La presencia de náuseas y vómitos durante el embarazo es una experiencia común para muchas mujeres. Aunque a menudo se asocian con el término "náuseas matutinas", que se refieren a las náuseas y vómitos que ocurren al inicio del embarazo, estos síntomas pueden presentarse en cualquier momento del día. En la mayoría de las mujeres, esta condición es leve, pero en algunos casos, puede evolucionar a una forma más grave conocida como hiperémesis gravídica, que requiere atención médica y tratamiento.
Definición y Distinción
Náuseas y Vómitos del Embarazo (NVE)
La mayoría de las mujeres experimenta algo de náuseas o vómitos, particularmente durante los primeros 3 meses de gestación. Las náuseas y los vómitos son habituales en la gestación, en especial durante el primer trimestre de embarazo. Se estima que las "náuseas del embarazo" afectan a aproximadamente el 75% de todas las mujeres embarazadas, y los rangos van de leves a moderados. Generalmente, estos síntomas comienzan alrededor de las 5 a 6 semanas de gestación y, en el 60% de los casos, se resuelven al final del primer trimestre. Sin embargo, el 10% de las pacientes pueden tener persistencia de náuseas durante todo el embarazo.
Hiperémesis Gravídica (HG)
La hiperémesis gravídica es la presencia de náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo. Es una forma extrema de náuseas y vómitos del embarazo, que es menos común y más grave. Se diferencia de las náuseas comunes porque puede llevar a la deshidratación, pérdida de peso mayor del 5% del peso corporal, desequilibrios electrolíticos, y cetosis. La hiperémesis gravídica complica entre un 0,3% y un 2% de los embarazos y es la indicación más frecuente de hospitalización en la primera mitad del embarazo. Esta afección puede comenzar en torno a la semana 6-8 de gestación, siendo los síntomas más acusados alrededor de la semana 12, y suele remitir una vez llegada la semana 20, aunque su duración puede prolongarse en algunas mujeres.
Hiperémesis gravídica | Mucho más que náuseas | Todo lo que tienes que saber
Causas de las Náuseas y Vómitos en el Embarazo
Se desconoce la causa exacta de las náuseas y los vómitos durante el embarazo. Sin embargo, se cree que su etiología es probablemente multifactorial, y diversas teorías han sido propuestas.
Hipótesis Hormonales
Gonadotropina Coriónica Humana (hCG)
Se cree que las náuseas y los vómitos pueden ser ocasionados por una elevación rápida de los niveles sanguíneos de una hormona llamada gonadotropina coriónica humana (hCG), la cual es liberada por la placenta. La asociación entre los niveles séricos de hCG y la aparición o desarrollo de la HG ha sido objeto de debate. Los niveles sanguíneos de hCG aumentan rápidamente durante las primeras semanas de gestación, alcanzando su pico máximo hacia la 10ª semana, para descender posteriormente. Esta elevación de hCG coincide en el tiempo con la máxima frecuencia de aparición de los vómitos. Los niveles séricos de hCG alcanzan su pico durante el primer trimestre y los cambios en su concentración reflejan la evolución clínica de las náuseas y los vómitos durante el embarazo y la hiperémesis gravídica.
Evidencias a favor de la relación entre hCG y HG incluyen el aumento de la incidencia de HG en mujeres con embarazos molares y gemelares, donde los niveles de hCG son más elevados. Además, la curva de aparición, pico de incidencia y resolución de los vómitos coincide con la curva de concentración de hCG en la gestación. La elevada concentración de estradiol en estas pacientes también se puede atribuir a los efectos de la hCG en la esteroidogénesis.
Factor de Diferenciación de Crecimiento 15 (GDF15)
Investigaciones recientes han identificado un vínculo significativo entre la presencia elevada de la hormona GDF15 y las náuseas y vómitos, incluida la hiperémesis gravídica. El bebé que crece en el útero produce esta hormona a niveles a los que la madre no está acostumbrada. Cuanto más sensible sea la madre a esta hormona, más intensos serán los síntomas.
