Oftalmia Neonatal: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento

La conjuntivitis neonatal, también conocida como oftalmia del recién nacido, es una infección de la superficie ocular que afecta a los recién nacidos en el primer mes de vida. Se engloba bajo el nombre de Oftalmia Neonatorum a aquellas inflamaciones de la conjuntiva que acontecen en el primer mes de vida del recién nacido. Es una entidad a tener en cuenta, ya que supone el tipo más frecuente de infección en el recién nacido y puede tener secuelas a nivel oftalmológico e implicaciones sistémicas. Si no se trata, esta condición puede provocar ceguera.

Etiología y Factores de Riesgo

Generalmente, la conjuntivitis neonatal es causada por una infección (bacteriana o vírica) contraída durante el parto. La infección se contagia de las madres infectadas por contacto con el líquido vaginal. Antes de la instauración de la profilaxis tópica, era una enfermedad devastadora, asociada a una alta morbilidad.

Principales Causas

Las principales causas de conjuntivitis neonatal, en orden decreciente, son:

• Infección bacteriana: Los datos de antes del cribado rutinario y el tratamiento de pacientes embarazadas sugieren que hasta el 60% de los recién nacidos de pacientes infectadas adquieren la infección, aproximadamente el 30% de estos desarrollan conjuntivitis, y aproximadamente el 15% desarrollan neumonía neonatal. En países desarrollados, la mayoría de las veces la infección se adquiere por exposición a la flora vaginal en el canal del parto, por lo tanto, el principal agente causal son un grupo heterogéneo de bacterias comensales, como: Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no serotipable, Streptococcus mitis, Estreptococos del grupo A y B, Neisseria cinerea, Corynebacterium spp, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Estos patógenos producen conjuntivitis en los recién nacidos que deben ser tratadas adecuadamente, pero en ningún caso amenazan la visión ni implican compromiso sistémico. Mención especial requieren los microorganismos responsables de enfermedades de transmisión sexual, como son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Virus del herpes simple tipo 2, por sus implicaciones a nivel ocular y sistémico si estos no son detectados y tratados a tiempo.
  • Oftalmía por clamidia: Causada por Chlamydia trachomatis, es una causa bacteriana común. Es la infección bacteriana de transmisión sexual más común en el mundo. La prevalencia informada de infección por Chlamydia materna varía según la edad y la ubicación y se estima que es aproximadamente del 8%. La conjuntivitis causada por Chlamydia trachomatis es una infección aguda de la conjuntiva caracterizada por eritema, hinchazón y edema de los párpados y la conjuntiva palpebral y secreción ocular purulenta.
  • Oftalmía gonocócica: Causada por Neisseria gonorrhoeae, es relativamente rara pero es la más grave y tiene el mayor riesgo de ceguera si no se trata.
  • Otras bacterias: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae no tipificables representan muchos de los casos bacterianos restantes.
• Infección viral: La principal causa viral es el virus herpes simple tipo 1 y 2 (queratoconjuntivitis herpética), pero este virus es una causa relativamente rara de conjuntivitis neonatal en general. El Virus del Herpes Simple tiene riesgo de diseminación sistémica.
• Inflamación química: Por lo general, la conjuntivitis química es secundaria a la instilación de terapia tópica para la profilaxis ocular.

Epidemiología y Prácticas de Profilaxis a Nivel Internacional

No existe una práctica común aceptada por toda la comunidad médica internacional para la profilaxis de la conjuntivitis en el neonato. Mientras que en el Reino Unido, Australia y Canadá no se realiza la profilaxis, en Estados Unidos es obligatorio realizarla por ley. En España, es una práctica habitual, preferentemente mediante la aplicación de pomada oftálmica de eritromicina como primera elección en las primeras horas de vida.

La antigua profilaxis rutinaria con nitrato de plata al 1% (en desuso por tóxico e inefectivo en clamidias) o la actual terapia mediante colirios y pomadas oftálmicas de tetraciclina o de eritromicina, ha reducido su incidencia drásticamente. Se recomienda la utilización de pomada de eritromicina al 0,5%, y como alternativa tetraciclina al 1%, para la realización de profilaxis oftálmica.

