Un aborto diferido, también denominado aborto retenido o aborto fallido, es la detención del embarazo en la que el embrión o el feto ha muerto, pero no ha sido expulsado del útero de manera espontánea. De ahí el nombre de este tipo de aborto espontáneo, ya que la expulsión del embrión o del feto tiene lugar días o semanas después de que ocurra.
Este tipo de aborto puede pasar desapercibido durante un período de tiempo porque la mujer puede no experimentar los síntomas típicos de un aborto espontáneo, como sangrado o dolor abdominal intenso. Los abortos espontáneos no detectados son un tipo de pérdida del embarazo sin el sangrado y los calambres esperados. En cierto sentido, el cuerpo actúa como si el embarazo todavía estuviera en curso.
Se estima que se producen entre 15 y 20 pérdidas por cada 100 embarazos, sin considerar las pérdidas de óvulos fecundados antes de su implantación o en la semana siguiente a esta. Aproximadamente, el 50% de los abortos que se detectan son retenidos y pueden requerir intervención médica. La mayoría de los abortos espontáneos retenidos ocurren en las primeras 12 semanas de embarazo, aunque generalmente esto sucede en las primeras ocho semanas.
Aproximadamente uno de cada seis embarazos se interrumpe entre la concepción y los primeros tres meses. Se trata de los conocidos como abortos de primer trimestre, que son muy frecuentes. Dentro de los abortos de primer trimestre encontramos los que se manifiestan en forma de sangrado y dolor, con la expulsión espontánea del saco gestacional, y los que son totalmente silentes o tan solo provocan pequeñas pérdidas de sangre, siendo estos últimos los abortos retenidos.
Diagnóstico del Aborto Retenido
A diferencia de otros tipos de aborto espontáneo, el aborto retenido no suele causar sangrado intenso ni dolor severo, a veces solo se presentan síntomas muy leves o, directamente, ninguno. Generalmente, el aborto retenido no provoca síntomas evidentes, siendo detectado la mayoría de las veces durante los exámenes prenatales de rutina.
Otros síntomas del embarazo, como el cansancio o el aumento de la frecuencia urinaria, pueden estar disminuidos o ausentes. Este tipo de aborto espontáneo solo puede confirmarse completamente mediante una ecografía o análisis de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG).
El diagnóstico de un aborto retenido generalmente se realiza durante una evaluación prenatal de rutina. En estos casos, una ecografía es la herramienta principal utilizada para confirmar el diagnóstico. La ecografía puede mostrar un saco gestacional vacío, un embrión sin latido cardíaco o un feto sin crecimiento adecuado para la edad gestacional. El diagnóstico de aborto retenido es realizado por el obstetra a través de un ultrasonido pélvico o transvaginal, normalmente antes de las 20 semanas de gestación, en el que se detecta la ausencia de latidos cardíacos fetales.
Además de la ecografía, se pueden realizar pruebas de sangre para medir los niveles de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG). En un embarazo viable, los niveles de hCG generalmente se duplican cada 48-72 horas durante las primeras semanas de gestación; en un aborto retenido, estos niveles no aumentan como se esperaría.
La noticia de un aborto diferido no es agradable y, a menudo, no es esperada. Bajo el estado de shock inicial, la información recibida por los profesionales puede no ser gestionada adecuadamente y es posible que no se sepa qué preguntar. Cuando se recibe la noticia, si no se esperaba, no siempre es el mejor momento para tomar decisiones. Es posible ir a casa, asumir la noticia y regresar más tarde a la consulta para decidir la conducta a seguir.
A las mujeres les preocupa el diagnóstico, porque la palabra "retener" la asocian a algo malo, a que su cuerpo está fallando, a que debería estar expulsando y no lo está haciendo, a que algo va mal en ellas y en el proceso. Sin embargo, no siempre se explica que el cuerpo se toma entre dos y seis semanas para reaccionar, 40 días, y que es normal esperar a que suceda. Tampoco se explica qué puede esperarse de este proceso natural ni se ofrece un acompañamiento profesional adecuado cuando se elige este camino.
Causas del Aborto Retenido
Las causas de un aborto retenido son variadas y a menudo multifactoriales. El Dr. Gustavo Daniel Carti, ginecólogo en Juaneda Fertility Center, menciona que las principales causas del aborto diferido son el perfil genético, la anatomía uterina, infecciones o enfermedades de otro tipo como inmunológicas, endocrinológicas o sanguíneas. El doctor Juan Víctor Valdivia, ginecólogo de Clínica Alemana, afirma que las causas pueden ser múltiples.
