Placenta Previa: Una Revisión Completa

La placenta es un órgano materno-fetal vital que se desarrolla durante el embarazo. Esta estructura se encuentra en el útero y se encarga de suplir las necesidades básicas del feto a través de la madre: la respiración, la alimentación y la excreción. En un embarazo normal, la placenta se desplaza en el útero a medida que este crece, uniéndose generalmente a la parte superior o lateral de la pared interna del útero. Está conectada al bebé mediante el cordón umbilical.

Algunos problemas durante el embarazo pueden surgir como consecuencia de alteraciones en la placenta. Uno de estos casos es la placenta previa, que se produce cuando esta se inserta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno, parcial o totalmente. Se habla de placenta previa cuando esta se posiciona cubriendo parcial o completamente el orificio cervical interno o cuello del útero. Esta condición es la primera causa de hemorragia del tercer trimestre, la segunda causa de histerectomía obstétrica y la tercera causa de transfusión durante la gestación, parto y puerperio. La incidencia de placenta previa es de aproximadamente 5 por cada 1000 nacimientos, afectando a entre el 0,3% y el 0,8% de los embarazos.

Tipos de Placenta Previa

A medida que avanza la gestación y el útero crece, la placenta se va desplazando. Durante los primeros meses de embarazo, es común que la placenta se encuentre en la parte más baja del útero, pero conforme avanzan las semanas, va creciendo y situándose en la parte superior. Una vez llega el tercer trimestre de embarazo, la placenta mide unos 22 cm y pesa alrededor de 0,5 kg. En este momento de la gestación, la placenta deberá estar ya en la parte superior del útero para dejar libre el canal del parto. Si esto no sucede, habrá un problema de placenta previa, en el que se pueden diferenciar los siguientes tipos, dependiendo de la severidad de la obstrucción uterina:

• Placenta de inserción baja: La placenta se localiza próxima al cuello uterino, pero sin cubrirlo (a menos de 2 cm del orificio cervical interno). Generalmente, las placentas de inserción baja no llegan al final del embarazo como tales, ya que suelen desplazarse hacia arriba como consecuencia del desarrollo de la porción inferior del útero a partir de las 32 semanas.
• Placenta previa marginal: La placenta está al lado del cuello uterino, alcanzando el borde del orificio cervical interno, pero no cubre la abertura.
• Placenta previa parcial: La placenta cubre parte de la abertura cervical.
• Placenta previa total u oclusiva: La placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva.

Pese a esta clasificación detallada, algunos especialistas únicamente diferencian entre placenta previa menor o baja y placenta previa completa o mayor. Esta clasificación no es solo descriptiva; determina el riesgo hemorrágico y la vía de nacimiento más segura.

Causas y Factores de Riesgo

La causa exacta de la placenta previa es desconocida. La hipótesis principal la relaciona con una vascularización alterada de la capa interna del útero (endometrio) o por alteraciones en la propia placenta. Lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas, ya que la porción inferior del útero no es la adecuada para que se inserte la placenta porque es más delgada y con menos musculatura que la zona superior.

No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación:

• Malformaciones uterinas (p. ej., miomas).
• Embarazo gemelar o múltiple.
• Haber tenido varios embarazos previamente (multiparidad).
• Poco tiempo entre dos partos.
• Haber tenido un parto previo por cesárea.
• Cicatrices uterinas por abortos o cirugías previas (p. ej., múltiples procedimientos de dilatación y legrado).
• Edad materna avanzada.
• Tabaquismo y abuso de cocaína.
• Antecedentes de abortos o procedimientos intrauterinos.
• Placenta previa en un embarazo anterior.

En las mujeres que se han sometido a una cesárea previa y han tenido placenta previa, el riesgo de placenta accreta espectral o placenta adherente mórbida aumenta a medida que incrementa el número de cesáreas previas.

Diagnóstico de la Placenta Previa

La placenta previa a menudo es asintomática y se descubre de manera incidental en la ecografía rutinaria del segundo trimestre. El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación, ecográfica. La placenta previa se considera en todas las mujeres con sangrado vaginal, especialmente durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo.

Si no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre y la embarazada refiere sangrado vaginal después de la semana 20, se debe hacer una ecografía para determinar la localización de la placenta antes de explorar a la paciente por vía vaginal para evitar producir hemorragias. En presencia de placenta previa, el examen pélvico con tacto vaginal puede aumentar el sangrado y a veces provocar un sangrado masivo súbito. Por lo tanto, si se produce un sangrado vaginal después de las 20 semanas, el examen pélvico digital está contraindicado a menos que primero se haya descartado la placenta previa mediante una ecografía. El examen con espéculo es seguro.

La ecografía transvaginal suele ser la técnica más precisa y segura para definir la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical interno, condicionando así el pronóstico y la planificación del parto. La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa.

Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande. Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.

La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional. En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.

Síntomas de la Placenta Previa

La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas. Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando esta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas. Los síntomas de la placenta previa suelen ser sangrado vaginal repentino e indoloro.

El principal síntoma es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable. El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. El sangrado puede ser abundante, lo que a veces produce choque hemorrágico. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después, con sangrados mayores e intervalos cada vez más cortos. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto. A menudo, no hay un evento definido que provoque el sangrado.

Entre un 10% y un 20% de los casos se producen además contracciones uterinas dolorosas. Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema. Si tienes sangrado vaginal durante el segundo o el tercer trimestre, llama al proveedor de atención médica de inmediato.

Tratamiento y Manejo

La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo. El tratamiento depende de la edad gestacional, la cuantía del sangrado, la estabilidad materna, el bienestar fetal y la posición exacta de la placenta.

