El cordón umbilical desempeña una función vital durante la gestación. Sin embargo, al momento del parto y nacimiento del bebé, surge la interrogante sobre cuándo y cómo debe manejarse. En los últimos tiempos, ha surgido un debate sobre el momento ideal para pinzar y cortar el cordón umbilical y la conveniencia de recoger la sangre del cordón umbilical tras el nacimiento.
El Pinzamiento Tardío del Cordón Umbilical
La práctica de pinzar el cordón umbilical de forma tardía ha demostrado numerosas ventajas para el bebé. El pinzamiento del cordón umbilical se recomienda que se efectúe una vez que este se ha colapsado. Aunque el cordón umbilical debe colapsarse por sí solo a los tres minutos del nacimiento, algunas veces puede tardar hasta 15 minutos.
Desde el punto de vista fisiológico, el momento óptimo para realizar el pinzado de cordón umbilical se define cuando la circulación del cordón umbilical ha cesado, generalmente después de tres minutos del nacimiento. Hay que considerar además, que si el recién nacido (RN) está pálido o no respira, es mejor mantenerlo al nivel del perineo y permitir el flujo de sangre oxigenada, incluso realizar mientras tanto maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).
El flujo de sangre de la arteria umbilical que va del RN a la placenta ocurre durante los primeros 20 a 30 segundos después de nacer, pero posterior a 40 segundos, este flujo es prácticamente insignificante. En el caso de la vena umbilical, el flujo de placenta al RN se mantiene por más tiempo; después de tres minutos el flujo se hace casi insignificante. Se calcula que se efectúa una transfusión de 40 mL/kg de sangre placentaria después de tres minutos, logrando con ello aumentar el volumen de sangre en el RN hasta un 50%.
Beneficios Fisiológicos del Pinzamiento Tardío
- Cuando el cordón umbilical no es pinzado de manera temprana, funciona como un volumen de reserva que permite mantener un volumen de O2 de reserva para cuando lo necesita el bebé.
- El volumen de hematocrito contenido en el cordón umbilical es necesario para evitar que el paciente curse con anemia en los primeros días. Puede ser muy importante, dependiendo del volumen que se retenga en el cordón y placenta, pudiendo variar entre 70 a 140 mL.
- Anteriormente se pensaba que la transfusión placenta-fetal era responsable de un síndrome ictérico, pero ahora sabemos que esto no es del todo cierto. Incluso, el volumen placentario desechado de la sangre placentaria llega a ser fundamental para evitar que el RN curse con patologías típicas de este periodo, como el síndrome de dificultad respiratoria.
- Cuando los eritrocitos oxigenados en placenta permiten la adaptación del neonato, su periodo de transición en el medio ambiente será menos cruento.
- Muchas de las patologías con las que cursan los bebés en nuestro medio pueden ser debidas a la pérdida del volumen circulante contenido en placenta y cordón umbilical, entre ellas se pueden mencionar: hipotonía, hipoxia, anemia, hipotermia, hipotensión y síndrome de dificultad respiratoria.
- De manera fisiológica, la sangre del cordón umbilical circula por la gravedad y por la presión ejercida por la contracción del útero; el paso de sangre se da después del cierre de las arterias, pero también la transfusión está controlada por las pulsaciones del bebé. Para que el bebé efectúe un cambio de oxigenación de forma correcta, tiene que instalar la circulación de adulto eliminando la fetal por diferentes mecanismos. En este proceso de canje, es necesario que cuente con la transfusión placentaria para ser contado como un mecanismo adaptativo.
Ventajas del Pinzamiento Tardío Confirmadas en Estudios
Los beneficios del pinzamiento tardío incluyen:
- Aumento de flujo sanguíneo cerebral.
- Aumento de flujo al corazón.
- Mejora precarga y postcarga.
- Aumento del flujo al ventrículo derecho.
- Aumento de volumen circulante y la fracción de eyección se mantiene constante y regula el flujo sanguíneo cerebral, con ello se disminuye la hipoxia, mejor oxigenación, disminuye la presencia de SIRI y disminuye la necesidad de transfusión.
- En los RN a término se han descrito niveles de hematocrito más altos a los dos y tres meses de edad y una tendencia a niveles mayores de ferritina sérica en el grupo de pacientes con pinzamiento tardío del cordón umbilical.
- Un aumento de las reservas de hierro al nacer y menos anemia en los lactantes.
- Disminución de la hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante en los lactantes prematuros.
- Disminución de sepsis en el lactante.