Hormonas Esteroideas Sexuales (Estrógeno y Progesterona)
Los altos niveles de estrógeno y progesterona del embarazo se han involucrado como probable causa de HG. Los vómitos ocasionados por la administración de estrógenos exógenos o por los anticonceptivos orales, así como la asociación de vómitos con enfermedad vesicular por intolerancia a hormonas esteroideas, apoyan esta teoría. La progesterona puede estar implicada en la alteración de la motilidad gástrica, lo que se correlaciona temporalmente con síntomas de náuseas y vómitos del embarazo.
Otros Factores Etiológicos
Factores Psicológicos
Clásicamente, se ha considerado que los factores psicológicos podrían tener un papel en la génesis de las náuseas y vómitos, sugiriendo que el miedo al embarazo o un rechazo inconsciente podrían ser causantes. En la actualidad, se ha señalado que las mujeres con HG pueden presentar con mayor frecuencia un aumento de ansiedad, estrés y tensión emocional, así como dependencia, inmadurez, histeria y depresión. Sin embargo, no se debe atribuir siempre como primera causa a los factores psicológicos, ya que puede existir una causa orgánica subyacente.
Factores Inmunológicos
Recientemente, se ha descrito la HG como un evento en el que hay una alteración de la inmunidad celular, manifestada por el aumento de la concentración y actividad de la adenosina y una sobreestimulación de nervios simpáticos. Otros hallazgos incluyen la mayor activación de células asesinas y células T citotóxicas.
Hipertiroidismo Transitorio Gestacional
El hipertiroidismo transitorio durante el embarazo es una entidad autolimitada que se presenta con mayor frecuencia en mujeres con HG. La posible etiología de esta asociación está en la homología estructural de las moléculas de hCG y de hormona tiroestimulante (TSH), que explica la reactividad cruzada de la hCG con los receptores de TSH. El hipertiroidismo transitorio suele ser autolimitado y clínicamente insignificante, no requiriendo tratamiento antitiroideo. Los niveles de la hormona estimulante del tiroides (TSH) pueden estar disminuidos en hasta un 60% de los pacientes con hiperémesis gravídica debido a la reactividad cruzada entre la subunidad α del receptor de hCG y TSH.
Infección por Helicobacter pylori
La infección por Helicobacter pylori, una de las causas más frecuentes de gastritis y úlcera péptica, ha sido señalada como un posible factor. Se ha encontrado una prevalencia mayor del 80% en mujeres con HG y la mejoría de los vómitos con la administración de eritromicina oral. Sin embargo, aún persiste la duda si la infección sola puede ocasionar el aumento de los vómitos o si actúa como un cofactor.
Insuficiencia Adrenocortical Relativa
Una hipótesis que ha cobrado auge es que la HG es resultado de una insuficiencia adrenocortical temporal, con síntomas similares al síndrome de Addison, debido a una incapacidad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal para responder a las elevadas demandas de producción de hormonas esteroideas en el embarazo temprano.
Factores Genéticos y Ambientales
Algunos datos sugieren que la prevalencia de la hiperémesis gravídica varía según el origen étnico. También se ha estudiado la posible influencia de factores alérgicos y actividad eléctrica anormal del estómago, aunque los hallazgos no han sido concluyentes.
Factores de Riesgo
Diversos factores pueden aumentar las posibilidades de padecer hiperémesis gravídica:
- Historia de hiperémesis gravídica en un embarazo previo (confiere un riesgo del 15% de episodio recurrente).
- Embarazo gemelar o múltiple.
- Embarazo molar o mola hidatiforme (en estas condiciones, los niveles de hCG son más elevados).
- Infección por Helicobacter pylori.
- Obesidad.
- Diabetes preexistente.
- Edad joven.
- No haber tenido hijos previamente (primigestas).
