El Puerperio: Cuidados Integrales y Complicaciones en Primíparas

El puerperio se define como el periodo de tiempo que transcurre desde el alumbramiento (expulsión de la placenta) hasta aproximadamente 6 semanas después del parto. Durante este lapso, el organismo femenino experimenta una serie de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, conocidas como involución puerperal, que buscan el regreso a la normalidad de todas las modificaciones gravídicas.

Aunque tradicionalmente se concibe como una etapa de felicidad plena, el puerperio puede ser exigente y vulnerable, requiriendo tiempo, apoyo y cuidados específicos. Es un periodo de profundos cambios físicos y psicológicos en la madre, así como ajustes en la estructura familiar y el rol social. Esta compleja adaptación subraya la importancia de que los cuidados proporcionados por los profesionales sanitarios se realicen desde un abordaje biopsicosocial y holístico, preferentemente coordinados por una matrona.

Clasificación y Duración del Puerperio

Clásicamente, este periodo se divide en tres etapas principales:

• Puerperio inmediato: Las primeras 24 horas después del parto.
• Puerperio precoz, mediato o clínico: Desde el 2º hasta el 7º-10º día (primera semana).
• Puerperio tardío: Hasta los 40-45 días después del parto, comúnmente conocido como "cuarentena".

Cada vez se tiene más en consideración lo que algunos especialistas han denominado puerperio alejado, que se extendería desde los 45 días hasta un límite impreciso. Algunos lo asocian con la primera menstruación tras el parto, mientras que otros hablan de un "puerperio psicológico" que, relacionado con cambios emocionales y cerebrales, podría durar entre uno y dos años. Este concepto, aunque abstracto y no universalmente admitido por su imprecisión, es una realidad para muchas mujeres.

Atención de Enfermería durante el Puerperio Hospitalario

La atención que el personal de Enfermería brinda a la madre durante el puerperio hospitalario se dirige tanto a la prestación de cuidados que faciliten la recuperación del proceso del parto, como a la identificación de signos que puedan alertar de complicaciones. Además, se fomenta el autocuidado y los cuidados del bebé, implicando a ambos progenitores, y se favorece la creación del vínculo entre la madre y el bebé.

La estancia hospitalaria debe tener la duración suficiente para permitir identificar posibles problemas y asegurar que la familia sea capaz de cuidar al niño en casa. Actualmente, es de 48 horas cuando el parto ha sido vaginal o de 72 horas cuando ha sido mediante cesárea, siempre que la evolución de la madre y el bebé esté dentro de la normalidad.

Puerperio Inmediato (Primeras 24 Horas)

Las primeras una o dos horas del puerperio inmediato transcurren en el despertar del servicio de paritorio. Durante este tiempo:

• La matrona vigilará la contracción uterina, valorará el sangrado vaginal y el periné, tomará constantes y constatará la movilidad y sensibilidad de miembros inferiores en caso de haber llevado anestesia epidural.
• Se fomentará el inicio precoz de la lactancia materna, que junto con la micción temprana y el masaje abdominal, favorecen la correcta contracción uterina.
• Se iniciará el contacto inmediato piel con piel del bebé con la madre, bajo supervisión, y se realizarán los cuidados pertinentes al recién nacido sin alterar el binomio madre-hijo, siempre que las circunstancias lo permitan.

A la llegada a la unidad de puerperio, se revisará la historia clínica, comprobando alergias, paridad, grupo sanguíneo, serologías, hemoglobina del tercer trimestre y temperatura intraparto, entre otros. Se realizará la acogida explicando el funcionamiento del servicio y se comprobará la correcta identificación de la madre y el bebé. La exploración física de la madre y el bebé se pospondrá un mínimo de dos horas de contacto piel con piel, sin interrumpir el amamantamiento, para respetar el establecimiento del vínculo madre-recién nacido.

Control de Constantes Vitales

Se recomienda monitorizar de manera frecuente la temperatura corporal de la madre, la presión arterial, el ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria.