Anomalías Cromosómicas y Genéticas
Las anomalías cromosómicas en el embrión son una de las causas más comunes de aborto retenido, representando hasta el 50% de los abortos espontáneos en el primer trimestre. La gran mayoría de abortos diferidos se deben a anomalías cromosómicas (genéticas) del embrión, que hacen que el embarazo no se pueda desarrollar con normalidad. Este tipo de pérdida del embarazo suele ocurrir como resultado de anomalías cromosómicas en el embrión, por ejemplo, si el embrión tiene demasiados o muy pocos cromosomas. En general, se debe a problemas genéticos, denominados aneuploidías, es decir, alteración en el número normal de cromosomas.
Al juntarse un óvulo y un espermatozoide para formar un embrión, es posible que se dé alguna malformación a nivel de los cromosomas, lo que puede afectar a alguno de ellos o incluso al número total. Si bien en algunos casos estos embarazos pueden llegar a término, lo más normal es que el cuerpo los rechace, generando un aborto espontáneo para frenarlo. Cuando hablamos de causas genéticas, lo más probable es que sea algo totalmente aleatorio, y no tiene por qué implicar que los padres tengan alguna patología genética o que sus óvulos o espermatozoides no sean de calidad. Por tanto, no tiene por qué volver a pasar, y a priori no es necesario llevar a cabo ningún estudio de la pareja si se trata de un primer aborto.
Explicación de las Causas Genéticas por el Dr. Bernat Serra
Las causas genéticas son las más frecuentes en los abortos de repetición. Son defectos genéticos presentes inicialmente en los progenitores o que aparecen durante la formación del embrión, según el Doctor Bernat Serra, Ginecólogo y jefe del servicio de Obstetricia del Hospital Universitari Dexeus de Barcelona.
- Organización del ADN: El ADN o material cromosómico está organizado en estructuras llamadas cromosomas, que se encuentran en el interior del núcleo de las células. En la especie humana, el número de cromosomas es de 46, de los cuales 23 provienen de la madre y 23 del padre. Estos cromosomas pueden estudiarse mediante una "foto" cuando la célula se divide (cariotipo) o aplicando técnicas de genética molecular (cariotipo molecular).
- Transmisión y Anomalías: La transmisión se produce a través de los gametos (espermatozoides y óvulos). Los embriones se forman por la unión de un óvulo y un espermatozoide. Estas células (gametos) tienen la mitad de cromosomas que el embrión resultante. Si alguno de los dos gametos aporta un exceso o un defecto de material cromosómico, se producen problemas. Debido a estas causas genéticas, el embrión no tiene la información para desarrollarse correctamente y se produce un aborto. Las anomalías cromosómicas suelen producir alteraciones en fases muy precoces del embarazo, dando lugar a abortos precoces. Raramente, la pérdida de un feto más allá de las 10-11 semanas se relaciona con anomalías cromosómicas; en esos casos, suelen existir otras causas. Las anomalías generalmente son un exceso de cromosomas.
- Falta de Cromosomas y Trisomías: Si el embrión tiene menos de 46 cromosomas, generalmente no tiene capacidad para desarrollarse y el embarazo no progresa, incluso antes de que la mujer perciba el embarazo. La única excepción es la falta de un cromosoma X, conocida como Síndrome de Turner, que puede ser evolutivo pero también puede producir abortos. Las Trisomías (un cromosoma extra) pueden afectar cualquier otro cromosoma y, cuando están presentes, impiden que el embrión tenga la información suficiente para desarrollarse correctamente al principio del embarazo.
- Anomalías en Padres Portadores: Aproximadamente en un 3% o 5% de las parejas con abortos de repetición, se encuentra que uno de los progenitores es portador de una anomalía cromosómica desconocida. Fundamentalmente, son translocaciones, donde un fragmento de cromosoma se ha movido o se ha unido a otro. Si no hay pérdida de material cromosómico, la persona tiene toda la información genética necesaria. Sin embargo, durante la meiosis (formación de óvulos o espermatozoides), los cromosomas pueden repartirse de forma desequilibrada, llevando a un embrión con información genética inadecuada.
- Anomalías Durante la Formación de Gametos: El problema con la dotación cromosómica suele ocurrir antes de la concepción, durante la formación de los gametos. Aunque una persona tenga sus 46 cromosomas, el proceso de meiosis puede resultar en una distribución desigual, condicionando que el embrión tenga un cromosoma de más o de menos.