Sintomatología y Diagnóstico

Las causas de conjuntivitis neonatal son difíciles de distinguir clínicamente porque se superponen tanto en manifestaciones como en inicio. Se observa inyección conjuntival y secreción (acuosa o purulenta). La etiología de las conjuntivitis se puede sospechar, en gran medida, según el momento de inicio de la sintomatología. La conjuntivitis neonatal infecciosa se presenta normalmente pasadas las primeras 48 horas del nacimiento.

Manifestaciones Clínicas según la Etiología

• La oftalmía por clamidia se manifiesta generalmente de 5 a 14 días después del nacimiento. Puede variar de conjuntivitis leve, con secreción mucopurulenta mínima, a edema palpebral pronunciado con secreción abundante y formación de seudomembranas. No hay folícultos en la conjuntiva, a diferencia de lo observado en niños mayores y adultos.
• La oftalmía gonocócica causa una conjuntivitis purulenta aguda que aparece de 2 a 5 días después del nacimiento o antes en caso de rotura de membranas antes del parto. El recién nacido presenta edema palpebral importante, seguido de quemosis y abundante exudado purulento que puede estar bajo presión. De no mediar tratamiento, puede provocar ulceraciones y ceguera.
• La conjuntivitis causada por otras bacterias tiene un comienzo variable, que oscila entre 4 días y varias semanas después del nacimiento.
• La queratoconjuntivitis herpética puede producirse como una infección aislada o como una infección diseminada o del sistema nervioso central. Es factible confundirla con conjuntivitis bacteriana o química, pero la queratitis dendrítica es patognomónica.
• La conjuntivitis química secundaria a profilaxis tópica suele aparecer dentro de las 6-8 horas de la instilación y desaparece en forma espontánea en el término de 48 a 96 horas.

Diagnóstico

La conjuntivitis en el neonato es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) cuando su etiología es la Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus grupo B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, o virus Herpes simplex tipo 2.

Las infecciones por Chlamydia y gonococos se diagnostican mejor con técnicas de amplificación de ácidos nucleicos debido a su alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, se puede realizar una tinción de Gram de las muestras conjuntivales, un cultivo para gonococo (p. ej., en medio de Thayer-Martin modificado) y otras bacterias, y búsqueda de clamidias (p. ej., mediante cultivo, inmunofluorescencia directa o enzimoinmunoanálisis; las muestras deben contener células). Asimismo, pueden examinarse con tinción de Giemsa los raspados conjuntivales; si se detectan inclusiones intracitoplasmáticas azules, se confirma la oftalmía por clamidia. Las pruebas virales solo se realizan cuando se sospecha una infección viral debido a lesiones cutáneas o infección materna.

Dada la potencial afectación sistémica de estos microorganismos, será importante que el pediatra realice una exploración del neonato y si se detectan signos de mal estado general, será importante hacer estudios sistémicos: analítica general, hemocultivo, y estudio del LCR (bioquímica, tinción de Gram, cultivo y PCR).

Tratamiento

El tratamiento de la conjuntivitis neonatal consiste en antimicrobianos específicos contra el microorganismo. Dependerá de la etiología; por lo general, las conjuntivitis de etiología irritativa o bacteriana se tratarán con antibióticos tópicos. Las conjuntivitis causadas por N. gonorrhoeae y C. trachomatis requerirán tratamiento sistémico, ya que el tratamiento tópico no tiene ninguna eficacia. Las conjuntivitis herpéticas también requerirán tratamiento sistémico por su posibilidad de diseminación y afectación del sistema nervioso central.