• La bajada de tensión arterial y subida de frecuencia cardíaca pueden alertar de hemorragia.
• La disnea o el dolor pleurítico son síntomas de alerta de un embolismo pulmonar.
• Es frecuente un escalofrío fisiológico tras el alumbramiento, que cede espontáneamente. Un ligero aumento de la temperatura en las primeras horas se considera normal.
• Se considera fiebre en el posparto a la temperatura superior a los 38ºC, exceptuando las 24 primeras horas tras el parto. En caso de fiebre, se debe identificar el foco (infección urinaria, de herida quirúrgica, mastitis, endometritis, tromboflebitis pélvica séptica, reacción a fármaco o complicaciones anestésicas).
• Situaciones como anemia, mareo, astenia, cefalea o hipertensión arterial requieren controles más exhaustivos.

Valoración del Útero

Es crucial valorar la altura y el tono uterino. Tras el alumbramiento, el útero debe estar contraído y el fondo uterino alcanzar la altura del ombligo. Si este proceso involutivo no se produce en los tiempos establecidos, se sospechará de complicaciones como atonía uterina, retención de membranas o retención urinaria.

A partir del segundo día, el útero empieza a descender un través de dedo por día hasta hacerse intrapélvico en unos 15 días. Para favorecer la involución uterina, se recomienda el vaciado vesical periódico, la deambulación precoz y la lactancia materna. La succión del pezón por parte del bebé libera oxitocina, que contrae el útero; una vejiga llena de orina impide la involución uterina y aumenta el sangrado.

Valoración del Sangrado (Loquios)

Se debe valorar la pérdida hemática vigilando las características de los loquios: cantidad, color y olor. Los loquios son secreciones posparto compuestas por decidua necrótica, sangre, restos de tejido de granulación y exudado.

• La cantidad es menor a una regla, sin presencia de coágulos.
• Su aspecto es hemático (unos 3 días), luego rosado y finalmente blanquecino, disminuyendo progresivamente.
• La presencia de mal olor podría indicar infección.
• Suelen durar unos 30-40 días, aunque en mujeres con predisposición a la hemorragia suelen tener una duración mayor.

Tras el alumbramiento, es recomendable la perfusión de oxitocina para la prevención de la hemorragia, la cual puede suspenderse si no hay evidencia de hemorragia anormal o tendencia a la atonía pasadas 4-6 horas.

Valoración del Periné

Si el periné está edematizado, se aplicará hielo local. En caso de episiotomía o desgarro durante el parto, se revisará el proceso de cicatrización, valorando la aparición de dehiscencia de la sutura, edema, hematoma, dolor o signos de infección. Los desgarros o episiotomías suelen cicatrizar en una semana, y los puntos se reabsorben en unos diez días.

Se recomienda su higiene con agua y jabón de delante a atrás, secado a toquecitos y cambio frecuente de compresas para evitar la humedad en la zona.

Valoración y Manejo del Dolor

Se valorará la existencia, características e intensidad del dolor según la escala visual analógica (EVA), considerando normales los entuertos y las molestias propias de la cicatrización. Los entuertos son contracciones involuntarias del útero, a veces dolorosas (sobre todo en multíparas y al amamantar), necesarias para su involución.

Se procurará una analgesia adecuada:

• Para el dolor perineal agudo, se pueden ofrecer compresas frías y paracetamol como primera opción.
• Para el dolor derivado de la involución uterina, los AINE de acción corta (como ibuprofeno 600 mg) han mostrado mayor beneficio que el paracetamol o los opioides.

El dolor cede espontáneamente hacia el final de la primera semana tras el parto.

Alimentación

Tras un parto normal, se puede iniciar tolerancia oral libre a la llegada a planta, salvo indicación contraria. La madre debe seguir una dieta variada, equilibrada y rica en fibra. En caso de lactancia materna, es necesario un suplemento calórico de 500 Kcal diarias.

Control de la Micción

Tanto el parto como la analgesia epidural modifican el patrón de eliminación urinaria. Además, la sobrecarga hídrica adquirida en el embarazo debe eliminarse, siendo la vía urinaria la principal. Se insistirá en la toma de líquidos abundantes.

Se acompañará a la puérpera la primera vez que se levante al baño para prevenir caídas. Se vigilará que la primera micción sea en las 6-8 horas postparto. Si no se produce el vaciado espontáneo, se animará a la puérpera a realizar una micción, tomar un baño de agua caliente, usar analgesia oral o el poder de sugestión (hacer correr el agua). Si estas medidas fallan, se realizará un sondaje vesical para aliviar y evitar la retención urinaria.

