Causas del aumento de los nacimientos prematuros a nivel mundial

En la actualidad, uno de los retos más exigentes de la medicina perinatal son los partos prematuros. Un recién nacido prematuro o pretérmino es aquel bebé nacido vivo antes de completar la semana 37 de gestación. Nacer antes de término tiene una serie de implicaciones; los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer tienen un mayor número de posibilidades de morir o desarrollar trastornos neurológicos y discapacidades a largo plazo, visuales, auditivas o relacionadas con la dificultad en el aprendizaje. La incidencia y la gravedad de las complicaciones de la prematuridad aumentan con la reducción de la edad gestacional y el peso al nacer.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año nacen aproximadamente 15 millones de niños prematuros en el mundo, lo que equivale a más de 1 de cada 10 nacimientos. A pesar de que en las últimas décadas se ha producido una clara apuesta por los cuidados prenatales, los porcentajes de prematuridad se han mantenido y aumentado de forma constante en los últimos 20 años.

Definición y clasificación de la prematuridad

Se considera prematuro un bebé nacido vivo antes de que se hayan completado 37 semanas de embarazo. Las subcategorías de recién nacidos prematuros, basadas en la edad gestacional, son:

• Prematuro extremo: menos de 28 semanas.
• Muy prematuro: de 28 a 32 semanas.
• Prematuro entre moderado y tardío: de 32 a 37 semanas.

La tasa de morbimortalidad es más grande en los llamados bebés “muy pretérminos”, es decir, en los que presentan una edad gestacional anterior a las 32 semanas. La posibilidad de sobrevivir sin complicaciones en estos recién nacidos es muy baja si nacen antes de las 28 semanas de embarazo. Después de las 34 semanas de embarazo, el riesgo disminuye, pero no desaparece del todo.

Los niños pueden nacer de manera prematura debido a un trabajo de parto prematuro espontáneo o por indicación médica, a fin de planificar la inducción del parto o adelantar un parto mediante cesárea. Los nacimientos pretérmino espontáneos se asocian también a una insuficiencia del cérvix que no permite mantener el embarazo hasta el final.

El concepto de Recién Nacido Pequeño Vulnerable (SVN)

Hasta hace unos meses, el concepto de Recién Nacido Pequeño Vulnerable (SVN, por sus siglas en inglés) no existía. Recientemente, un grupo de académicos de distintos países lo ha propuesto para dar visibilidad y prevenir la enorme cantidad de nacimientos que ocurren de manera prematura y con condiciones que aumentan su vulnerabilidad. Este grupo de autores publicó en The Lancet en 2023 la serie “Small Vulnerable Newborns”, en donde plantea ese concepto como una definición “paraguas” que incluye tres categorías: quienes nacen demasiado pronto (prematuro), demasiado pequeños y/o con bajo peso. De acuerdo con esta serie, en el mundo uno de cada cuatro bebés nace "demasiado pronto" o "demasiado pequeño".

Causas principales del aumento de los nacimientos prematuros

Los nacimientos prematuros obedecen a distintas razones, y el aumento constante en los últimos 20 años es multifactorial. Entre las causas, muchas tienen un común denominador: “todo aquello que puede afectar la nutrición del bebé cuando está en el vientre materno”, explica Luis Huicho, médico pediatra y profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Factores maternos y obstétricos

• Edad materna avanzada y retraso en la maternidad: Una de las principales causas del crecimiento de los partos prematuros es el incremento de la edad materna de las gestantes. El retraso en la edad para tener el primer hijo junto con el avance de las técnicas de reproducción asistida ha permitido este aumento. Estudios destacan que tanto las mujeres embarazadas más jóvenes como las más viejas eran más propensas al parto prematuro.
• Técnicas de reproducción asistida y embarazos múltiples: El empleo de técnicas de reproducción asistida tiene como consecuencia el aumento en el número de embarazos múltiples, que conllevan un riesgo 10 veces mayor de parto prematuro. La gestación múltiple representa una cuarta parte de los recién nacidos pretérmino y cuadriplica las posibilidades de muerte en el período neonatal. La gemelaridad fue una característica frecuente en partos prematuros tardíos en un estudio brasileño.
• Complicaciones gestacionales y patologías maternas: Algunos factores uterinos, complicaciones gestacionales y patologías congénitas aumentan las posibilidades de sufrir un parto prematuro.
  • Enfermedades crónicas: La obesidad materna y una mayor prevalencia de diabetes e hipertensión son factores que contribuyen al aumento de partos prematuros espontáneos. La preeclampsia, como factor aislado, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en partos prematuros.
  • Infecciones: Las infecciones como la malaria o la sífilis, así como las enfermedades infecciosas en general y la bacteriuria asintomática, pueden desencadenar un parto prematuro. La rotura prematura de membranas fue la principal causa de prematuridad en algunos estudios.
  • Nutrición materna: Las deficiencias nutricionales de la madre y el bebé, la malnutrición o las mujeres muy delgadas, pueden tener riesgo de prematuridad debido a la disminución del flujo uterino. Un correcto balance de nutrientes contribuye a una nutrición óptima y previene el parto prematuro.
  • Estrés materno: Situaciones de estrés que afectan el bienestar de la madre, incluyendo estrés familiar y laboral, también pueden influir.
• Partos prematuros indicados: El aumento de los nacimientos pretérmino indicados se debe a un mejor diagnóstico prenatal y a una mejor atención neonatal. En embarazos complicados, se puede ofrecer un nacimiento antes de tiempo para evitar riesgos a la madre y/o al feto.
• Antecedentes de partos prematuros: Cuanto mayor es el número de partos prematuros anteriores, menor es la edad gestacional al nacer.