- Proporción en Abortos de Repetición: Se acepta que entre un 30% y un 40% de las parejas con abortos de repetición tienen un problema cromosómico o una causa genética subyacente. Esto puede deberse a que uno de los miembros de la pareja sea portador de una alteración cromosómica o a un problema en el proceso de meiosis. Este porcentaje puede variar con la edad de la paciente; a mayor edad, mayor es la probabilidad de disfunción en la meiosis y alteraciones cromosómicas, como el Síndrome de Down, que aumenta claramente con la edad materna.
Otros Factores de Riesgo y Causas
Existen otros factores que influyen en el aborto retenido, aunque son menos probables que las anomalías genéticas. Estos incluyen:
- Anatomía Uterina: La forma que presenta el útero de cada mujer puede ser una razón de aborto, al no permitir la adhesión del embrión al mismo. No todas las malformaciones son idénticas y algunas pueden mejorar la adhesión con un segundo intento.
- Trastornos Hormonales: Desequilibrios hormonales pueden afectar el desarrollo temprano del embarazo.
- Infecciones: Ciertas infecciones pueden comprometer la viabilidad del embarazo. Por ejemplo, una infección del tracto urinario (ITU), que es relativamente común durante el embarazo debido a cambios fisiológicos, podría contribuir a complicaciones.
- Enfermedades Inmunológicas: Patologías autoinmunes o la presencia de determinados anticuerpos pueden interferir con el embarazo.
- Alteraciones de la Coagulación Sanguínea: Problemas en la coagulación de la sangre pueden afectar el flujo sanguíneo hacia el feto.
- Edad Gestacional Avanzada: Un embarazo después de los 40 años, por ejemplo, es un factor de riesgo.
- Anemia Gestacional: La anemia durante el embarazo es una afección relativamente común que puede afectar negativamente no solo al curso del embarazo y el parto, sino también al feto o al recién nacido.
Es importante destacar que, aunque estos factores predispongan, su presencia no significa que siempre ocurrirá una pérdida de embarazo.
Manejo y Opciones de Tratamiento
En un aborto retenido, el cuerpo aún tiene que expulsar el tejido del embarazo, por lo que, tras el diagnóstico, el siguiente paso es determinar la forma de eliminar este tejido. El manejo del aborto retenido depende de varios factores, incluyendo la edad gestacional, la presencia de síntomas y, fundamentalmente, las preferencias de la mujer. El obstetra orientará sobre el vaciamiento de la cavidad uterina, que puede realizarse mediante medicamentos, curetaje uterino o aspiración manual intrauterina.
Si bien lo ideal es que la expulsión de la pérdida sea espontánea, si no ocurre de forma natural, se debe ayudar con fármacos que provoquen dilatación del cuello y contracciones uterinas. Si comparamos las diferentes opciones, no hay una "mejor" que otra, y cada caso debe ser individualizado. La elección entre un manejo activo o expectante dependerá de la disposición de cada mujer a prolongar el proceso. Algunas mujeres necesitan una solución rápida y activa, mientras que otras prefieren la mínima intervención posible.
En ocasiones, se puede ofrecer un período de espera, por ejemplo, de una semana (o lo que se pacte con la paciente) antes de plantear una conducta activa. Entre el manejo médico y el legrado, no hay diferencias significativas en ventajas e inconvenientes, por lo que la mujer debe escoger, siempre con el consejo de su médico. Es crucial tener en cuenta el tamaño del saco gestacional (cuanto mayor sea, más doloroso puede resultar), la tolerancia individual al dolor, la distancia al hospital más cercano y la presencia de patología asociada, entre otros factores.
TRATAMIENTO ABORTO DIFERIDO
Manejo Expectante
El manejo expectante implica esperar a que el cuerpo de la mujer expulse naturalmente el tejido fetal días o semanas después de que el embarazo haya dejado de evolucionar. En muchos casos, el cuerpo lo hará de forma espontánea. Este enfoque puede ser apropiado en las primeras semanas de gestación y si la mujer no presenta síntomas de complicaciones, como fiebre o sangrado excesivo. La expulsión espontánea puede ser dolorosa, ya que se producirán pequeñas contracciones en el útero y cierta dilatación del cuello, similar a un periodo menstrual intenso.
Como ventaja, tiene el hecho de ser la manera más natural de cerrar el proceso, permitiendo hacerlo en casa y respetando la fisiología del cuerpo. Sin embargo, es fundamental que la mujer esté informada sobre lo que puede esperar de este proceso y cuente con el acompañamiento profesional necesario, ya que a menudo se subestima el tiempo y el respeto necesarios para los procesos fisiológicos de la reproducción.
