Protocolo de Ingreso y Niveles Asistenciales en Neonatología

En el ámbito de la atención a los recién nacidos, la optimización de recursos y la garantía de una asistencia de calidad son fundamentales. Por ello, en 2004, el Comité de Estándares y la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) elaboraron un documento pionero sobre niveles asistenciales y recomendaciones mínimas para la atención neonatal. Este marco permitió definir el nivel de asistencia de cada centro en el país y establecer los requisitos técnico-sanitarios según dichos niveles.

La asistencia neonatal ha experimentado cambios significativos en los últimos años, lo que ha impulsado la necesidad de una revisión constante para tener en cuenta estas transformaciones y optimizar la localización de recursos. Las unidades que proporcionan atención a los recién nacidos deben estar organizadas dentro de un sistema de regionalización de los cuidados perinatales, un enfoque que ha demostrado una reducción importante de la mortalidad y morbilidad perinatal.

Regionalización de los Cuidados Perinatales

La planificación de la asistencia perinatal se adapta al modelo de organización sanitaria establecido en cada región o comunidad autónoma, considerando factores políticos, económicos, geográficos, legales, demográficos e incluso éticos. La red perinatal regional de unidades de cuidados neonatales y obstétricos se clasifica, según su capacidad asistencial, en tres niveles jerarquizados, integrados en la red hospitalaria general nacional:

• Nivel I: Localizado en hospitales comarcales con maternidad.
• Nivel II: Ubicado en hospitales generales o de área.
• Nivel III: Corresponde a hospitales de referencia.

Es crucial que todos los niveles asistenciales perinatales estén capacitados para identificar situaciones de riesgo y prestar la asistencia requerida para estabilizar al recién nacido, ya que un elevado número de pacientes que necesitan cuidados intensivos neonatales provienen de embarazos y partos sin factores de riesgo conocidos. Siempre que sea posible, se preferirá el transporte prenatal debido a la reducción de la morbimortalidad, especialmente en determinadas enfermedades graves neonatales.

En este organigrama asistencial, es fundamental asegurar la formación continuada de todos los profesionales sanitarios implicados, establecer una comunicación y coordinación constante entre los diferentes servicios, y disponer de un sistema común de control de calidad. Esto garantiza la óptima utilización de los recursos y la igualdad de prestaciones. Además, las unidades neonatales deben promover la lactancia materna y los cuidados centrados en el desarrollo.

Las instalaciones físicas de asistencia perinatal deben satisfacer las necesidades fisiológicas y psicosociales de los neonatos, padres y familias. Los padres o tutores deben tener acceso a sus recién nacidos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, independientemente del nivel de cuidados, y deben ser animados a participar activamente en los cuidados, facilitando el método piel con piel. Todos los centros con asistencia perinatal deben asegurar el cribado metabólico y auditivo, disponer de protocolos sobre técnicas y procedimientos, y mantener una historia clínica completa para cada recién nacido.

Niveles Asistenciales en Neonatología

Se define como unidad de Neonatología la unidad clínica pediátrica que garantiza la cobertura asistencial de los recién nacidos sanos y los pacientes neonatales, así como la asistencia al nacimiento y la reanimación en la sala de partos y quirófano. El período neonatal abarca hasta la semana 46 de edad posmenstrual. Las unidades neonatales se clasifican en niveles I, II y III, en función del número de partos, el área de referencia y las prestaciones que ofrecen.

Es importante destacar que un gran porcentaje de recién nacidos no requieren intervenciones significativas para adaptarse a la vida extrauterina. Sin embargo, las primeras 4-6 horas de vida son críticas debido a las grandes modificaciones fisiológicas que experimentan para adaptarse al nuevo medio. Existe otro porcentaje de recién nacidos que no superan este proceso vital correctamente y necesitan cuidados especializados por situaciones como la pérdida del bienestar fetal (sufrimiento durante el nacimiento por partos difíciles, aguas meconiales, vueltas de cordón umbilical, etc.), depresión por anestesia materna, cardiopatías y otras patologías congénitas diversas, o prematuridad.

Unidad de Nivel I

Definición y Funciones Generales

Las unidades de Nivel I se ubican en hospitales con maternidad, tradicionalmente en hospitales comarcales, aunque actualmente también existen en núcleos urbanos. Toda maternidad debe contar al menos con una unidad neonatal de estas características. Sus funciones generales incluyen:

• Asistencia a gestaciones de bajo riesgo, recién nacidos a término sanos y recién nacidos de 35-37 semanas de edad gestacional fisiológicamente estables.
• Reanimación en sala de partos y quirófanos.
• Existencia de un sistema de selección establecido para identificar pacientes que requieran traslado a un nivel asistencial superior.
• Estabilización de problemas neonatales no esperados, incluyendo la capacidad de estabilizar neonatos pequeños para la edad gestacional o prematuros gravemente enfermos, previo a su traslado.
• Asistencia, exploración e identificación de enfermedad neonatal en recién nacidos sanos.
• Sistema de seguimiento en Atención Primaria para los recién nacidos dados de alta.

