Niveles hormonales previos a la transferencia de embrión congelado

La transferencia embrionaria es el último paso de un tratamiento de fecundación in vitro (FIV). Consiste en la transferencia del embrión o embriones desarrollados en el laboratorio al útero materno para que tenga lugar la implantación. En ocasiones, es necesario congelar los embriones y aplazar la transferencia a un ciclo posterior, lo que se conoce como Transferencia de Embrión Congelado (TEC).

La TEC, también llamada criotransferencia, es un procedimiento de fertilidad en el que un embrión previamente criopreservado (congelado) se descongela y se transfiere al útero para lograr el embarazo. Este enfoque permite intentos de embarazo sin repetir todo el proceso de extracción de óvulos y ayuda a optimizar el momento para la implantación.

Importancia del endometrio y los niveles hormonales

Uno de los parámetros más importantes a la hora de hacer una transferencia embrionaria que garantice el éxito de la FIV es el estado del endometrio. Para que pueda tener lugar la implantación embrionaria, es decir, la unión del embrión al útero materno, el endometrio tiene que estar receptivo.

Grosor y aspecto del endometrio

El grosor endometrial óptimo que indica que hay receptividad uterina es de 7-10 mm, además de observar un aspecto trilaminar por ecografía. La Dra. Beatriz Bueno Olalla, Ginecóloga especialista en Medicina Reproductiva, destaca que un grosor de 7-10 mm con patrón trilaminar se considera ideal para la transferencia embrionaria. El Dr. Héctor Izquierdo Urdinola, ginecólogo, subraya que lo importante es que la línea endometrial, la parte del útero donde se va a implantar el embrión, sea adecuada, mayor a 8 mm.

Influencia de estrógenos y progesterona

Para conseguir un endometrio receptivo y hacer la transferencia embrionaria, los especialistas en reproducción asistida utilizan fármacos hormonales en lo que se conoce como ciclo sustituido. Esta medicación hormonal se basa en estrógenos y progesterona, con los que se consigue controlar el ciclo menstrual de forma exógena y aumentar así la probabilidad de embarazo.

La progesterona es una hormona esencial que controla la preparación endometrial, la formación de vasos sanguíneos, la respuesta inmune y disminuye las contracciones uterinas. El Dr. Héctor Izquierdo indica que una progesterona mayor a 10 ng/dL ayuda a que el embarazo sea efectivo.

Tipos de preparación endometrial para la TEC

Existen diversos métodos para la preparación endometrial en función de la paciente, sus características y preferencias. Los dos tipos principales son el ciclo natural y el ciclo sustituido (o medicalizado).

Ciclo natural

La transferencia embrionaria en un ciclo natural consiste en aprovechar el crecimiento normal del endometrio gracias al efecto de las hormonas endógenas producidas por los ovarios. Estas hormonas endógenas son los estrógenos, producidos en la fase proliferativa del ciclo menstrual, y la progesterona producida por el cuerpo lúteo en la fase secretora.

Requisitos y monitoreo

Para hacer una transferencia de embriones congelados en ciclo natural, es necesario tener ciclos menstruales regulares y ser normoovuladora. A partir del día 7 o 10 del ciclo menstrual, es conveniente hacer controles ecográficos (cada 2-3 días) para evaluar el estado del endometrio y la ovulación, midiendo el tamaño del folículo dominante hasta que mida alrededor de 17mm. Ese día se administra una medicación inyectada (Ovitrelle) que induce la ovulación tras 36 horas. La transferencia tiene lugar tantos días después de la ovulación como días de desarrollo tenga el embrión. Por ejemplo, si el embrión congelado es un blastocisto de 5 días, éste se transferirá al útero 5 días después de la ovulación en ciclo natural.

Aunque el propio ovario en el momento de la ovulación va a empezar a producir progesterona, se acompaña recomendando la toma de progesterona por vía vaginal como apoyo. En un ciclo espontáneo o natural, los niveles de estradiol y progesterona tras la ovulación rara vez son deficientes.

Ventajas del ciclo natural

• Menor uso de medicación hormonal, lo que conlleva menos efectos secundarios o incluso inexistentes.
• El tratamiento no desgasta tanto emocionalmente.
• El gasto económico es mucho menor al no tener que comprar los fármacos hormonales.
• Menor número de visitas al ginecólogo para los controles.
• Normalmente, no es necesario seguir administrándose medicación hormonal después de la transferencia embrionaria, aunque algunos especialistas sí indican progesterona.