- Propensión a los mareos por movimiento o migrañas.
- Antecedentes familiares de hiperémesis.
- Ciertas afecciones obstétricas, como la enfermedad trofoblástica y anomalías fetales (trisomía 21, hidropesía fetal).
Se ha observado que el tabaquismo materno parece ser un factor protector.
Síntomas Asociados
Náuseas y Vómitos del Embarazo Comunes
Las náuseas del embarazo pueden causar una disminución del apetito, pero las personas generalmente todavía son capaces de comer y beber líquidos algunas veces. Las náuseas matutinas, si bien pueden ocurrir en cualquier momento del día, son muy comunes y pueden aparecer hasta en un 80-90% de los embarazos.
Síntomas de Hiperémesis Gravídica
Los síntomas de la hiperémesis gravídica son mucho más graves y severos que los de las náuseas comunes del embarazo. Estos pueden incluir:
- Náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo.
- Mucha más salivación de lo normal (sialorrea).
- Pérdida de peso mayor del 5% del peso corporal previo al embarazo.
- Signos de deshidratación, como orina oscura, piel seca, debilidad, mareos o desmayos.
- Estreñimiento.
- Incapacidad para ingerir cantidades adecuadas de líquidos o alimentos.
- Tensión arterial baja (hipotensión) y aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia).
- Alteraciones en el equilibrio electrolítico de las sales del organismo.
- Fatiga.
- Hipertiroidismo temporal.
Complicaciones Maternas y Fetales
Si la hiperémesis gravídica no se trata adecuadamente, puede poner en peligro y afectar la salud de la madre y la del bebé. Las complicaciones maternas comunes incluyen deshidratación, pérdida de peso y deficiencias nutricionales.
- Deshidratación y desnutrición: Los vómitos graves son dañinos porque producen deshidratación y un aumento de peso insuficiente durante el embarazo.
- Encefalopatía de Wernicke: Causada por la deficiencia de tiamina (vitamina B1), es una complicación temida en la que los pacientes presentan ataxia, nistagmo y demencia si no se trata.
- Daños esofágicos: En pocas ocasiones, una mujer puede presentar sangrado en el esófago u otros problemas serios a causa del vómito constante.
- Problemas hepáticos: En casos raros, la hiperémesis gravídica persistente más allá de las 16 o 18 semanas puede dañar gravemente el hígado, provocando necrosis centrilobulillar grave o degeneración grasa diseminada.
- Complicaciones fetales: La hiperémesis gravídica se ha asociado con el parto prematuro, con tener un bebé más pequeño de lo que correspondería para su edad gestacional y con el bajo peso al nacer.
Además, las náuseas y los vómitos constantes reducen la calidad de vida de la mujer, limitan sus actividades y contactos sociales, y pueden manifestar síntomas de depresión y ansiedad, que permanecen incluso después del embarazo.
Diagnóstico de la Hiperémesis Gravídica
El diagnóstico de la hiperémesis gravídica se realiza teniendo en cuenta los síntomas de la paciente y su pérdida de peso. Es fundamental diferenciarla de las náuseas y vómitos normales del embarazo, ya que la HG es un diagnóstico clínico de exclusión.
Evaluación Clínica
El proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. La presión arterial de la paciente puede ser baja y su pulso puede estar alto. Los médicos sospechan hiperémesis gravídica en función de los síntomas (por ejemplo, el inicio, la duración y la frecuencia de los vómitos, los factores exacerbadores y aliviadores, el tipo y la cantidad de los vómitos). Las mediciones seriadas del peso pueden confirmar el diagnóstico.
Pruebas de Laboratorio
Para revisar si hay signos de deshidratación y otras alteraciones, se llevarán a cabo las siguientes pruebas de laboratorio:
- Conteo sanguíneo completo.
- Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro, etc.).
- Cetonas en orina (indicador de cetosis).
- Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina para evaluar la función renal.
- Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) para la función hepática.
- Magnesio y fósforo.
- Amilasas y proteínas totales y fraccionadas.
- Urocultivo.
- Gases arteriales.
- Serología para Helicobacter pylori, si se sospecha.
Trastornos comunes de laboratorio en casos severos incluyen elevado peso específico de orina, cetonuria, hipopotasemia, alcalosis metabólica hipoclorémica y cetosis. La hemoconcentración como resultado de la deshidratación es a menudo presente.
Ecografía Obstétrica
Se llevará a cabo un ultrasonido del embarazo para ver si la paciente está esperando gemelos o más bebés, ya que los embarazos múltiples son un factor de riesgo. El ultrasonido también verificará si hay una mola hidatiforme, otra condición asociada con niveles elevados de hCG y HG.
Diagnósticos Diferenciales
La hiperémesis gravídica se debe considerar como diagnóstico después de excluir una serie de patologías que pueden asociarse a vómito y embarazo. Otros trastornos que pueden causar vómitos deben excluirse, tales como:
- Gastroenteritis viral, apendicitis, enfermedad vesicular, hepatitis, preeclampsia, hígado graso agudo, pancreatitis, hernia hiatal, enfermedad ulcerosa péptica, obstrucción intestinal.
- Cetoacidosis diabética, gastroparesia diabética, tirotoxicosis.
- Cistitis, pielonefritis, urolitiasis, uremia.
- Desórdenes de la alimentación.
- Hipertensión intracraneana benigna y migrañas.
La presencia de síntomas graves además de las náuseas y los vómitos a menudo sugiere otra causa. Si el inicio de las náuseas y vómitos antecede el embarazo o aparecen después de las 20 semanas de gestación, se debe considerar seriamente otro diagnóstico.
Tratamiento de las Náuseas y Vómitos en el Embarazo y la Hiperémesis Gravídica
El manejo de las náuseas y vómitos en el embarazo, especialmente en casos de hiperémesis gravídica, debe ser individualizado. Los objetivos son reducir los síntomas, evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y mejorar la nutrición. Un enfoque paso a paso que adopte medidas no farmacológicas y farmacológicas ayuda a manejar eficazmente la condición.
Medidas No Farmacológicas
El manejo inicial comienza con modificaciones en la dieta y el estilo de vida:
- Reposo y evitación de desencadenantes: Evitar ciertos factores que pueden desencadenar las náuseas y el vómito, como ruidos fuertes, luces brillantes, ciertos olores (perfume, productos de higiene personal), presión en el estómago (usar ropa suelta) o viajar en coche. La fatiga física y emocional incrementa las náuseas.
- Dieta: Comer y beber cuando sea posible, aprovechando los momentos de mejoría. Comer refrigerios pequeños y frecuentes (cada 2-3 horas) de alimentos secos y blandos como galletas o papas. Evitar comidas muy condimentadas, fritas o grasosas, así como olores fuertes. Los alimentos fríos o a temperatura ambiente suelen ser mejor tolerados.
- Hidratación: Aumentar los líquidos durante los momentos del día cuando se sienta menos náuseas. El agua de soda, el refresco de jengibre (ginger ale) u otras bebidas efervescentes pueden servir. Si el líquido produce vómitos, las frutas con alto contenido de agua pueden ser una opción.
- Higiene bucal: Lavarse los dientes con una pasta que no aumente las náuseas, después de cada comida o vómito para mantener la boca fresca.
Remedios Complementarios
- Jengibre: Los suplementos con bajas dosis de jengibre (cápsulas de raíces pulverizadas de Zingiber officinale, de 250 mg por vía oral cuatro veces al día) o el refresco de jengibre pueden aliviar los síntomas. Estimula la motilidad del tracto gastrointestinal.
- Vitamina B6: Se ha demostrado que la vitamina B6 (piridoxina, no más de 100 mg al día) disminuye las náuseas a comienzos del embarazo.
