La preeclampsia (PE) es una de las complicaciones más graves del embarazo y una causa importante de morbilidad-mortalidad materna y perinatal, afectando aproximadamente al 3-5% de las mujeres embarazadas en todo el mundo. Su detección temprana para identificar la población de alto riesgo antes de la aparición de los primeros síntomas sigue siendo un gran desafío clínico.
Detección Temprana y Factores de Riesgo
Existen diversos factores que pueden alertar sobre una mayor predisposición a la preeclampsia. Aunque la PE puede afectar a cualquier embarazada, hay ciertos factores que aumentan el riesgo. Estos incluyen:
- Un embarazo múltiple.
- Problemas de coagulación o vasculares.
- Hipertensión crónica.
- Diabetes gestacional.
- Antecedentes familiares de preeclampsia o diabetes.
- Presión arterial alta o enfermedad renal.
- Obesidad.
- Ser el primer embarazo, debido a un factor inmune vinculado al varón.
Se han realizado numerosos estudios sobre la historia clínica materna, los marcadores bioquímicos y biofísicos y su capacidad para predecir la PE en el primer trimestre. La historia clínica materna juega un papel importante en la identificación de mujeres con alto riesgo de PE.
Marcadores Bioquímicos y Biofísicos
Las concentraciones séricas de proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) disminuyen en mujeres que desarrollaron trastornos hipertensivos durante el embarazo, específicamente entre las 11 y 13 + 6 semanas de gestación. Un estudio informó que el uso de PAPP-A junto con marcadores biofísicos puede detectar más de dos tercios de la PE precoz y un tercio de los casos de PE tardía cuando se clasifica el 2% de las gestaciones como de alto riesgo.
El rendimiento de la presión arterial media (PAM) en el primer trimestre ha demostrado una tasa de detección del 47% para PE tardía con una tasa de falsos positivos del 5%, la cual aumenta al 76% cuando se combina con factores maternos. Las tasas de detección respectivas para PE tardía aumentaron del 41 al 52% y para la hipertensión gestacional del 31 al 48%.
El uso del Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre de embarazo, como un medio no invasivo de la invasión trofoblástica, tiene una tasa de detección para PE precoz (con un 10% de falsos positivos) del 47% cuando se utiliza individualmente, en comparación con una tasa de detección del 81% cuando se combina con factores maternos. Las tasas de detección respectivas para PE tardía aumentaron de 41 a 45%.
Preeclampsia: cribado y prevención
Modelo Predictivo de Preeclampsia Tarda
En los últimos años, los esfuerzos se han dirigido a construir algoritmos que combinan todos estos factores, presentando tasas de detección de alrededor del 90% para PE precoz y del 60% para PE tardía. Un estudio se propuso demostrar que la combinación de la historia clínica materna, la PAPP-A y el Doppler de las arterias uterinas puede predecir PE en gestantes de bajo riesgo en un centro de bajo volumen obstétrico y validar externamente el modelo predictivo de PE tardía del Hospital Clinic de Barcelona.
Metodología del Estudio
El estudio prospectivo de cohortes incluyó gestaciones únicas entre 11+0 y 13+6 semanas que acudieron a la consulta prenatal en el primer trimestre de gestación en el Departamento de Obstetricia de la Clínica Universidad de Navarra, desde septiembre de 2011 hasta marzo de 2013. Se excluyeron pacientes con edad gestacional mayor de 14 semanas (datación basada en la longitud cráneo-caudal), anomalías fetales, test combinado positivo para aneuploidías, aborto tardío y pérdida de seguimiento. La exclusión de pacientes con fetos afectados de aneuploidías se debió a los falsos positivos que podrían detectarse por la PAPP-A sérica disminuida, un marcador bioquímico que se presenta tanto en pacientes con riesgo de PE como en pacientes con riesgo de cromosomopatía.