Inconvenientes del ciclo natural

• No es una opción para todas las pacientes, ya que requiere función ovárica y ciclos menstruales regulares.
• Mayor número de controles ecográficos.
• Menor flexibilidad en cuanto a los días para acudir a los controles y programar la transferencia.
• Mayor riesgo de cancelación de la transferencia por ovulación precoz o un ciclo anovulatorio.
• No hay posibilidad de planificar el día preciso de la transferencia.

El Dr. Gorka Barrenetxea comenta que el aprovechamiento de los ciclos naturales exige una monitorización más estricta debido a que hay que controlar la producción endógena de hormonas de la mujer. Cuando se utilizan estrógenos o progesterona administrados exógenamente, se conoce la cantidad y, por tanto, la monitorización es menos estricta.

Ciclo sustituido (o medicalizado)

En un ciclo medicalizado, la preparación uterina es el enfoque principal. Se prescribe estrógeno en forma de píldoras, parches o, a veces, inyecciones para ayudar a engrosar el endometrio. Durante esta etapa, se realizan análisis de sangre y ecografías para medir los niveles hormonales y verificar el grosor del revestimiento. Una vez que el revestimiento alcanza la calidad deseada, se añade progesterona, mediante inyecciones, gel vaginal o tabletas, para completar la preparación para la implantación. Este método es indicado para mujeres con ciclos irregulares, sin reglas o que necesiten que la transferencia caiga en un día concreto.

Proceso

• Al comienzo del ciclo se recomienda la toma de estrógenos por vía oral o transdérmica.
• Tras 10-12 días de estrogenoterapia, se realiza un control ecográfico para ver si el endometrio ha llegado a un grosor aproximado de 6-7mm.
• Cuando el endometrio es óptimo, se acuerda el día de la transferencia con la paciente y se indica iniciar la progesterona (vía vaginal, oral o inyectable).

Ventajas del ciclo sustituido

• Menor número de controles.
• Posibilidad de planificación del día de la transferencia en función de las necesidades de la paciente.

Inconvenientes del ciclo sustituido

• Uso de medicación hormonal durante todo el ciclo.

La Dra. Beatriz Bueno Olalla explica que, en el caso de la transferencia de embriones congelados, se simula un ciclo ovárico con hormonas exógenas y se evalúa el grosor del endometrio antes de iniciar la progesterona.

Niveles hormonales y su impacto en el éxito de la transferencia

Los estrógenos y la progesterona se administran para preparar el endometrio y que sea receptivo a la implantación del embrión. Es difícil establecer valores exactos de estas hormonas en el momento de la transferencia embrionaria, ya que varían según el momento del ciclo menstrual.

Niveles de Estradiol

Los niveles de estradiol al inicio del ciclo oscilan entre 27-161 pg/ml aproximadamente. Se ha observado que niveles de estrógenos superiores a 2500 pg/ml pueden suponer un problema en el crecimiento endometrial y en la implantación embrionaria.

Niveles de Progesterona

Los niveles de progesterona en sangre, en el día de la transferencia embrionaria, se relacionan directamente con la probabilidad de embarazo evolutivo en ciclos de tratamiento hormonal sustitutivo, según varios estudios. El Dr. Héctor Izquierdo destaca que una progesterona mayor a 10 ng/dL ayuda a que el embarazo sea efectivo.

Varios estudios recientes sugieren que, en algunas pacientes, los niveles de progesterona pueden no ser óptimos para mantener un embarazo, y podría ser recomendable medir la progesterona con mayor frecuencia. Los estudios de Labarta et al (2017) y Cedrin-Drunerin et al (2019) observaron que la tasa de embarazo evolutivo fue significativamente menor en las pacientes con progesterona por debajo de 9,2 ng/ml o 10 ng/ml respectivamente el mismo día de la transferencia embrionaria.

El estudio de Gaggiotti-Marre et al (2018) midió la progesterona un día antes de la transferencia embrionaria, con la intención de subir la dosis si estuviera baja. Aquellas pacientes con progesterona menor de 10.6 ng/ml tuvieron una tasa de niño nacido significativamente menor y una tasa de aborto mayor. A las pacientes con progesterona en sangre baja, se les añadió progesterona inyectable para aumentar sus niveles.

La Dra. Sofia Gaggiotti, en su investigación, encontró que el nivel mínimo de progesterona necesario para mejorar los resultados reproductivos se sitúa en torno a 10 ng/mL. Observó que las pacientes con un nivel superior o similar a este punto de corte mostraban una menor tasa de abortos y mayor tasa de niños nacidos vivos. Sus estudios también indican que aproximadamente un 38% de las pacientes pueden presentar niveles bajos de esta hormona, y que la administración de una dosis suplementaria diaria permite rescatar al 98% de estas pacientes.

