Técnica de Punción Venosa Periférica en Neonatología

Importancia y Desafíos del Acceso Vascular en Neonatología

La canalización vascular en neonatos, especialmente en unidades de cuidados intensivos (UCIN), es una práctica esencial para la administración de tratamientos y diagnósticos. En la UCI neonatal, el objetivo de los cuidados es hacer que los niños puedan crecer, y cuando un bebé sale de la UCIN, es siempre una gran victoria.

En muchos casos, salir de la zona crítica significa dejar de tener un acceso central. El RN críticamente enfermo requiere el uso de uno o más catéteres centrales por el tipo de soluciones que precisa para mantener su estabilidad y por la necesidad imperiosa de no interrumpir las infusiones administradas.

En general, en cuidados intermedios o en neonatología, se suelen usar los catéteres cortos periféricos para poder administrar fármacos o soluciones. El concepto actual de gestión del capital venoso implica una administración adecuada de los recursos vasculares disponibles en los neonatos mediante un uso conservador y restrictivo de los accesos venosos, con el fin de preservar su integridad y disponibilidad futura.

La colocación de una vía venosa periférica consiste en la permeabilización de una vena periférica a través de una punción, por medio de un catéter biocompatible de corta longitud que permite acceder al torrente sanguíneo. Puede colocarse con fines diagnósticos, como en el caso de la radiología intervencionista o hemodinamia, o con fines terapéuticos, como en la administración de tratamientos.

El personal de enfermería desempeña un rol esencial en la inserción y manejo del catéter venoso periférico (CVP) en neonatos, una técnica que requiere alta precisión y destreza.

Selección de Dispositivos y Materiales

El Dispositivo de Acceso Venoso (DAV) periférico es el más conocido y utilizado en un hospital. Es realizado mediante catéteres venosos periféricos (CVP), insertados en venas de la mano, pie o cuero cabelludo.

• En neonatología, el catéter de 24G (amarillo) es probablemente el más utilizado.
• Los materiales más comunes son el poliuretano (PUR) de clase Ia, el teflón o Vialon.
• El poliuretano es conocido por su alta biocompatibilidad con la íntima venosa y excelente resistencia química, permitiendo un uso de hasta 4 semanas.

Al canalizar vasos de mayor calibre, los riesgos de flebitis y obstrucción disminuyen, ya que el catéter ocupa menos espacio en la vena y el flujo es mayor comparando con las venas del antebrazo. Al no ser un acceso central, no requiere posterior comprobación por placa, la irradiación siendo un problema mayor en los neonatos.

Preparación para la Punción Venosa Periférica

La inserción de un CVP requiere una técnica rigurosa y cuidados específicos para minimizar complicaciones y asegurar un funcionamiento adecuado del dispositivo.

Información y Consentimiento

Es fundamental informar al paciente o cuidador principal del procedimiento a realizar, recalcando su utilidad, usando un lenguaje comprensible y resolviendo dudas. Se solicitará su consentimiento de forma verbal, siempre que sea posible.

Posicionamiento y Preparación del Paciente

Se deberá sujetar adecuadamente al neonato, dejando libre la zona seleccionada para la punción. Es importante ayudar al enfermo a colocarse en posición idónea. También se recomienda retirar sortijas, relojes o pulseras, y asegurarse de que el pijama o camisón permitan una fácil manipulación una vez instaurada la perfusión.

Higiene y Asepsia

La higiene de manos es crucial: se debe realizar lavado de manos con jabón antiséptico y agua, o con solución hidroalcohólica, antes y después de la técnica.

La desinfección de la piel antes de insertar el catéter es vital para prevenir infecciones. Se puede utilizar clorhexidina alcohólica en spray (normalmente al 2%, dejando actuar 30 segundos). En el caso de utilizar tintura de yodo-povidona (generalmente al 10%, dejando actuar 3 minutos) o alcohol de 70º (generalmente alcohol etílico al 70%, dejando actuar 2 minutos), si la presentación no es en spray se hará una desinfección por la técnica de espiral inverso (de dentro hacia fuera). La zona de punción es la primera ruta de infección.

Analgesia y Selección del Sitio

Medidas de analgesia no farmacológica, como la administración de sacarosa al 24%, pueden ser útiles. Se recomienda aplicar el compresor un mínimo de 10 cm por encima de la zona de inserción en las extremidades. Si es necesario, se cortará el pelo en la zona de inserción del catéter.

Para la selección del sitio de punción:

• Comenzar siempre valorando las zonas más distales, preferentemente en extremidades superiores para reducir el riesgo de flebitis (venas epicraneales, del dorso de manos y pies o caras interna y externa de los tobillos).
• Se pinchan venas visibles (con torniquete) y distales en prioridad para evitar la punción de un trayecto venoso más proximal que se pueda necesitar posteriormente.
• No se descarta el acceso por venas del antebrazo si no hubiera otras posibilidades, siempre valorando el riesgo de flebitis (el catéter tiene que ocupar 1/3 de la luz de la vena).
• Seleccionar una vena con un calibre adecuado (grosor del catéter inferior al del vaso sanguíneo) y con un trayecto lo más recto posible facilita la inserción y reduce el riesgo de flebitis mecánica.
• Es fundamental evitar zonas de flexión, como la fosa antecubital, la muñeca o la mano, ya que se asocian significativamente con mayores tasas de complicaciones, incluyendo el fracaso del dispositivo, infiltración, oclusión y desprendimiento.