Tratamientos Específicos

1. Conjuntivitis química: No requiere tratamiento.
2. Conjuntivitis por C. trachomatis: El tratamiento clásico es eritromicina vía oral (VO) durante 14 días, pero se ha descrito riesgo de estenosis hipertrófica de píloro (EHP) en lactantes menores de 6 semanas. La eficacia del tratamiento con eritromicina es solo del 80%, por lo que podría ser necesario un segundo ciclo de tratamiento. Como en los recién nacidos la administración de eritromicina se asocia con la aparición de EHP, deben controlarse signos y síntomas de esta entidad en todos los recién nacidos tratados con eritromicina y se debe asesorar a los padres sobre los riesgos potenciales. Debido a su posología muy larga, cada vez más se hace tratamiento con azitromicina VO en 1 dosis durante 3 días. Pueden ser necesarios más ciclos de tratamiento, las tasas de fracaso terapéutico iniciales no son despreciables. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los casos individuales o esporádicos de inflamación tracomatosa folicular se traten por vía tópica. La OMS también recomienda el tratamiento tópico en caso de inflamación tracomatosa intensa, pero debe considerarse la posibilidad de un tratamiento sistémico. Para el tratamiento sistémico, una dosis oral única de azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) es eficaz de 78 a 95%.
3. Conjuntivitis por N. gonorrhoeae: Los recién nacidos con conjuntivitis y diagnóstico de infección materna por gonococo o con diplococos intracelulares gramnegativos identificados en exudados conjuntivales deben ser hospitalizados, evaluados para infección diseminada y tratados con ceftriaxona o cefotaxima antes de conocer los resultados de las pruebas confirmatorias. El uso de ceftriaxona está contraindicado en aquellos pacientes con hiperbilirrubinemia, y en aquellos a los que se les esté administrando infusión con calcio simultáneamente o con 48 horas de intervalo por el riesgo de precipitación. En estos casos se administrará cefotaxima. En caso de infección diseminada se tratará con cefotaxima durante 7 días o si existe afectación meníngea se alarga a 10-14 días. Además, se debe irrigar con suero fisiológico cada 10-30 minutos hasta que desaparezca la secreción purulenta. Los ungüentos antimicrobianos tópicos solos son ineficaces y no son necesarios cuando se administra la terapia sistémica.
4. Conjuntivitis por otras bacterias: Por lo general, la conjuntivitis secundaria a otras bacterias responde a ungüentos tópicos con polimixina/bacitracina, eritromicina o tetraciclina. Para bacterias Gram positivas, pomada ocular de eritromicina; para bacterias Gram negativas, pomada ocular de tobramicina.
5. Conjuntivitis por VHS tipo 1 y 2: Está indicado iniciar tratamiento sistémico con aciclovir IV durante 14 -21 días. La queratoconjuntivitis herpética debe tratarse con aciclovir sistémico y trifluridina tópica al 1% o ganciclovir al 0,15% tras consultar con un oftalmólogo. El tratamiento sistémico es importante, porque puede haber diseminación al sistema nervioso central y otros órganos.

Los ungüentos con corticoides pueden exacerbar intensamente las infecciones oculares por C. trachomatis y virus herpes simple, por lo que deben ser evitados.

Prevención

El cribado y el tratamiento de gonorrea y Chlamydia en pacientes embarazadas son las formas más eficaces de prevenir la infección neonatal por Chlamydia, incluyendo conjuntivitis y neumonía. La aplicación sistemática de gotas de nitrato de plata, ungüentos de eritromicina o ungüentos o colirios oftálmicos de tetraciclina instilados en cada ojo al nacimiento previene de manera eficaz la oftalmía gonocócica. En cambio, ninguno de estos agentes previene la oftalmía por clamidias; el colirio de yodopovidona puede ser eficaz contra las clamidias y gonococos, pero no se comercializa en los Estados Unidos. El nitrato de plata y las pomadas oftálmicas de tetraciclina tampoco están disponibles en los Estados Unidos.

Específicamente, todas las pacientes embarazadas que tienen menos de 25 años o más de 25 años con al menos un factor de riesgo (p. ej., antecedentes de ITS previa, participación en comportamiento sexual de alto riesgo, pareja con una ITS o que participa en comportamiento de alto riesgo, antecedentes de encarcelamiento) son examinadas en la primera consulta prenatal y nuevamente durante el tercer trimestre si el riesgo permanece alto. Los recién nacidos de madres con gonorrea no tratada deben recibir una sola inyección de ceftriaxona.

Para prevenir la infección neonatal por herpes, las pacientes embarazadas con antecedentes de herpes genital deben recibir terapia viral supresiva a las 36 semanas de edad gestacional o después. Se recomienda el parto por cesárea para pacientes embarazadas con lesiones activas de herpes simple genital o síntomas prodrómicos al momento del parto.

Evidencia Científica: La Revisión Cochrane sobre Intervenciones para la Prevención de la Oftalmía Neonatal

Una revisión sistemática publicada en 2020 sobre intervenciones para la prevención de la oftalmía neonatal señala que no hay datos sobre si la profilaxis de la conjuntivitis neonatal previene desenlaces graves como la ceguera o cualquier desenlace visual adverso. El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si algún medicamento es mejor que el placebo o ninguna acción preventiva para evitar la conjuntivitis neonatal.

