El crecimiento humano es un proceso dinámico y continuo, pero no lineal, que está sometido a una regulación multifactorial. Este proceso supone la expresión fenotípica de un potencial genético modulado por la interacción de factores exógenos, dependientes del entorno del individuo (nutrición, influencia psicosocial, afectividad), y endógenos, propios de cada sujeto (hormonales, metabólicos). Dichos factores abarcan tanto el crecimiento prenatal como postnatal hasta llegar a la talla adulta. Los múltiples factores implicados en este proceso hacen que su valoración constituya un indicador sensible, aunque no específico, del estado de salud y bienestar de cada sujeto y de la comunidad a la que pertenece.
La auxología es la disciplina que estudia el crecimiento y desarrollo humanos. La antropometría conlleva la medición de unos parámetros clínicos y su comparación con estándares de referencia adecuados. La valoración del crecimiento y desarrollo del niño es fundamental en la práctica diaria del pediatra.
Importancia de los percentiles en el crecimiento infantil
El crecimiento es un indicador del estado de salud infantil, siendo la talla y el índice de masa corporal (IMC) indicadores del estado de bienestar de una población. Los indicadores de crecimiento son aquellos que valoran preferentemente el aumento de tamaño del organismo en su conjunto o de determinados segmentos u órganos.
Los parámetros antropométricos más importantes en la valoración clínica del crecimiento son la talla y sus incrementos en el tiempo, conocida como la velocidad de crecimiento (VC). La talla es un dato estático puntual, mientras que la VC, al reflejar la evolución de la talla a lo largo del tiempo, se considera el mejor parámetro de control de salud del niño. La interpretación de la velocidad de crecimiento como normal o patológica puede ser difícil dadas las variaciones normales de la misma, especialmente en la primera infancia y antes de iniciar la pubertad. El perímetro cefálico es un parámetro de crecimiento importante en la primera infancia. En ocasiones, puede ser necesaria la medición de los segmentos corporales, que varían en función de la edad, estadio puberal y etnia.
La utilización de los parámetros antropométricos conlleva la realización de una medición rigurosa de los mismos con una metodología adecuada y la comparación de los datos recogidos con unos estándares de referencia apropiados para la población estudiada, considerando edad, sexo, etnia y país de origen. Con ello se podrá saber si el niño/a se encuentra o no dentro de los límites de la normalidad, lo cual se expresa en forma de percentiles o desviación estándar (DE) de la media (Z-score). Según las propiedades de la distribución normal, aproximadamente el 68% de la población se encuentra entre ±1 DE de distancia de la media, el 95% entre ±2 DE y el 99.7% entre ±3 DE de la población.
Cómo interpretar las gráficas de percentiles
Para valorar el crecimiento de los niños, se utilizan las gráficas de percentiles. Existen gráficas de percentiles para diferentes mediciones: el peso, la talla, el perímetro de la cabeza, la grasa corporal, etc. Las más utilizadas son las de peso y talla, y son diferentes según se trate de niños o de niñas. En una gráfica de percentiles figuran varias líneas, cada una con un número: 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97.
Para conocer en qué percentil se encuentra un niño -por ejemplo, de peso-, se debe buscar primero la edad en el eje horizontal. Se traza una línea vertical desde ese punto. A continuación, se busca el peso en el eje vertical y se traza una línea horizontal por ese punto. Las dos rectas se cruzarán sobre alguna de las líneas de percentiles del gráfico. Ese será el percentil de peso del niño. Por ejemplo, un lactante que pesa 7 kg y tiene 6 meses de edad se encuentra en el percentil 10. Si decimos que un niño está en percentil 75 de talla, estamos diciendo que, comparado con cien lactantes normales, 75 medirían menos y 25 más. Dicho de otra forma, si ponemos en fila a estos cien lactantes normales según su talla, estaría en el puesto 75. Los niños excesivamente altos o con sobrepeso estarían por encima del percentil 97, mientras que los excesivamente bajos o delgados, estarían por debajo del percentil 3.