Cuidados y Prestaciones

Las prestaciones de una unidad de Nivel I deben incluir:

• Apoyo a la lactancia materna.
• Control del medio ambiente térmico.
• Monitorización cardiorrespiratoria neonatal durante la estabilización u observación previa al transporte.
• Pulsioximetría neonatal.
• Dispositivos para la determinación de niveles de glucosa sanguínea.
• Alimentación por sonda gástrica.
• Dispositivos para la determinación de la presión sanguínea.
• Cánulas nasales.
• Inserción periférica por vía intravenosa para administración de fluidos, glucosa y antibióticos previa al transporte.
• Una unidad abierta a los padres las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Requisitos Técnico-Sanitarios

Requisitos en Recursos Humanos

• Todas las unidades deben tener un médico responsable de la unidad neonatal, especialista en Pediatría y sus áreas específicas.
• La unidad debe asegurar la asistencia durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por parte de médicos especialistas en obstetricia, pediatría y anestesia-reanimación.
• En cada parto, al menos una persona debe tener como única responsabilidad la atención y los cuidados del recién nacido, con experiencia en reanimación neonatal (se aconseja la realización de cursos de RCP de la SEN). Una segunda persona debe estar disponible para masaje cardiaco y administración de medicación si fuera necesario.
• La visita pediátrica se efectuará diariamente y se garantizará la asistencia urgente en caso necesario.
• La complejidad y la estructura de la unidad determinarán las necesidades de diplomados de enfermería, personal auxiliar de enfermería y administrativos. Para los cuidados básicos, se estima una relación enfermera/recién nacidos de 1:8-10.

Servicios Asistenciales de Apoyo

La unidad de Nivel I debe tener integrados los siguientes servicios:

• Servicio de Farmacia con farmacéutico disponible para consulta las 24 horas del día.
• Personal de apoyo para la promoción de la lactancia materna.
• Disponibilidad de radiología básica (equipo portátil de rayos X, ecografía) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Laboratorio que realice hematología, bioquímica y otras técnicas urgentes las 24 horas del día, los 7 días de la semana, con capacidad de comunicar resultados de forma inmediata.
• Personal con capacidad para realizar grupo sanguíneo, cruzar sangre y disponibilidad de productos sanguíneos. Es necesaria la existencia de un banco de sangre al menos para conservación o coordinación con uno próximo.
• Detección de recién nacidos de alto riesgo social y provisión de servicios sociales.

Requisitos en Infraestructura, Recursos Materiales y Técnicos

La dotación en número de puestos en una unidad de Nivel I será de 4-5 puestos de cuidados básicos por cada 1.000 nacimientos en el área de influencia. De estos, el 70% serán cunas y el 30%, incubadoras.

Las unidades de Nivel I deben disponer de las siguientes áreas:

• Área de Reanimación y Estabilización:
• Debe estar ubicada en la misma sala de parto/quirófano y al alcance visual de los padres, en línea con la recomendación de no separación de la madre de su hijo.
• La sala debe ser lo suficientemente grande (superficie mínima de 3-4 m²) para permitir una reanimación adecuada sin interferir con los cuidados de la madre.
• La temperatura ambiental debe optimizarse mediante calor radiante o aumento de la temperatura de la sala, especialmente si se prevé un parto pretérmino.
• Deben existir dos puestos de reanimación para garantizar la asistencia adecuada en caso de partos múltiples.
• La unidad debe disponer de un sistema de tratamiento de aire para ventilación y climatización, logrando 10-12 renovaciones por hora, con un nivel de ruido no superior a 40dB.
• Se requieren equipos de ventilación que permitan administrar oxígeno en todo el rango de FiO2.
• Unidad de Cuidados Básicos Neonatales:
• Toda maternidad debe contar al menos con una unidad neonatal de estas características, ya que la unidad de obstetricia presta atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y al recién nacido.
• La unidad de hospitalización obstétrica debe permitir en todo momento la hospitalización conjunta de madre e hijo.
• Las habitaciones tendrán un máximo de dos camas, dotadas de aseo con ducha y espacio suficiente para que la cuna del recién nacido sea accesible desde la cama.
• Los cuidados rutinarios de neonatos aparentemente normales y algunos pretérmino tardíos que hayan demostrado una adaptación adecuada pueden realizarse en una sala de cuidados básicos o en el área posparto. Esta sala debe situarse próxima al área posparto.
• La unidad debe tener una incubadora portátil para emergencias.
• El número de cunas debe exceder el número de camas obstétricas para acomodar partos múltiples, hospitalizaciones prolongadas, enfermedad materna, partos por cesárea y fluctuaciones en la demanda.