Manejo de la Hemorragia Leve

Si el sangrado es leve y la placenta está situada más baja de lo normal pero no obstruye el cuello del útero (placenta de inserción baja o marginal), el médico puede proponer una conducta expectante con reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones. En pacientes estables y con sangrado ausente o leve, suele adoptarse una actitud expectante con controles clínicos y ecográficos.

La actividad modificada implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo; por ejemplo, las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del día. Si el sangrado se interrumpe, en general se permite la deambulación y el alta. Si la embarazada presentara un sangrado vaginal, deberá acudir a urgencias tan rápido como sea posible.

Manejo de la Hemorragia Abundante

Si la hemorragia es abundante y la placenta es parcial o total, es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé. En un segundo episodio de sangrado, las pacientes son reinternadas y pueden mantenerse en observación a veces hasta el parto. El tratamiento debe ser individualizado.

Si la edad gestacional está entre las semanas 23 y 34, se deben administrar corticosteroides para acelerar la maduración de los pulmones fetales. Estas pacientes pueden necesitar suplementos de hierro para corregir la posible anemia debida a la hemorragia.

Parto con Placenta Previa

La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad. Cuando la placenta cubre el orificio cervical interno, la vía de parto habitual es la cesárea, generalmente programada antes del inicio espontáneo del trabajo de parto.

• Cesárea Programada: Las placentas previas estables (sin sangrado o con sangrado mínimo) deben cumplir 36-37 semanas de gestación para programar el parto. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro. En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé.
• Cesárea de Urgencia: Si la hemorragia es moderada y el embarazo es mayor de 34 semanas, o si el sangrado se va incrementando progresivamente tras haberse interrumpido después de una hemorragia inicial, se debe realizar una cesárea si la paciente ha recibido corticoides durante el embarazo. Si no los hubiera recibido porque su primera hemorragia se produjo después de la semana 34, se debe realizar una amniocentesis para valorar la madurez pulmonar del feto. Si la amniocentesis indica que los pulmones del feto están maduros se debe realizar una cesárea. El parto también está indicado para sangrado abundante o descontrolado, resultados preocupantes en la monitorización fetal o inestabilidad hemodinámica materna. Las cesáreas de urgencia en pacientes inestables se realizan bajo anestesia general.
• Parto Vaginal: El parto vaginal puede ser posible para las mujeres con placenta baja si el borde de la placenta está dentro de 1,5 a 2,0 cm del orificio cervical y si, después de un proceso de toma de decisiones compartido, el médico y la paciente se sienten cómodos intentando el parto vaginal. Algunos autores consideran la posibilidad del parto vía vaginal en placentas marginales cuando la distancia entre el borde de la placenta y el orificio del cuello del útero es mayor de 2 cm.

Es importante destacar que el parto se realiza por cesárea debido a placenta previa si el borde inferior de la placenta está a menos de 2 cm del orificio de salida del cérvix. El shock hemorrágico debe tratarse, si está presente. Si la madre tiene sangre Rh-negativa, es necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) profiláctica.

Cuidados y Complicaciones

Cuando se diagnostica un caso de placenta previa, el especialista suele recomendar evitar los esfuerzos físicos y llevar una vida tranquila. Además, suele ser aconsejable evitar las relaciones sexuales si hay placenta previa, especialmente tras episodios de sangrado. Tampoco estarían indicados los viajes largos en caso de embarazo con placenta previa, especialmente al extranjero, así como estresarse o agotarse mucho. Estas pacientes deben evitar las relaciones sexuales y la práctica de ejercicio físico a partir de las 20 semanas de gestación. También deben disminuir su actividad física general a partir del tercer trimestre.

Es fundamental seguir los controles obstétricos programados, conocer el grupo sanguíneo y disponer de un plan de actuación ante nuevos sangrados. Debe acudirse al hospital de inmediato ante cualquier sangrado vaginal, dolor abdominal intenso, contracciones regulares, mareo, sensación de debilidad o disminución de los movimientos fetales.

Complicaciones Potenciales

La placenta previa se asocia a mayor riesgo de:

• Hemorragia anteparto: El principal síntoma y complicación de la placenta previa durante el embarazo es la presencia de sangrado intenso antes o durante el parto. La placenta previa aumenta el riesgo de sufrir hemorragias vaginales.
• Nacimiento prematuro: Si fuera necesario practicar una cesárea de forma urgente debido a sangrado intenso, el bebé podría nacer prematuro y tal vez algunos de sus órganos mayores no se habrían terminado de desarrollar. La placenta previa incrementa en 8 veces el riesgo de sufrir un parto prematuro.
• Anemia materna y necesidad de transfusión. Por este motivo, las mujeres con placenta previa precisan más transfusiones sanguíneas.
• Placenta accreta espectral: Una complicación muy temida de la placenta previa es que esta se convierta en una placenta accreta. Esto sucede cuando la placenta se implanta profundamente en el útero y no termina de despegar en el momento del parto, lo cual puede provocar una hemorragia masiva y tener que recurrir a una histerectomía (extirpación del útero). La placenta accreta es la que se adhiere en exceso a la pared del útero y cuesta que se desprenda tras el parto, causando una hemorragia vaginal al desprenderse. Para tratarla puede ser necesario tener que extirpar el útero.
• Mala presentación del feto: La ubicación de la placenta en la porción inferior del útero predispone a que el feto no tenga una presentación normal de cabeza (cefálica).
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Vasa previa e inserción velamentosa del cordón umbilical (en el cual el extremo placentario del cordón se compone de vasos umbilicales divergentes rodeados solo por las membranas fetales).
• Anomalías congénitas.

El compromiso fetal depende del materno. Las complicaciones y la mortalidad de los recién nacidos de embarazos con placenta previa ha disminuido mucho en los últimos años, debido a las mejoras en el manejo obstétrico, a las cesáreas y a la mejora en los cuidados neonatales.

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