Lo verdaderamente importante no es tener el percentil más alto posible, sino que el niño crezca y se desarrolle en torno a un mismo percentil. Es decir, si un niño es alto (por tener, por ejemplo, un percentil 90 en la altura), debería estar en un percentil similar según vaya creciendo. Si el percentil del niño cambia de manera significativa, hay que consultar al pediatra. Por ejemplo, si ha estado consistentemente alrededor del 80 percentil de talla, y de repente baja al 30, el pediatra querrá entender por qué se ha producido este descenso. Intentará determinar si este cambio se debe a alguna razón médica seria que requiere una evaluación a fondo.
Clasificación de los recién nacidos según su edad gestacional
Los bebés prematuros son todos aquellos que nacen antes de la semana 37 de gestación. Dentro de los prematuros, se distinguen varios tipos según la semana de desarrollo en la que nacen:
- Moderadamente prematuro: Aquellos que nacen entre la semana 35 y la 37, con un peso entre los 2.000 y los 3.000 gramos.
- Muy prematuro: Nacen entre la semana 30 y la 34 y pesan entre los 1.000 y los 2.500 gramos.
- Prematuro extremo: Nacen entre las 26 y las 29 semanas, con un peso entre los 750 y los 1.200 gramos.
- Microprematuro: Nacen antes de la semana 26 y pesan menos de 750 gramos. Su tasa de supervivencia es del 50%.
La representación gráfica del peso en función de la edad gestacional permite clasificar al recién nacido en el momento del nacimiento como:
- Pequeño para la edad gestacional: < percentil 10
- Adecuado para la edad gestacional: percentil 10 a 90
- Grande para la edad gestacional: > percentil 90
Particularidades de los percentiles en bebés prematuros
Los niños nacidos antes de término tienen menor peso y altura que los nacidos a partir de la semana 38, y les cuesta bastantes meses alcanzar un peso adecuado para su edad. Por eso, durante los primeros años de vida, su pediatra deberá evaluar su crecimiento y desarrollo con unos percentiles especiales.
No es justo comparar el peso y la talla de un bebé prematuro con uno nacido a término. Es obvio que un niño que ha pesado 2.000 gramos al nacer no puede pesar un mes después lo mismo que uno que haya nacido con un peso de 3.500 gramos. Esta conclusión lógica obliga a tener en cuenta la edad corregida de un prematuro durante su primer año de vida (o incluso más si fue un prematuro extremo o microprematuro). La edad corregida es la edad que hubiera tenido el pequeño si hubiera nacido a las 40 semanas de gestación. Por ejemplo, un bebé que nace a las 28 semanas, cuando cumple 4 meses, tiene en realidad un mes de edad corregida.
Por lo tanto, al evaluar su peso y talla, no se puede coger el percentil de bebés de 4 meses, porque lo más probable es que su crecimiento esté muy por debajo, incluso, de los percentiles menores. Aunque muchos, a pesar de haber nacido con bajo peso, superan el P3 (percentil 3) de la tabla correspondiente a su edad a los 2 o 3 meses. Al bebé le costará mucho más alcanzar un percentil adecuado a su edad cuanto más prematuro haya sido.
Desarrollo neuromuscular en bebés prematuros | Tu Salud Guía
Estudios y referencias de crecimiento para prematuros extremos
La mayoría de los datos antropométricos de referencia utilizados en España para recién nacidos extremadamente prematuros (RNEP) son desactualizados y se basan en poblaciones no españolas, o bien se derivan de pequeñas muestras hospitalarias que no incluyeron neonatos con viabilidad límite. Además, el número de recién nacidos extremadamente prematuros (RNEP) incluidos en estudios previos ha sido muy escaso. Esta carencia dificulta conocer lo adecuado del crecimiento intraútero en este grupo de RN prematuros y, además de limitar el desarrollo de estudios epidemiológicos sobre tendencias temporales, impide la evaluación de la repercusión de intervenciones clínicas o de salud pública orientadas a la optimización del crecimiento fetal.