Factores relacionados con el estilo de vida y el entorno

• Tabaquismo y exposición a sustancias tóxicas: El tabaquismo materno y la exposición a sustancias tóxicas durante el embarazo son otros de los factores que pueden afectar al crecimiento fetal y a su desarrollo.
• Consumo de drogas y alcohol: El consumo de drogas y alcohol también se asocia con un aumento de los partos prematuros espontáneos.
• Situación socioeconómica desfavorable: Además de las causas relacionadas con el ámbito de la salud, la situación socioeconómica desfavorable, relacionada con niveles de educación maternos y categoría profesional de los padres, es un factor determinante. Estudios epidemiológicos muestran que en grupos humanos con menor ingreso económico y en situación de pobreza tienen una mayor frecuencia de partos prematuros.
• Condiciones ambientales nocivas y cambios extremos en el clima: Algunos autores añaden condiciones ambientales nocivas, e incluso cambios extremos en el clima, que pueden contribuir indirectamente al estrés físico de la madre.

El rol crucial de la placenta

Todas estas variables están directamente relacionadas con un órgano clave para que el feto humano se desarrolle de forma adecuada: la placenta. Esta se desarrolla durante el embarazo y se adhiere a la pared del útero, permitiendo el transporte de oxígeno y de nutrientes del torrente sanguíneo de la madre al del bebé. Por lo tanto, “cualquier factor que impida un flujo normal de esa sangre de la madre al feto puede terminar afectando un normal crecimiento del bebé en el útero”.

Las infecciones, las enfermedades, la desnutrición y las exposiciones ambientales nocivas pueden alterar esta trayectoria de nutrientes y oxígeno y dar lugar a un bebé demasiado pequeño debido a un crecimiento deficiente durante el embarazo o a un parto prematuro.

Impacto del calor extremo y el cambio climático

A pesar de que no se tiene una explicación fisiológica para explicar de manera detallada los efectos del cambio climático en la probabilidad de que haya recién nacidos pequeños vulnerables, hay múltiples estudios observacionales que muestran señales de que esa relación, específicamente la que involucra a las altas temperaturas, es más que una simple sospecha. Hunter, en su artículo de The Lancet, incluye a las temperaturas extremas, específicamente las olas de calor, como una de las causas potenciales de este tipo de nacimientos, con un aumento del 5% en las probabilidades de tener un parto prematuro cada 1°C por encima de la media estacional.

La termorregulación en mujeres embarazadas se puede complicar cuando aumenta la temperatura debido al calor endógeno generado por el metabolismo fetal y el esfuerzo del parto. Si a esos factores se añade el calor extremo en el ambiente, las temperaturas fetales pueden alcanzar niveles inseguros y producir, por ejemplo, la activación endocrina, que libera hormonas responsables de detonar el trabajo de parto. Las altas temperaturas también pueden provocar estrés oxidativo y cambios en la perfusión de la placenta, procesos que liberan un gran número de citoquinas y factores proinflamatorios que, a su vez, pueden recorrer el parto de manera anticipada.

Además, el cambio climático tiene causas indirectas que afectan sobre todo a los sectores más pobres de la sociedad y los países de bajos ingresos. Por ejemplo, cuando hay sequías o lluvias intensas que afectan la cadena de suministro de alimentos, las gestantes son un grupo particularmente vulnerable, y su riesgo de tener recién nacidos pequeños vulnerables aumenta dramáticamente.

Estrategias de prevención

Para buena parte de las causas que contribuyen a que haya recién nacidos pequeños y prematuros, hay estrategias relativamente sencillas de prevención. Para aquellas que tienen que ver con el estado nutricional de la madre, se recomienda proveer suplementos de micronutrientes múltiples. Para las causas que están relacionadas con infecciones, se recomiendan tratamientos como el de la sífilis y el tratamiento de la bacteriuria asintomática para todas las mujeres. Y por supuesto, es clave mantener un monitoreo permanente de la salud de la madre y del bebé, así como su crecimiento y tamaño.

La progesterona natural vaginal aplicada cada día hasta la semana 37 se ha demostrado que reduce aproximadamente en un 45% la frecuencia de partos pretérmino en mujeres con cuello uterino corto. El cerclaje (ocluir el cérvix con un punto de sutura) es una alternativa en mujeres con historia de parto pretérmino y cuello corto. En mujeres con cuello corto (<25 mm) ya sea con o sin historia de parto(s) pretérmino previo(s), el mejor tratamiento disponible es administrar progesterona natural vaginal. Sin embargo, en mujeres que ya tienen contracciones y dilatación del cuello del útero, ya nos encontramos ante una amenaza de parto prematuro, y por tanto, ya no se puede prevenir con cerclaje o progesterona, sino que se debe hacer un tratamiento para parar las contracciones.

Para causas indirectas como las olas de calor o la falta de alimentos a causa del cambio climático, las estrategias son mucho más complejas y exigen la participación de diversos sectores de la sociedad, no únicamente el de la salud. Las estrategias recomendables incluyen mantener la hidratación durante los períodos calurosos, acceder a zonas frescas o a la sombra, utilizar sprays de agua de bajo costo, reducir el trabajo físico bajo el sol, así como aumentar los chequeos por parte del personal de salud. También se deben procurar modificaciones en las instalaciones sanitarias para favorecer la refrigeración pasiva y la ventilación natural.

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