Recomendaciones de Organizaciones de Salud
Numerosas sociedades científicas y la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomiendan retrasar el corte del cordón umbilical siempre que no haya contraindicación para ello (fundamentalmente patologías maternas o fetales que requieran una atención inmediata tras el nacimiento). Esta práctica consiste en esperar entre uno y tres minutos para llevar a cabo el pinzamiento del cordón umbilical después del nacimiento, lo que permite que el volumen sanguíneo placentario retorne al recién nacido de una forma fisiológica.
Según la OMS, el pinzamiento tardío o el no pinzamiento es la forma fisiológica de tratar al cordón umbilical; por otra parte, el pinzamiento temprano necesita una buena justificación. Para reducir el riesgo de hemorragia posparto en la madre, la OMS recomienda pinzar el cordón tras observarse la contracción uterina unos tres minutos después del parto. Hay cada vez más pruebas de que el pinzamiento tardío del cordón es beneficioso para el recién nacido y puede mejorar su nivel de hierro incluso hasta los seis meses de vida.
En partos de recién nacidos a término sin factores de riesgo, lo más habitual es esperar 60 segundos para pinzar el cordón, ya que esta práctica no interfiere con la recogida de sangre de cordón para su conservación posterior ni para la determinación del pH.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomendó en 2017 demorar de 30 a 60 segundos el pinzamiento del cordón umbilical en todos los partos prematuros. Se piensa que demorar el pinzamiento del cordón umbilical de 30 a 60 segundos da tiempo suficiente para que la sangre del cordón umbilical llene los vasos sanguíneos de los pulmones del bebé.
Mitos y Preocupaciones sobre el Pinzamiento Tardío
Ictericia y Policitemia
Anteriormente existían temores sobre el pinzamiento tardío del cordón umbilical, que incluía la presencia de un síndrome ictérico. Sin embargo, los últimos metaanálisis demuestran que el retraso en el pinzamiento del cordón no aumenta los niveles de bilirrubinas ni se ha observado un incremento en el número de RN con necesidad de fototerapia.
La policitemia es un trastorno en el cual hay demasiados glóbulos rojos en la circulación sanguínea, el opuesto de la anemia. Se define como un hematocrito venoso mayor de 65% a 70% y se ha relacionado con secuelas neurológicas. La policitemia leve puede no causar problemas, sin embargo, demasiados glóbulos rojos pueden aumentar el volumen o espesar la sangre, dificultando su circulación por el sistema sanguíneo y los órganos. A medida que las grandes cantidades de glóbulos comienzan a destruirse, se produce una sustancia llamada bilirrubina.
La asociación entre pinzamiento tardío del cordón y la policitemia se originó en un estudio descriptivo realizado en 1977. No obstante, un estudio clínico aleatorizado en 1992 no encontró diferencias en los resultados neurológicos a los 30 meses de seguimiento entre niños con antecedente de policitemia neonatal y aquellos sin policitemia. Solo un estudio, con recién nacidos mantenidos a 30 cm por debajo del introito vaginal y pinzamiento retardado durante cinco minutos, sugirió una asociación entre el pinzamiento tardío y la policitemia, pero sus resultados no han sido replicados. Se ha descrito un único caso teórico de riesgo en partos en el agua, si el agua está a más de 37.5 grados y el trinomio placenta-cordón-bebé están bajo el agua, lo que podría generar vasodilatación. En este caso, se recomienda pinzar a los 5 minutos o vaciar la piscina por precaución.
Pinzamiento en Situaciones Especiales
Prematuros y Recién Nacidos de Bajo Peso
En los prematuros, el volumen circulante puede disminuir por el pinzamiento temprano y es causa de un descenso del volumen sanguíneo, más evidente en los RN de peso bajo debido a que disminuye el volumen circulante inicial que genera una adaptación cardiorrespiratoria más lenta.
En el caso de los bebés prematuros, la demora en el pinzamiento se piensa que los protege de una hemorragia intraventricular o hemorragia en los ventrículos, las cavidades dentro del cerebro del bebé. Se piensa que la hemorragia es el resultado de la baja presión arterial provocada por la escasez de sangre en el sistema circulatorio.
Cesáreas
Cuando el nacimiento es por vía vaginal, el volumen de sangre transferido al RN por vía del cordón umbilical es de 8 a 24 mL/kg, y cuando el nacimiento es por cesárea, se transfieren de 2 a 16 mL/kg. Esto contribuye a la transferencia de aproximadamente 25% de sangre en los primeros 15 a 30 segundos después de la contracción uterina, 50 a 80% dentro del primer minuto. Con base en estos datos, se considera que el momento más adecuado para el pinzamiento del cordón umbilical debe ser después de los tres minutos de nacimiento.