En todo parto, debe haber un pediatra localizable de forma inmediata si fuera necesario. Todo recién nacido debe ser revisado por un pediatra en un tiempo máximo de 24 horas desde el nacimiento y antes del alta, según la estancia hospitalaria, y este informe debe quedar reflejado en la historia clínica. El centro debe disponer de un sistema de identificación inmediata tras el nacimiento para garantizar la identidad del recién nacido y su relación con la madre.

Otros aspectos a considerar incluyen:

• El centro debe asegurar el cribado auditivo según las recomendaciones de la comisión para la detección precoz de la hipoacusia.
• Se realizarán controles microbiológicos debidamente protocolizados.
• Se debe asegurar un adecuado control y mantenimiento de todo el equipamiento sanitario por el personal de la unidad.
• Documentación básica: Existirán protocolos sobre la realización de técnicas y procedimientos, en formato escrito o electrónico. Es recomendable que todo recién nacido sano disponga de una historia clínica propia, aunque no esté ingresado por enfermedad específica. En caso de recién nacidos con situaciones de riesgo o afección leve (ingresos neonatales en la unidad de obstetricia junto con la madre), se dispondrá de documentación clínica específica. Si no existe una historia clínica propia, la de la madre debe incluir los datos identificativos del recién nacido, datos antropométricos, test de Apgar, necesidad de reanimación y toda la documentación clínica del recién nacido. Se emitirá un informe de alta del recién nacido, con una copia archivada en la historia clínica.

Unidad de Nivel II

Definición y Funciones Generales

Las unidades de Nivel II se ubican en un hospital general o de área. Todo hospital con al menos 1.000 partos al año en su área de referencia debe disponer de una unidad de estas características. Se distinguen dos subniveles:

• Nivel IIA: Además de las funciones del Nivel I, incluye:
• Asistencia a gestaciones complicadas seleccionadas y recién nacidos con más de 32 semanas de gestación y más de 1.500 g.
• Cuidados de neonatos con enfermedad leve y problemas que puedan resolverse de forma rápida sin necesidad de ventilación asistida o canalización arterial (se valora la disponibilidad de CPAP nasal para procesos de breve duración).
• Asistencia a neonatos procedentes del centro de referencia que hayan superado la gravedad (transporte de retorno).
• Programas de seguimiento del desarrollo de neonatos de alto riesgo.
• Nivel IIB o Área de Cuidados con Alta Dependencia: El número de partos debe ser al menos de 1.500 al año en su área de referencia. Además de las funciones del Nivel IIA, incluye:
• Cuidados de neonatos con enfermedad moderada, incluyendo aquellos que pudieran requerir ventilación mecánica convencional de breve duración (menos de 24 horas) o asistencia respiratoria no invasiva.

Cuidados y Prestaciones

• Nivel IIA: Además de los cuidados y prestaciones del Nivel I, incluye:
• Espacio designado para el cuidado de los neonatos enfermos o convalecientes.
• Monitorización cardiorrespiratoria avanzada.

Hospitalización de Neonatos

El Bebé Prematuro

Los bebés prematuros nacen antes de las 37 semanas de embarazo. Dependiendo de su estado de salud y el grado de prematuridad, pueden necesitar atención médica especializada en una unidad neonatal. Esta atención es crucial para su desarrollo y adaptación a la vida extrauterina.

El Bebé Nacido a Término

Un bebé nacido a término es aquel que nace a las 37 semanas o más de gestación. Las unidades neonatales también tratan las enfermedades de los bebés nacidos a término, incluidos los problemas detectados antes o en el momento del nacimiento. Algunos ejemplos de condiciones que requieren atención en estas unidades son:

• Enfermedades genéticas o hereditarias que pueden afectar al bienestar del bebé tras el parto.
• Enfermedades congénitas, donde el desarrollo del bebé en el útero no se produce de forma normal (malformaciones).
• Otros problemas de salud como trastornos de alimentación, azúcar bajo en sangre (hipoglucemia), hipotermia, ictericia, asfixia y sepsis.

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