Este artículo aborda dos condiciones médicas que, aunque distintas, pueden tener puntos de conexión en ciertos contextos clínicos: las fístulas y el legrado. Se proporcionará información exhaustiva sobre el diagnóstico, tratamiento y consideraciones importantes para ambas afecciones.
Diagnóstico de la Fístula Anal
Para diagnosticar una fístula anal, el proveedor de atención médica analizará los síntomas y realizará una exploración física. En general, la abertura externa de una fístula anal se puede observar fácilmente en la piel alrededor del ano. Sin embargo, encontrar la abertura interna de la fístula dentro del conducto anal es más complicado.
Métodos Diagnósticos Específicos para Fístulas Anales
- Resonancia magnética (RM): Una técnica de imagen avanzada que permite visualizar el trayecto fistuloso.
- Ecografía endoscópica: Utiliza ultrasonido desde el interior del recto para mapear la fístula.
- Fistulografía: Un estudio de rayos X con contraste inyectado en la fístula.
- Examen bajo anestesia: Un cirujano de colon y recto podría recomendar el uso de anestesia durante el examen de la fístula para una evaluación más completa y menos dolorosa para el paciente.
- Sonda para fístula: Un instrumento que se introduce en el trayecto para identificar su recorrido.
- Anoscopio: Un instrumento que se inserta en el ano para examinar el canal anal.
- Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia: Estos procedimientos consisten en usar un endoscopio para examinar el intestino grueso (colon). La sigmoidoscopia permite evaluar la parte inferior del colon (colon sigmoides).
- Inyección de una sustancia de contraste: Ayuda a visualizar el trayecto de la fístula en estudios de imagen.
Una fístula anal es una herida en forma de túnel que se forma cerca del ano, casi siempre a consecuencia de un absceso (concentración de pus por debajo de la piel). La fístula se extiende desde la parte de adentro del recto hasta la superficie de la piel justo alrededor del ano.
Tratamiento de la Fístula Anal
El tratamiento de una fístula anal depende de la ubicación, complejidad y causa de la fístula. Los objetivos son reparar la fístula anal por completo para prevenir la recurrencia y para proteger los músculos del esfínter. El daño en estos músculos puede provocar incontinencia fecal.
Procedimientos Quirúrgicos Comunes para Fístulas Anales
- Fistulotomía: El cirujano corta la abertura interna de la fístula, raspa y enjuaga la zona para eliminar el tejido infectado y luego aplana el túnel y lo sutura. Para tratar una fístula más complicada, es posible que el cirujano deba extraer parte del túnel.
Una fistulotomía rectal es una cirugía que se realiza para reparar una fístula cerca del ano. La fistulotomía rectal abre y drena la fístula anal. La herida sana al llenarse con tejido de cicatrización y así evitar que regrese o forme otros abscesos.
- Colgajo de avance endorrectal: El cirujano crea un colgajo a partir de la pared rectal antes de eliminar la abertura interna de la fístula. El colgajo se usa luego para cubrir la reparación.
- Ligadura del trayecto fistuloso interesfinteriano (LIFT): Es un tratamiento de dos etapas para fístulas más complejas o profundas. Permite que el cirujano tenga acceso a la fístula que se encuentra entre los músculos del esfínter sin cortarlos. En primer lugar, se coloca un hilo de seda o látex (sedal) en el túnel fistuloso, lo que hace que se expanda con el tiempo.
Colocación del sedal: El cirujano coloca un sedal en la fístula para ayudar a drenar la infección. Esto permite que el túnel cicatrice.
- Sellador de fibrina y tapón de colágeno: El cirujano limpia el túnel y sutura la abertura interna. Luego, se inyecta un sellador especial preparado con una proteína fibrosa (fibrina) a través de la abertura externa de la fístula.
- Ostomía y estoma: En casos complejos, el cirujano crea una abertura temporal en el abdomen para desviar los intestinos del conducto anal. Los desechos se recolectan en una bolsa en el abdomen.
- Colgajo de músculo: Otra técnica quirúrgica utilizada para fístulas complejas.
Tratamiento con Láser para Fístulas
Existen muchos tipos de láser, pero los más frecuentes y eficaces en proctología son los gaseosos como el láser CO2 y los semiconductores como el láser de diodo. La técnica láser se suele realizar en quirófano sin anestesia general, en régimen ambulatorio sin ingreso hospitalario. El paciente es dado de alta en pocas horas después de la intervención, pudiendo reincorporarse a su actividad diaria normal.