En los bebés prematuros nacidos por cesárea, algunos estudios no encontraron una disminución de la hemorragia intraventricular por retrasar el pinzamiento del cordón. Los científicos tienen la teoría de que el uso de un anestésico en el parto por cesárea reduce las contracciones uterinas y esto dificulta la salida de sangre del cordón umbilical.
Madres Rh Negativo y Circular de Cordón
En los hijos de madres Rh (-), el pinzamiento precoz del cordón umbilical está recomendado. Sin embargo, en caso de que haya presencia de una circular de cordón en el cuello del producto, el pinzar precozmente será igual a hipovolemia y anemia del recién nacido.
Prácticas Actuales y Necesidad de Estandarización
Un estudio de monitoreo sobre el tiempo de pinzado y corte de cordón umbilical reveló una gran variación en la altura del recién nacido a la cual se efectuó el pinzamiento, así como en el tiempo de pinzado, que varió desde 5 hasta 35 segundos. Se pudo determinar que el tiempo de pinzamiento del cordón, así como la altura del bebé al momento de pinzamiento y corte, no es vigilado por el personal que atiende el parto, y que además no se cuenta con un procedimiento que estandarice estos procedimientos.
Esta situación sugiere que urge estandarizar el procedimiento para que sea una conducta unificada basada en las recomendaciones de los organismos internacionales, así como de expertos en el ramo, para lo cual se deberá diseñar una política de apoyo a este tipo de acciones que aseguren el manejo adecuado de maniobras de reanimación y atención del parto.
El contar con el control de los procedimientos de atención al RN debe redundar en mejorar el pronóstico de los niños, con una disminución en la morbilidad neonatal, que incluye disminuir la incidencia de encefalopatía hipóxica, síndrome de dificultad respiratoria y enterocolitis necrotizante, entre otras complicaciones derivadas de la falla en el pinzado.
Cuando CORTAR el CORDÓN UMBILICAL - Beneficios del PINZAMIENTO TARDÍO
La Controversia de la Recogida de Sangre de Cordón Umbilical
Tras el descubrimiento de que la sangre del cordón umbilical es una fuente de células madre hematopoyéticas que se pueden utilizar para tratar diversas enfermedades, la investigación en este campo ha avanzado bastante durante los últimos años. En la actualidad, estas células madre se utilizan fundamentalmente para el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas, como ciertos tipos de leucemia, representando una alternativa más eficaz al tradicional trasplante de médula ósea ya que disminuye la probabilidad de rechazo, y los resultados terapéuticos son muy prometedores.
Se trata de un procedimiento muy sencillo y rápido. Una vez que se pinza el cordón umbilical, se inserta una aguja en la vena umbilical y se recoge la sangre de su interior. De la parte del cordón que se queda con la placenta se obtiene un poco de sangre que se envía para determinar el pH de la vena y la arteria umbilicales, una medida que nos ayuda a confirmar el bienestar del bebé en el momento de nacer. Con la sangre extraída del cordón también se determina el grupo sanguíneo del bebé.
Bancos Públicos vs. Privados
- Recogida para banco público: La sangre se recoge, procesa y conserva en el banco público, y si alguien la precisa, será utilizada. Su conservación requiere un volumen mínimo. Únicamente se deben cumplir los criterios de inclusión y firmar un consentimiento informado.
- Recogida para uso privado: La sangre se procesa y conserva en un laboratorio y banco privados. Se realiza un contrato con dicha empresa privada para que la conserve por un número determinado de años, y únicamente los padres tendrán la potestad sobre su uso. La ley española contempla la posibilidad de que una empresa privada almacene la sangre procesada en España, pero obliga a esta empresa a poner esas células a disposición de cualquier paciente que lo necesite. Por eso, la práctica totalidad de estas empresas privadas almacenan la sangre en bancos extranjeros.