- Acupresión: Las muñequeras de acupresión, que actúan sobre el punto Pc6 en el antebrazo, han sido estudiadas como tratamiento.
Apoyo Psicológico
La terapia de comportamiento, la psicoterapia, la hipnosis y las técnicas de relajación pueden ayudar a algunos pacientes, dado el componente psicosomático que se ha descrito en la etiología de la HG.
Tratamiento Farmacológico
Si las medidas no farmacológicas no son suficientes, se recurre a la terapia farmacológica.
- Hidratación y reposición de electrolitos: Si las náuseas y vómitos provocan deshidratación, se recibirán líquidos por vía intravenosa, comenzando con 2 L de Ringer lactato infundidos en 3 horas. Las deficiencias electrolíticas deben tratarse, reponiendo potasio, magnesio y fósforo según necesidad.
- Medicamentos antieméticos: Se administran fármacos para controlar las náuseas.
- Doxilamina y Vitamina B6: La combinación de doxilamina (12,5 mg por vía oral cada 8 o 6 horas) y vitamina B6 (10 a 25 mg por vía oral cada 8 o 6 horas) es un tratamiento de primera línea muy efectivo y seguro.
- Prometazina: 12,5 a 25 mg por vía oral, IM o vía rectal cada 4 a 8 horas.
- Metoclopramida: 5 a 10 mg IV o por vía oral cada 6-8 horas.
- Ondansetrón: 8 mg por vía oral o IM cada 12 horas (antes de las 10 semanas de edad gestacional, se deben considerar los riesgos potenciales de defectos congénitos).
- Proclorperazina: 5 a 10 mg por vía oral, IV o IM cada 6 horas, o 25 mg por vía rectal 2 veces al día.
- Corticosteroides: Si el tratamiento es ineficaz, pueden intentarse corticosteroides como metilprednisolona (16 mg cada 8 horas por vía oral o IV por 3 días, y luego disminución gradual). No deben usarse durante la organogénesis fetal (entre 20 y 56 días después de la fertilización).
- Nutrición Parenteral Total (NPT): En casos extremos, si no se puede comer suficiente para obtener los nutrientes necesarios, se puede recibir nutrientes adicionales por vía intravenosa o a través de una sonda colocada en el estómago. Sin embargo, su uso generalmente se desaconseja.
Si las náuseas y los vómitos son tan graves que la madre y el bebé podrían estar en peligro, se requiere hospitalización para el tratamiento intensivo.
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Evolución y Pronóstico
Las náuseas del embarazo generalmente son leves, pero persistentes. Pueden comenzar entre las semanas 4 y 8 de gestación, y por lo general desaparecen hacia las semanas 16 a 18. Las náuseas y los vómitos graves también pueden comenzar entre las semanas 4 y 8 de gestación y a menudo desaparecen hacia las semanas 14 a 16. Algunas mujeres seguirán teniendo náuseas y vomitando durante todo su embarazo.
Con la adecuada identificación de los síntomas y un cuidadoso seguimiento, las complicaciones serias para el bebé o la madre son poco frecuentes. Las náuseas leves a moderadas durante el embarazo no están asociadas con malos resultados del embarazo; de hecho, las mujeres con náuseas leves tienen menos riesgo de aborto espontáneo.
Impacto en la Calidad de Vida y Aspectos Laborales
La hiperémesis gravídica se caracteriza por náuseas y vómitos intensos y constantes, por lo que afectan la calidad de vida de la mujer y la realización de sus actividades diarias. La afección puede hacer que sea difícil seguir trabajando o cuidando de sí misma. Puede provocar ansiedad y depresión en algunas mujeres, que permanecen incluso después del embarazo. Por este motivo, es necesario el apoyo de familiares, amigos y, si es necesario, psicológico. Se debe entender que la hiperémesis gravídica no se trata de unas náuseas y vómitos habituales y puede justificar una baja laboral.