- Fibras láser para el tratamiento de fístulas: Las fístulas anales y perianales también pueden ser tratadas con técnica láser, ya sea en el caso de fístulas simples (fistulotomía convencional) o en fístulas complejas (que comprometen importante cantidad de esfínter anal).
Cuando la energía láser interactúa con un tejido, esta es absorbida o dispersada por el mismo dependiendo de varios factores, tales como: la conductividad del tejido, la irrigación sanguínea, la duración del pulso láser y la amplitud de la onda de la energía.
Consideraciones Adicionales sobre el Tratamiento de Fístulas
Las posibilidades de que una fístula rectal sane sin cirugía son muy bajas. Una infección de fístula rectal podría ser mortal si no se somete a cirugía. Las técnicas de relleno, como el Visvostat, tienen aproximadamente un 50% de tasa de curación. Es importante destacar que las fístulas pueden resultar un verdadero reto tanto para el cirujano como para el paciente, pudiendo requerir más de una cirugía para su curación definitiva.
Preparación y Riesgos de la Cirugía de Fístula Anal
Qué puedes hacer antes de la cita médica
Cuando programes la cita médica, pregunta si hay algo que debas hacer con anticipación, como hacer ayuno por cierto tiempo antes de someterte a una prueba determinada. Es importante informar a su médico si tiene otras afecciones médicas, como problemas de sangrado o cáncer. Traiga consigo a la cita médica todos los envases de sus medicamentos o una lista de sus medicamentos. Infórmele al médico si usted es alérgico a algún medicamento. Es posible que necesite tomar un antibiótico antes de su cirugía. Podría necesitar ciertas pruebas de laboratorio o de resonancia magnética antes de la cirugía.
Es probable que su médico observe dentro del recto con un endoscopio para encontrar la fístula. La sonda es un tubo largo y flexible con una cámara al final. Si el procedimiento le resulta doloroso, es probable que le hagan esta prueba durante su cirugía mientras esté dormido. Consulte con su médico para obtener más información sobre estos y otros exámenes que usted podría necesitar.
Preparación para la Cirugía
Lo más probable es que tenga que dejar de comer y beber por varias horas antes de la cirugía. Usted o un familiar cercano deberán firmar un documento legal conocido como un formulario de autorización, que da su permiso a los médicos para hacer el procedimiento o cirugía y explicará los problemas que podrían ocurrir y las opciones que usted tiene. Es posible que usted necesite vaciar y limpiar sus intestinos antes del procedimiento, y el médico podría darle un medicamento líquido que se conoce como enema. Los médicos podrían colocar un tubo intravenoso (IV) en la vena, generalmente eligen una vena del brazo. Es posible que un anestesiólogo hable con usted antes de la cirugía, este médico puede darle medicamentos por vía intravenosa para sedarlo antes de la cirugía y para mantenerlo dormido durante la cirugía. Además decidirá si es necesario darle medicamentos por medio de inyección en su espina dorsal, de esta manera lo dormirá de la cintura hacia abajo.
Procedimiento Quirúrgico (Fistulotomía rectal)
Primero le darán anestesia para dormirlo. Luego lo colocarán boca abajo o boca arriba con los pies en los estribos. Su médico usará los dedos para guiar la sonda hasta que llegue a la fístula. Después le insertará un instrumento para mantener abierta la fístula. Su médico usará la sonda como guía para cortar a lo largo de la fístula. Luego usará un instrumento para raspar cualquier acumulación de tejido de la fístula. El médico también deberá abrir y drenar los abscesos durante la cirugía. El médico también deberá cerrar la abertura rectal a la fístula. La otra abertura de la fístula que está en la piel permanecerá abierta durante la cirugía por medio del uso de suturas, calor u otros métodos. Su médico podría colocar un material parecido a un hilo pequeño en la herida para ayudar a drenar el líquido. También podría cubrir la herida con una venda.
Cuidado Postoperatorio
A usted lo llevarán a una habitación donde podrá descansar hasta que se despierte. Si usted permanecerá en el hospital, lo llevarán a su habitación. No se levante de la cama hasta que su médico lo autorice. No espere hasta que el dolor sea intenso para pedir más. Informe a sus médicos si el dolor no disminuye. Los analgésicos pueden causarle mareos o somnolencia. Los laxantes son medicamentos que facilitan la evacuación intestinal.