Técnicas de Inserción del Catéter Venoso Periférico

Técnica Estándar (Catéter sobre Aguja)

Una vez preparado el sitio y el material:

1. Coger el catéter de calibre adecuado con la mano dominante y fijar la piel de la zona a puncionar con la mano no dominante.
2. Insertar el catéter con el bisel hacia arriba con una mínima angulación (15-30º máximo), según la profundidad de la vena.
3. Una vez se observe reflujo de sangre por el conductor del catéter periférico, avanza el catéter al tiempo que se retira el fiador de forma progresiva.
4. Retirar el compresor, presionar encima del punto de punción para evitar sangrado y retirar el fiador.
5. Conectar el tapón con válvula de seguridad o el sistema de infusión.
6. Confirmar la correcta canalización aspirando con una jeringa vacía. En neonatos, la falta de reflujo no siempre indica mala colocación, por lo que se recomienda inyectar 1-2 ml de suero fisiológico para comprobar la permeabilidad.

Técnica de Seldinger Simplificada y Micropunción

En los últimos años, la aplicación de la micropunción se ha difundido y se ha demostrado más beneficiosa en la población neonatal. Con esta técnica que podríamos llamar Seldinger simplificada, no se hace dilatación ya que el orificio creado por la aguja es suficientemente ancho para que entre el catéter directamente, lo cual lo hace especialmente adecuado en neonatos.

El procedimiento implica:

• La aguja de punción sirve para localizar la vena, no para canalizarla. Cuando hay reflujo de sangre, inmediatamente se inmoviliza la aguja.
• Se inserta la guía a través de la aguja para canalizar la vena.
• Se suelen utilizar guías de nitinol, de pequeño calibre y con punta flexible, para que no se acoden. No se debe separar completamente la aguja, ya que podría causar daños en el catéter.

Esta técnica es especialmente útil si los vasos son de pequeño calibre, ya que puede ayudar a tener mayor éxito de canalización. Su combinación con la tecnología del ultrasonido permite una mayor tasa de éxito en la canalización y reducción de multipunciones innecesarias y consecuencias asociadas en los pacientes vulnerables.

Fijación y Mantenimiento del CVP

Fijación del Catéter

Es esencial una fijación adecuada del catéter para asegurar su permanencia y reducir riesgos de desplazamiento:

• Fijar el catéter colocando tiras adhesivas de aproximación (tiras quirúrgicas, sutura cutánea adhesiva, cinta adhesiva estéril, apósito de poliuretano modificado o dispositivos de fijación específicos), sin realizar ningún tipo de corbata alrededor de la cánula y dejando visible el punto de punción.
• Proteger la zona con un apósito transparente de poliuretano (primera opción) o apósito de tejido (sobre todo en los casos de humedad o alergia al poliuretano).
• Evitar el uso de tintura de benjuí y otros productos para aumentar la adherencia de las cintas adhesivas, especialmente en el recién nacido prematuro, ya que estos productos pueden crear una unión más estrecha entre la tela adhesiva y la epidermis que la unión entre la epidermis y la dermis subyacente.

Mantenimiento y Cuidados

El mantenimiento incluye la higiene de manos, técnicas asépticas y la sustitución del equipo de infusión antes de las 72 horas para prevenir complicaciones. Realizar el lavado de la vía con 10 ml de suero fisiológico si no se va a administrar medicación en ese momento.

El seguimiento del tipo y número de las complicaciones brinda información sobre la calidad del cuidado ofrecido.

Complicaciones y Recomendaciones

La inserción en zonas de flexión, como la fosa antecubital, la muñeca o la mano, se ha asociado significativamente con mayores tasas de complicaciones, incluyendo el fracaso del dispositivo, infiltración, oclusión y desprendimiento. Esto se debe principalmente al movimiento articular, que puede desestabilizar el apósito o el sistema de fijación, provocando desplazamientos del catéter en la vena.

No mantener el catéter por más de 72 horas, pues esto aumenta significativamente la incidencia de tromboflebitis y colonización bacteriana. Se recomienda reemplazar los CVP en recién nacidos solo cuando esté indicado clínicamente.

Es aconsejable limitar a dos o tres intentos de instalación por persona y cambiar de operador si no se logra la canalización. Finalmente, se debe instruir al paciente o a sus cuidadores sobre los movimientos y cuidados que puede realizar para no comprometer la viabilidad de la vena y el catéter, y registrar el procedimiento realizado.

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