Valoración del Estado Psicológico

Es fundamental una valoración completa del estado general de la puérpera, físico y psíquico, incluyendo los cambios anímicos para detectar precozmente estados depresivos. La "tristeza puerperal" o "maternity blues" es un fenómeno que afecta hasta un 80% de mujeres, caracterizado por tristeza, llanto, cansancio e insomnio, que suele ceder espontáneamente en 24 horas. Si los síntomas persisten en casa, se debe consultar con la matrona o médico de atención primaria.

Se debe promover el apoyo necesario para que la puérpera adquiera un sentimiento de confianza y competencia en la maternidad, fomentando el vínculo madre-hijo, la cohabitación, el contacto piel con piel y el colecho, e incentivando la implicación de la pareja en los cuidados del recién nacido.

Para disminuir la ansiedad, es importante explicar todos los procedimientos y posibles sensaciones. Hay que animar a la madre a manifestar sus percepciones, sentimientos y miedos, escuchándola con atención, ayudándola a clarificar conceptos equivocados y reforzando los comportamientos adecuados. Se promoverá la implicación familiar si procede.

Fomento de la Lactancia Materna

Se debe determinar el deseo y la motivación de la madre acerca de la lactancia, corrigiendo conceptos equivocados. Se promoverá la lactancia materna exclusiva como alimentación ideal del recién nacido desde el nacimiento.

• El contacto piel con piel favorece el instinto innato de amamantamiento del recién nacido, estimulando los reflejos que contribuyen a la búsqueda del pezón y al agarre espontáneo al pecho. Se recomienda realizarlo ininterrumpidamente al menos durante las dos horas posteriores al parto.
• Se facilitará a la madre y al niño intimidad y comodidad en los primeros intentos de dar pecho.
• Se debe instaurar la «pauta de alimentación a demanda», explicando a la madre que es el mejor método de estímulo y que el recién nacido se autorregulará en pocos días. No se debe limitar el tiempo de mamar.
• Se evaluará la toma usando la escala Latch, que valora el agarre al pecho, la deglución, el tipo de pezón, el estado de las mamas y la capacidad de la madre para colocar al bebé al pecho.
• Se enseñará la técnica correcta de interrupción de succión y se asegurará una correcta ingesta hídrica de la madre (alrededor de 3 litros al día).

Puerperio Precoz (24 Horas al 10º Día)

El puerperio precoz, mediato o clínico, abarca desde las 24 horas hasta el décimo día postparto, siendo el periodo involutivo más relevante. Durante esta etapa, la estancia hospitalaria puede prolongarse de 2 a 3 días, en función del tipo de parto y siempre que la evolución de la madre y el bebé sea normal. Una vez se produce el alta hospitalaria, la matrona del centro de atención primaria será quien se encargará de la continuidad de los cuidados.

En este periodo, se debe prestar atención a posibles complicaciones como:

• Infecciones (endometrio, herida quirúrgica, episiotomía, orina o mamas).
• Problemas circulatorios (varices, hemorroides).
• Dificultades relacionadas con la lactancia materna (dolor, grietas, inflamación y problemas de agarre del bebé).

Puerperio Tardío (11º al 42º Día)

La tercera fase, el puerperio tardío, está comprendida entre el 11.º y el 42.º día después del parto (6 semanas), aunque comúnmente se le conoce como cuarentena.

En este periodo:

• Los cambios físicos acontecidos durante el embarazo en la madre han desaparecido.
• La lactancia materna suele estar instaurada.
• Aparece la primera menstruación en madres que no amamantan.
• Es el momento ideal para tratar la anticoncepción.
• Se debe prestar especial atención al estado emocional de la mujer para detectar posibles alteraciones anímicas por falta de adaptación a la nueva situación.

Se recomienda realizar una primera visita a la semana del parto y luego la visita de la cuarentena (40 días) para seguimiento, resolución de dudas y acompañamiento del puerperio.

Cuidados del Recién Nacido durante el Puerperio Hospitalario

Durante el ingreso hospitalario del recién nacido, se pueden manifestar algunas enfermedades, se comprobará la adecuada instauración de la alimentación y del tránsito intestinal, y se realizarán los cuidados y recomendaciones necesarios para el recién nacido en su domicilio.

Una única exploración física en las primeras 24 horas de vida del bebé ha mostrado ser suficiente para la identificación de complicaciones y la correcta derivación a la atención especializada. El cribado puede ser realizado por una matrona entrenada o un pediatra con experiencia, sin diferencias significativas en la identificación de problemas.