Tratamiento Médico
El manejo médico del aborto retenido implica el uso de medicamentos para inducir contracciones uterinas y facilitar la expulsión del tejido fetal. Los medicamentos más comúnmente utilizados son la mifepristona y el misoprostol. La mifepristona bloquea la progesterona, mientras que el misoprostol induce contracciones uterinas. Se administran comprimidos por vía vaginal que provocan contracciones y dilatación del cuello del útero, dando lugar a la expulsión del saco gestacional. Las diferentes instituciones médicas tienen políticas variables sobre qué medicamentos se administran y los límites para hacerlo.
Si la primera dosis no es efectiva, se pueden repetir antes de considerar que el tratamiento ha fallado y recurrir al tratamiento quirúrgico. Este proceso suele ser molesto, aunque la percepción y la tolerancia al dolor dependerán de cada mujer. El dolor suele ser intermitente y su duración es variable, pero la parte más intensa no suele prolongarse excesivamente. Una vez que ha salido todo el tejido, el dolor disminuye (o desaparece del todo) y durante unos días quedará un sangrado de intensidad similar a una menstruación. Para el control del dolor, se pueden prescribir diferentes analgésicos. Como efectos secundarios del fármaco se pueden encontrar aumento de la temperatura corporal, escalofríos, náuseas, vómitos o diarrea.
Los principales inconvenientes de esta opción son el malestar y la incertidumbre de cuánto tiempo durará el proceso, ya que depende de cada mujer. Su principal ventaja es que no requiere pasar por quirófano ni efectuar ninguna manipulación invasiva.
Tratamiento Quirúrgico
El manejo quirúrgico es necesario en casos donde el manejo expectante o médico no es efectivo, o si la mujer presenta signos de infección o sangrado severo. Los procedimientos quirúrgicos comunes incluyen la aspiración al vacío y el legrado por dilatación y curetaje (D&C).
- Legrado obstétrico: Consiste en dilatar el cuello uterino y retirar el contenido de la cavidad (habitualmente mediante aspiración o raspado de la pared del útero).
- Aspiración manual intrauterina: Implica la aspiración del interior del útero con una especie de jeringa para eliminar el embrión muerto y restos de un aborto incompleto.
Ambas técnicas pueden usarse incluso en el mismo procedimiento. Estos procedimientos se realizan generalmente bajo anestesia local o general y son altamente efectivos para asegurar que el útero quede completamente limpio de tejido retenido. La ventaja de esta opción es que es rápida, pero implica pasar por quirófano y asumir los mínimos riesgos asociados a cualquier intervención quirúrgica. Cuando la mujer se encuentra en condiciones óptimas, podrá irse a casa, recomendándose posteriormente dos o tres días de reposo relativo y con instrucciones postoperatorias.
Posibles Complicaciones
La retención de tejido fetal puede llevar a una infección uterina, conocida como endometritis. Es fundamental que las mujeres busquen atención médica si experimentan síntomas de aborto diferido para recibir un diagnóstico y tratamiento adecuados, evitando así complicaciones.
Impacto Psicológico y Recuperación
El aborto diferido es una experiencia difícil y emocionalmente devastadora tanto para las mujeres como para sus parejas. El impacto psicológico puede incluir sentimientos de tristeza, culpa, ansiedad y depresión. Es crucial que las mujeres tengan acceso a apoyo emocional y psicológico durante y después del proceso.
Es fundamental explicar a la paciente que no siempre es posible prevenir estas situaciones, ya que dependen de la causa subyacente. Algunos profesionales de la salud pueden recomendar esperar un ciclo menstrual antes de volver a intentar concebir después de haber sido tratada por un aborto espontáneo retenido. Sin embargo, la decisión de intentarlo inmediatamente después de un aborto espontáneo retenido depende completamente de la persona, ya que algunas pueden querer tomarse un tiempo para recuperarse emocional y físicamente. Algunas mujeres tardan mucho tiempo en recuperarse de la pérdida, aunque el proceso de curación es diferente para cada persona.
Prevención y Consideraciones Futuras
En algunos casos, puede ser apropiado realizar una evaluación adicional para identificar las causas subyacentes del aborto retenido, especialmente si una mujer ha experimentado múltiples abortos espontáneos. La prevención del aborto retenido puede involucrar el manejo de factores de riesgo conocidos antes y durante el embarazo. Esto incluye el control de enfermedades crónicas, la adopción de un estilo de vida saludable, la evitación de sustancias nocivas y la atención prenatal regular. Es importante acudir a todos los controles ginecológicos necesarios para evitar cualquier tipo de complicación.