Desarrollo de nuevas tablas percentiladas en España
Un estudio reciente se propuso desarrollar tablas y gráficas de referencia poblacionales en España para el peso, la longitud y el perímetro craneal (PC), por edad gestacional y sexo, en RNEP de raza blanca procedentes de gestaciones únicas. Para ello, se incluyeron todos los recién nacidos ≤ 28 semanas de EG, registrados en la base de datos SEN1500 durante 10 años (2002-2011). La edad gestacional (EG) se estimó basándose en la ecografía fetal precoz o la fecha de la última regla. Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS 20 y se crearon tablas percentiladas de referencia independientes para varones y mujeres, utilizando el método LMS de Cole y Green.
Los resultados de este estudio presentaron las primeras tablas y gráficas percentiladas con base poblacional en España de peso, longitud y PC en RNEP, incluyendo recién nacidos al límite de viabilidad. Un hallazgo relevante de este trabajo es, precisamente, la presencia de dimorfismo sexual desde edades gestacionales tempranas. El estudio ha demostrado diferencias significativas en peso, longitud y PC entre niños y niñas desde las 23 semanas de EG. Estudios previos solo habían podido objetivar este dimorfismo sexual a partir de la semana 30 de gestación, probablemente debido a la inclusión de un número mucho menor de RN en cada grupo de EG.
Estas nuevas referencias, específicas por sexo y de base poblacional, pueden ser útiles para mejorar la evaluación del crecimiento del prematuro extremo en España, así como para el desarrollo de estudios epidemiológicos o la evaluación de tendencias temporales y de intervenciones clínicas o de salud pública dirigidas a la optimización del crecimiento fetal.
El estudio comparó las curvas obtenidas de una amplia muestra de RN con representación de la práctica totalidad de las regiones españolas, frente a otras curvas utilizadas comúnmente como valores de referencia, pero que se obtuvieron de una población más limitada (2 hospitales españoles). Aunque los valores medios para el peso en ambos estudios fueron bastante similares, la principal diferencia se encontró en los valores del percentil 90, que fueron consistentemente inferiores en el estudio de Carrascosa et al. (entre el 4 y el 8% en los varones, y entre un 0,4 y un 10% para mujeres, en las diferentes edades gestacionales). Así mismo, los valores del percentil 10 fueron sistemáticamente mayores para las mujeres, aunque no en los varones, en aquel estudio (entre un 4 y un 22%). Estos datos podrían dar lugar a una sobreestimación tanto de los pacientes de elevado peso para su EG, como de los pequeños para la EG cuando se utilizan las tablas de Carrascosa en estas edades gestacionales, por debajo de las 28 semanas.
Consideraciones sobre la composición de la muestra
Aunque algunos autores consideran más apropiado incluir todas las razas y etnias presentes en la población para que los resultados sean más representativos, suele aceptarse que existen diferencias entre ellas en cuanto a los patrones normales de crecimiento. Para evitar potenciales sesgos, en este estudio se decidió incluir únicamente RN de raza caucásica.
No se excluyó a los hijos de madres con enfermedad crónica (diabetes, hipertensión arterial, etc.) ni hábitos tóxicos (uso o abuso de alcohol, tabaco, drogas, etc.), ya que dichas situaciones son relativamente prevalentes y/o están muy extendidas en la población, además de constituir un «continuo» en cuanto a la intensidad de la afectación o el grado de control de dichas afecciones, así como en la frecuencia e intensidad en el uso de sustancias. Dichos individuos, en definitiva, forman parte de la población «normal» y su exclusión, aparte de poder ser potencialmente imprecisa y/o arbitraria, podría conllevar un sesgo en los resultados, sobreestimando los valores reales de crecimiento en la población.
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