Identificación del Recién Nacido

Se recomienda que se identifique correctamente al bebé desde el momento de la ligadura del cordón umbilical y evitar en lo posible la separación de la madre y su recién nacido. La identificación correcta garantiza la seguridad y facilita la coordinación de los cuidados. La huella o impresión plantar no es suficiente por la dificultad en obtenerla y la dificultad de identificar de manera continua a la pareja madre-bebé.

Cuidado del Cordón Umbilical

Dado que el cordón umbilical representa tras el parto una vía de colonización que puede derivar en una infección, es muy importante la sección con material estéril y la colocación de un sistema seguro de cierre.

Se recomienda la limpieza del cordón umbilical con agua y jabón, secado posterior y cobertura con gasas limpias que deben cambiarse frecuentemente, así como el cambio del pañal tras deposiciones o micciones del bebé, con la finalidad de mantener el cordón seco y limpio. Este cuidado se debe realizar hasta su caída, siguiendo las medidas de asepsia e higiene de lavado de manos.

Profilaxis y Vacunación

• Vitamina K: Se debe administrar vitamina K intramuscular de 1 mg después del nacimiento. Se debe informar a los progenitores de su administración.
• Conjuntivitis neonatal: Durante las dos primeras semanas de vida puede aparecer una conjuntivitis que se manifiesta entre los 2 y 5 días de vida y puede complicarse sin tratamiento. Si no se realizó cribado y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual durante el parto, se puede realizar profilaxis con soluciones antisépticas o antibióticas administradas tras el parto (nitrato de plata 1% o eritromicina 0,5%).
• Vacunación posparto: El puerperio hospitalario es el momento para inmunizar a las mujeres con aquellas vacunas que no se hayan podido administrar durante el embarazo. Se recomendará la administración de una dosis de vacuna triple vírica en el posparto inmediato si no se está inmunizada frente a la rubeola. Será necesario repetir la segunda dosis en 2-3 meses en el centro de atención primaria.

Complicaciones y Signos de Alarma

Es fundamental que la madre y su familia conozcan los signos de alarma para detectar posibles complicaciones de forma precoz. Las principales causas de mortalidad materna son la preeclampsia, la hemorragia postparto y el embolismo pulmonar. La retención de orina tras el parto es habitual y se produce cuando no se consigue una micción espontánea seis horas después del parto.

Debe prestarse especial atención a la aparición de fiebre o cualquier otro signo clínico que pueda indicar alguna complicación. En el puerperio clínico también es un momento idóneo para detectar distocias sociales y prevenir situaciones de violencia de género; en casos de riesgo o mutilación genital femenina, se contactará con trabajo social del hospital.

Importancia del Apoyo y el Vínculo

La atención durante el puerperio facilitará la participación activa e implicación de la pareja en la crianza y los cuidados de la madre. Asimismo, se debe fomentar la autoconfianza y el autocuidado de la mujer.

En esta revisión de la literatura se destaca la importancia de promover durante el puerperio hospitalario el apoyo necesario que asegure que se establece un sentimiento de confianza y competencia respecto a la maternidad y fomentar así el vínculo de la madre y el bebé.

Los modelos de cuidados liderados por matronas han mostrado un efecto similar al de otros modelos liderados por profesionales médicos, sin presentar complicaciones, y con algún resultado favorable, como estancias hospitalarias más cortas para los bebés y mayor satisfacción materna.

Consideraciones Adicionales

El estreñimiento es frecuente en el posparto. También es habitual experimentar la llamada tristeza posparto entre el día 3 y 10: llanto fácil, cansancio, irritabilidad o hipersensibilidad. Además, son comunes una disminución del deseo sexual, sequedad vaginal o molestias iniciales al reanudar las relaciones sexuales.

Es importante saber que durante este periodo solo se podrán utilizar compresas y en ningún caso colocar tampones ni copas menstruales ni tener relaciones sexuales con penetración hasta la completa recuperación.

La realización de jornadas multidisciplinares, como las de Obstetricia multiOSIs en el Hospital Universitario Cruces, promueve la mejora de la asistencia y la implantación homogénea y coordinada de protocolos, como el control del embarazo de bajo riesgo liderado por matronas.

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