tratamiento, una mujer con hiperémesis gravídica puede encontrarse mejor y recibir la nutrición que necesita para que tanto su embarazo como su hijo se puedan desarrollar con normalidad. Con el tiempo, los síntomas suelen mejorar.