Posibles Complicaciones y Riesgos
Usted podría sentir dolores muy fuertes después de la cirugía. También podría perder control de las heces o gases si el esfínter del ano sufre una cortada. Usted podría tener fiebre, desarrollar una infección en la piel, o sangrar después de la cirugía. Podría también dolerle mucho cuando pasa las heces o podría sufrir de estreñimiento mientras se recupera de la cirugía. Esto es más común en pacientes mayores de edad. En raras ocasiones, el paciente tiene dificultades para orinar con la facilidad como lo hacía antes, también puede contraer una infección del tracto urinario (una infección bacteriana que provoca dolor al orinar). También podría presentar inflamación o drenaje de algún tipo en el área de la herida. Su fístula rectal podría regresar, aún después de la cirugía. Puede que necesite más de una cirugía para ayudar a curar la fístula. Usted podría tener drenaje crónico (por mucho tiempo). El proceso de sanación podría retrasarse si usted padece de la enfermedad de Crohn. Existen muy pocas posibilidades de que su fístula pueda causar cáncer o sepsis si se deja sin tratamiento.
Legrado Uterino y Fístulas Arteriovenosas
Las fístulas arteriovenosas (AV) uterinas o malformaciones arteriovenosas uterinas constituyen una afección rara y potencialmente grave, que se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de los cuadros de metrorragia abundante y/o continua tras la realización de un legrado uterino. Estas pueden ser congénitas o adquiridas. El diagnóstico suele hacerse por la clínica y por la ecografía, siendo la arteriografía el "gold standard" para el diagnóstico definitivo de las fístulas AV. La sintomatología clínica se relaciona con sangrado persistente tras la realización del legrado y, en algunos casos, con esterilidad secundaria.
Se piensa que debe reservarse el término de fístula AV para los casos adquiridos y el de malformación AV para los casos congénitos. Las fístulas adquiridas clásicamente se han relacionado con afección corioplacentaria, como la enfermedad molar, el coriocarcinoma o el acretismo placentario extenso o focal y con la realización de cirugía uterina previa. En los casos en que esta entidad se asocia a cirugía uterina previa, la inmensa mayoría de los casos están relacionados con la realización de legrados uterinos previos y se supone una causa traumática en su génesis.
Diagnóstico de Fístulas AV Uterinas
La ecografía muestra áreas hipoecoicas tortuosas a nivel intramiometrial; con la utilización del estudio Doppler color, se observa el típico ovillo vascular con flujos de alta velocidad. La ecografía también demuestra áreas heterogéneas intrauterinas junto con áreas hipervascularizadas intramiometriales.
Tratamiento de Fístulas AV Uterinas
El tratamiento habitual o estándar consiste en el manejo expectante con o sin ergotínicos, la embolización o la histerectomía, estando el legrado uterino completamente contraindicado, ya que puede desencadenar cuadros de sangrado muy profuso. Hay pocos artículos sobre la utilización de la histeroscopia en los casos de fístulas AV, el hecho de que la realización de un legrado se halle contraindicada, probablemente sirva de disuasión a la realización de histeroscopia en estos cuadros. Los pocos casos que describen la utilización de la histeroscopia se limitan a la realización de una histeroscopia diagnóstica sin acometer la resolución de la fístula AV.
La resolución histeroscópica de esta afección puede abrir una nueva vía de terapia para las fístulas arteriovenosas uterinas adquiridas producidas tras la realización de un legrado uterino. La histeroscopia permite establecer si realmente existen restos intracavitarios asociados o no. La extracción de los restos utilizando el resectoscopio con asa a modo de legra y la posterior exéresis superficial del lecho con coagulación permiten una extracción completa del contenido intracavitario y la hemostasia del área de implantación de los restos.
Malformaciones arteriovenosas recurrentes
Casos Clínicos y Resultados
Se han presentado casos donde la fístula AV se asociaba a la existencia de restos abortivos retenidos y en los que la extracción de dichos restos mediante la histeroscopia solucionó la fístula AV localizada a nivel intramiometrial. Tras la cirugía, las pacientes quedaron asintomáticas y quedaron gestantes en los primeros 6 meses post-intervención, con una tasa de recurrencia nula en estos casos.
Pensamos que la realización de una histeroscopia en los casos en los que la fístula AV se asocia a la existencia de restos intrauterinos podría suponer una alternativa válida a la realización de la embolización, siendo un método seguro y que preserva la integridad uterina, manteniendo intacta la fertilidad posterior.
Consideraciones Post-Legrado
El médico puede recomendar un legrado con cepillo. En casos de fístulas transesfinterianas, se puede tutorizar con un estilete el trayecto fistuloso, realizar un "core out" de la abertura externa de la fístula hasta el esfínter, un legrado vigoroso del trayecto fistuloso, rellenar el trayecto fistuloso con materiales como Vivostat y cerrar la abertura interna de la fístula con sutura. También se puede inyectar Vivostat alrededor del trayecto fistuloso para favorecer la hemostasia.