En conclusión, ya son varios los estudios que relacionan los niveles de progesterona en sangre con la posibilidad de conseguir un embarazo evolutivo. Es posible que niveles bajos de progesterona sean suficientes para la implantación, pero no para un ambiente inmunológico adecuado para el desarrollo del embarazo.

Consideraciones adicionales para la TEC

Selección embrionaria y test genético preimplantacional (PGT-A)

Durante la transferencia de embriones, el embriólogo realiza una cuidadosa selección de un embrión de buena calidad. El Test Genético Preimplantacional para Aneuploidías (PGT-A) evalúa la normalidad cromosómica de los embriones. Seleccionar un blastocisto euploide, con una constitución cromosómica normal mediante análisis genético, es una estrategia fundamental para aumentar las posibilidades de implantación durante la FIV.

Ventana de implantación

La ventana de implantación es el breve período de tiempo en el que el endometrio es más receptivo a la implantación del embrión, ocurriendo alrededor del 6.º día después de la ovulación. La Dra. Beatriz Bueno Olalla destaca la importancia de sincronizar la transferencia del embrión con la ventana de implantación y la calidad del endometrio para lograr una implantación exitosa. El Test ERA es una evaluación que analiza la expresión de 248 genes relacionados con la implantación embrionaria.

Tasa de éxito de la transferencia de embriones congelados

En realidad, la transferencia de embriones con ciclo natural tiene la misma tasa de gestación que la preparación mediante ciclo sustituido. La tasa de embarazo cuando se realiza una transferencia en ciclo natural de embriones congelados es similar a la obtenida en ciclo sustituido. Sin embargo, esto puede variar según la situación particular de cada paciente. Las tasas de éxito de la TEC son comparables a las de las transferencias de embriones frescos, y en muchos casos, pueden ser mayores debido a una mejor preparación uterina.

Preparación y cronograma de la TEC

Un ciclo de Transferencia de Embrión Congelado (TEC) generalmente abarca 2 a 4 semanas, enfocándose en preparar el útero para la implantación. El momento más temprano para el procedimiento de TEC es generalmente 4 a 8 semanas después de la extracción de óvulos. Se administra primero estrógeno para engrosar el revestimiento uterino, seguido de progesterona para hacerlo receptivo. La transferencia del embrión normalmente se programa entre los días 18 y 22 del ciclo, o 3-5 días después de comenzar la progesterona, dependiendo del tipo de ciclo.

Cronograma de TEC Programado

• Días 1-10: Fase de Estrógeno. El ciclo de TEC comienza con estrógeno (píldoras, parches o inyecciones) para engrosar el revestimiento uterino (endometrio). Se realizan ecografías y análisis de sangre para evaluar el desarrollo del revestimiento y asegurar que los niveles hormonales sean óptimos.
• Días 11-14: Inicio de Progesterona. Se añade progesterona (inyecciones, supositorios o gel vaginal) para hacer el revestimiento receptivo para la implantación del embrión.
• Días 19-22: Día de Transferencia del Embrión. El embriólogo descongela cuidadosamente el embrión o embriones seleccionados y los transfiere suavemente al útero utilizando un catéter delgado, frecuentemente con guía por ultrasonido. El procedimiento es típicamente rápido y minimamente invasivo.
• Después de la Transferencia: Dos Semanas de Espera (DSE). Se continúa con los medicamentos hormonales. Se realiza un análisis de sangre de hCG aproximadamente 10 a 14 días después para confirmar el embarazo.

Cómo prepararse para la transferencia de embrión congelado

Para prepararse para una transferencia de embrión congelado (TEC), se recomienda enfocar en un estilo de vida saludable:

• Medicamentos y suplementos: Tomar todos los medicamentos prescritos (como la progesterona) exactamente como se indica.
• Dieta: Alimentos integrales-proteínas magras, frutas, verduras, y grasas saludables. Evitar alimentos azucarados o procesados, sal excesiva, y alimentos o bebidas muy frías.
• Estilo de vida: Dejar de fumar, vapear, y usar drogas recreativas. Limitar la cafeína y evitar el alcohol.
• Ejercicio: Actividades suaves como caminar, nadar, o yoga, evitando entrenamientos extenuantes.
• Mente-cuerpo: Practicar técnicas de relajación como meditación o respiración profunda y priorizar el sueño.
• Evitar químicos: Limitar la exposición a químicos disruptores endocrinos.

La noche anterior a la transferencia, se aconseja tomar la medicación programada, beber mucha agua pero evitar comidas pesadas, relajarse, y preparar ropa cómoda para la mañana siguiente. Es importante llegar con la vejiga llena a la clínica para el procedimiento, ya que mejora la visibilidad del ultrasonido y la colocación precisa del embrión.

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