Consideraciones Éticas y Desinformación
Cuando se ofrece a los padres la recogida de "sangre de cordón", a veces se les dice que esa sangre se va a ir a la basura, y eso no es verdad. Esa sangre es del bebé y la opción fisiológica es que le vuelva íntegramente. Se le priva al bebé de una sangre suya, que de estar en su cuerpo no donaría nadie: la extracción de 100-140 ml de sangre de su cuerpo, aproximadamente 1/3 del total de su sangre. El cordón umbilical no debería ser pinzado antes de que deje de latir porque mientras el cordón late, la placenta seguirá insuflando sangre en el cuerpo del bebé. Esta sangre es rica en nutrientes y proporciona una reserva de hierro al niño. Si no la recibiese el niño tendrá un déficit de reservas de hierro y puede padecer anemia, motivo por el cual se insta a las madres a comenzar con la alimentación complementaria muy pronto.
Además, retrasando el corte, la placenta sigue con su función oxigenadora del cuerpo del bebé mientras continúe transmitiendo sangre. Y esto, en el momento inmediatamente posterior al nacimiento, es un seguro de vida contra la anoxia (falta de oxígeno) postnatal. Sus pulmones pueden tomarse su tiempo para comenzar a funcionar perfectamente. No será necesario forzarlos, ni hacer llorar al bebé, ni darle un golpe en la espalda para que respire. Lo hará poco a poco, estando durante esos minutos protegido por el oxígeno que le sigue llegando.
Los profesionales de salud que ofrecen la donación de sangre del bebé tienen la obligación de dar información completa, no sesgada. La guía ONT 2020-2025 (Organización Nacional de Trasplantes) se ve obligada a incluir un apartado que antes no tenía en cuenta: "Debe cumplirse con las recomendaciones y criterios definidos por la OMS, es decir, se deben respetar las condiciones de pinzamiento tardío. Siempre que la madre ha expresado la intención de donar o conservar la SCU (donar, banco público y conservar banco privado), el tiempo de pinzamiento de cordón no debe ser en general inferior a los 60 segundos tras el nacimiento." Desafortunadamente, la guía confunde también hablando de sangre "extra" que recibe el bebé y para referirse a los beneficios les pone la etiqueta "supuestos" beneficios, a pesar de que los beneficios no son supuestos, sino ampliamente demostrados.
La probabilidad de que una unidad de sangre de cordón sea utilizada para trasplante autólogo es muy baja y su utilización se ha limitado a patologías en pediatría. Múltiples Sociedades Científicas y el Consejo de Europa desaconsejan el almacenamiento de SCU para uso propio eventual, argumentando que no es ningún "seguro de salud" para el niño o la familia, ni garantiza una terapia efectiva ante determinadas enfermedades. En la propia placenta, hay mayor cantidad de células madre que en la sangre que se quita a los bebés, por lo que para ayudar a los demás sin perjudicar al recién nacido, se debe proteger el pinzamiento fisiológico y procesar las placentas que la mayoría de veces, sí van a la basura.
Ordeño del Cordón Umbilical ("Cord Milking")
La técnica de ordeño del cordón, o "milking", consiste en agarrar el cordón entre el pulgar y el dedo índice, apretando suavemente y empujando la sangre lentamente a través del cordón hacia el abdomen del bebé. Los beneficios de estas maniobras son: estabilizar la presión arterial y aumentar el volumen urinario del recién nacido prematuro. El problema es que con esta maniobra se transfiere una cantidad no cuantificable de sangre al bebé, y esto quizás no sea siempre bueno.
Un meta-análisis que analizó resultados de más de 500 casos mostró que la expresión del cordón mejoraba los niveles neonatales de hemoglobina y reducía las necesidades de fototerapia por hiperbilirrubinemia. Todos estos datos no ofrecen argumentos claros a favor o en contra de la expresión de cordón. Se considera que el parto no debe retrasarse innecesariamente para realizar esta maniobra, especialmente en casos en los que el neonato requiere de asistencia pediátrica inmediata por meconio espeso o depresión neonatal.
Para los bebés nacidos por cesárea, el ordeño del cordón umbilical parece ofrecer ventajas sobre la práctica habitual de esperar entre 45 y 60 segundos antes de pinzar y luego cortar el cordón umbilical. Estos beneficios, que incluyen un mayor flujo de sangre hacia y desde el corazón, mayor concentración de glóbulos rojos y una presión arterial más alta, se observaron solamente en los bebés nacidos por cesárea. Se observó en bebés nacidos por cesárea que el grupo de ordeño del cordón tuvo un mayor flujo de sangre en la vena cava superior, la vena grande que trasporta la sangre del cerebro al corazón, y una mayor producción de sangre del ventrículo derecho. Las dos medidas, en conjunto, son una indicación de la circulación sanguínea en el cerebro y el organismo.
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