Metodología y Hallazgos

Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 30 estudios, con un total de 79.198 recién nacidos. Dieciocho estudios se realizaron en entornos de ingresos altos (EE.UU., Europa, Israel, Canadá) y 12 se realizaron en entornos de ingresos medios y bajos (África, Irán, China, Indonesia y México). Quince de los 30 estudios eran cuasi aleatorizados. Se consideró que todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en al menos un dominio. Diez estudios incluyeron un grupo de comparación sin profilaxis. La fecha de la última búsqueda es el 4 de octubre de 2019.

Los principales medicamentos preventivos evaluados en los estudios incluidos fueron: tetraciclina 1%, eritromicina 0,5%, povidona yodada 2,5% y nitrato de plata 1%.

Los desenlaces fueron: ceguera o cualquier efecto visual adverso a los 12 meses, conjuntivitis al mes (gonocócica (CG), clamidial (CC), bacteriana (CB), cualquier etiología (CCE), o etiología desconocida (CED)), y efectos adversos. Los autores evaluaron por separado los dos principales tipos de conjuntivitis - conjuntivitis gonocócica (CG) (causada por Neisseria gonorrhoeae) y conjuntivitis clamidial (CC) (causada por Chlamydia trachomatis); así como la conjuntivitis debida a cualquier bacteria (CB) (incluidas Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis), la conjuntivitis debida a cualquier causa o la conjuntivitis de causa desconocida.

Resultados Clave

• Ninguno de los estudios informó datos sobre los desenlaces principales: ceguera u otro efecto visual adverso en cualquier punto temporal.
• La evidencia de certeza moderada indica que el uso de profilácticos podría conducir a una reducción de la incidencia de la conjuntivitis de cualquier etiología (CCE) en los recién nacidos (riesgo relativo [RR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,78; 9666 neonatos, ocho estudios). Es probable que los recién nacidos que reciben medicación preventiva tengan menos posibilidades de contraer conjuntivitis en el plazo de un mes a partir del nacimiento, en comparación con los recién nacidos que no reciben medicación preventiva.
• La evidencia del efecto sobre la conjuntivitis gonocócica (CG), la conjuntivitis clamidial (CC) y la conjuntivitis bacteriana (CB), fue de menor certeza.
  • Solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre el riesgo de CG con profilaxis (4/5340 neonatos) en comparación con ninguna profilaxis (5/2889) al mes (RR 0,79; IC del 95%: 0,24 a 2,65; tres estudios).
  • La evidencia de certeza baja indica que podría haber poca o ninguna diferencia en el efecto sobre la CC (RR 0,96; IC del 95%: 0,57 a 1,61, 4874 neonatos, dos estudios) y sobre la CB (RR 0,84; IC del 95%: 0,37 a 1,93; 3685 neonatos, dos estudios).
• La evidencia de certeza muy baja sobre los efectos adversos indicaron que no había aumentado la obstrucción del conducto nasolagrimal (RR 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,28; 404 neonatos; un estudio de eritromicina 0,5% y nitrato de plata 1%) y que no había aumentado la queratitis (un solo estudio de 40 neonatos que evaluó el nitrato de plata 1% sin episodios).

Conclusiones de la Revisión Cochrane y Controversias

En general, la evidencia que comparó diferentes intervenciones no mostró ninguna intervención superior de manera consistente. La comparación de las intervenciones individuales no sugirió ninguna intervención consistentemente superior, pero los datos fueron limitados. Un ensayo en el que se comparen la tetraciclina, la povidona yodada (administración única) y el cloranfenicol para la CG y la CC podría proporcionar a la comunidad una profilaxis eficaz y de aplicación universal contra la conjuntivitis neonatal.

El Comité de Inmunización y Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Canadiense de Pediatría en su informe sobre la prevención de la conjuntivitis neonatal, no recomienda la eritromicina de rutina para la prevención de la conjuntivitis neonatal causada por N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Según esta sociedad científica, el diagnóstico y tratamiento de las infecciones por clamidia en mujeres embarazadas es el mejor método para prevenir la enfermedad por clamidia.

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