Recolección de Datos
Se recogieron prospectivamente las características maternas y la historia médica materna en el momento de la primera ecografía de primer trimestre (11,0 a 13,6 semanas). Las variables incluidas fueron:
- Historia clínica materna: edad materna, etnia, peso y estatura, paridad, PE previa, hipertensión crónica, trombofilia, diabetes pre-gestacional, nefropatías y enfermedades autoinmunes.
- Índice de pulsatilidad de la arteria uterina (IP AUt): medido transabdominalmente usando Doppler pulsado de ambas arterias uterinas, calculando el promedio.
- Presión arterial media (PAM): medida entre las 11 y las 14 semanas con un esfigmomanómetro de mercurio.
- PAPP-A sérica: cuantificada entre la 11 y la 13,6 semana de gestación, expresada como múltiplos de la mediana (MoM).
La preeclampsia se definió como presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥90 mm Hg en al menos 2 ocasiones en un intervalo de 4 horas, en gestantes >20 semanas previamente normotensas, más proteinuria > 300 mg en la orina recogida en 24 horas. La PE tardía se definió con los mismos criterios pero ocurriendo después de las 34 semanas de gestación.
Resultados del Estudio
De un total de 200 pacientes elegibles, 26 fueron excluidas. De las 174 pacientes analizadas, 8 (4,6%) desarrollaron PE: 7 desarrollaron PE tardía (87,5%) y una paciente presentó PE precoz (12,5%).
- En la cohorte de validación, el área bajo la curva del modelo fue de 0,69 (IC del 95% 0,45 a 0,93).
- Las tasas de detección para un 5%, 10% y 15% de tasas de falsos positivos fueron 21,9%, 31,4% y 38,6% respectivamente.
- No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar las áreas bajo la curva de la cohorte de validación con la cohorte de construcción (p = 0,68).
- Las mujeres que desarrollaron PE fueron más jóvenes (media de 30,9 frente a 34; p = 0,244), y tuvieron una edad gestacional menor al momento del parto (37,9 años [DS 1,45] frente a 39,2 años [DS 1,44]; p = 0,016).
- No se encontró asociación entre la aparición de PE en la gestación actual y el antecedente de PE.
- Los valores medios de IP AUt y PAPP-A sérica no difirieron significativamente en las mujeres que desarrollaron PE.
- Se encontró una tendencia hacia valores más altos de la PAM tomada en el primer trimestre en las mujeres que desarrollaron PE en comparación con las gestantes que no presentaron PE (81,4 vs 75,9; p = 0,056).
La combinación de la historia clínica materna, la PAPP-A (proteína plasmática A-asociada al embarazo) y la presión arterial media es moderadamente útil para predecir preeclampsia tardía en gestantes de bajo riesgo y en un centro de bajo volumen obstétrico. El modelo predictivo del Hospital Clinic de Barcelona es una herramienta válida para predecir preeclampsia tardía en este entorno.
Consecuencias y Control de la Preeclampsia
Solo cuando la preeclampsia se presenta de forma muy precoz (antes de las 32 semanas) puede suponer un problema para el feto, ya que la finalización del embarazo podría conllevar algunos problemas asociados a la prematuridad. En la madre, puede provocar problemas renales o del hígado, o trastornos cardiovasculares. En los casos más graves, puede desencadenar convulsiones.
Manejo y Pronóstico
El control de la preeclampsia implica monitorear la presión arterial y realizar analíticas para verificar la coagulación sanguínea. También deben hacerse controles ecográficos para comprobar el bienestar fetal. La preeclampsia siempre requiere adelantar el parto, y a veces, puede requerir hospitalización.
Si una mujer tuvo preeclampsia en un primer embarazo, el riesgo de recidiva en los siguientes es de, aproximadamente, un 30%. Después del parto, el problema desaparece al cabo de unos días o semanas. Es importante seguir algún tipo de control tras el parto para asegurar la resolución completa de la condición.