La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica que afecta principalmente a bebés prematuros. Se la conoce también como enfermedad pulmonar crónica en bebés prematuros. Gracias a los avances médicos y tecnológicos, la mayoría de los niños y niñas con esta condición pueden tener una alta calidad de vida.
Cuando un bebé nace prematuramente, es posible que sus órganos aún no estén preparados para funcionar como deberían fuera del útero. Esta inmadurez, cuando se da en los pulmones, puede provocar una alteración en su desarrollo, causando una limitación de la función respiratoria de grado variable. Según el doctor Jordi Clotet, neonatólogo del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, “uno de cada cinco pacientes por debajo de las 30 semanas de gestación tendrá displasia broncopulmonar”.
Aunque se trata de una patología compleja, la DBP está actualmente mucho más controlada que hace unas décadas. “El tratamiento y la evolución han cambiado mucho. Niños que anteriormente habrían tenido una displasia grave, hoy la viven de forma mucho más leve”, afirma el doctor Jordi Costa, pediatra especialista en neumología infantil de Sant Joan de Déu. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad no ha disminuido, esto es porque la supervivencia de los niños y niñas prematuros es mucho mayor. Contamos con más conocimiento y más recursos, y eso hace que sobrevivan más pacientes de riesgo.
Causas y Factores de Riesgo de la Displasia Broncopulmonar
La DBP es un término general para los problemas respiratorios a largo plazo en bebés prematuros. Se produce como resultado de la interrupción del desarrollo normal de los pulmones debido al parto prematuro y a las lesiones que pueden ocurrir cuando el respirador o el oxígeno afectan los vulnerables pulmones. Los pulmones de los bebés prematuros son muy frágiles y pueden dañarse con facilidad.
Con una lesión en el pulmón, los tejidos de su interior se inflaman, se pueden romper y generar cicatrices, lo que causa dificultad para respirar y, por lo tanto, el bebé podría necesitar más oxígeno. La etiología de la DBP es multifactorial, influyendo tanto factores genéticos (sexo masculino), como prenatales (corioamnionitis, retraso del crecimiento intrauterino) y postnatales (oxigenoterapia, baro y volutrauma en la ventilación, sobrecarga de líquidos, inestabilidad hemodinámica).
Las causas principales de la lesión pulmonar incluyen:
- Prematuridad: Los pulmones del bebé prematuro no están completamente desarrollados, especialmente los sacos pulmonares, que son los últimos en desarrollarse.
- Cantidades pequeñas de surfactante: Esta es una sustancia presente en los pulmones que ayuda a que se abran los sacos pulmonares pequeños. La deficiencia de surfactante es una causa importante de síndrome de dificultad respiratoria.
- Uso de oxígeno: Las cantidades elevadas de oxígeno pueden dañar las células de los pulmones, generando radicales libres.
- Respirador (ventilación mecánica): La presión del aire puede dañar los pulmones. Esta presión proviene de los respiradores, la succión de las vías respiratorias y el uso del tubo endotraqueal. El proceso de reparación del sistema respiratorio, conocido como “remodeling”, ocurre en diferentes estructuras pulmonares, incluyendo el epitelio, la matriz extracelular, la musculatura lisa y la secreción de moco. Esto condicionará los hallazgos patológicos característicos de la DBP.
Los factores que aumentan las probabilidades de que un bebé tenga DBP incluyen:
- Grado de prematuridad: Los bebés nacidos antes de la semana 30 de gestación tienen un riesgo más alto.
- Bajo peso al nacer: Un bebé que pesa menos de 1000 gramos (2 libras) al nacer tiene un riesgo más alto.
- Síndrome de dificultad respiratoria (SDR): Una enfermedad pulmonar causada por falta de surfactante.
- Enfisema pulmonar intersticial: Ocurre cuando las vías respiratorias pierden aire, provocando una fuga de aire hacia el espacio entre los sacos pulmonares.
- Conducto arterioso permeable: Esta afección se produce cuando la unión entre los vasos sanguíneos del corazón y los pulmones no se cierra como debería después del nacimiento, lo que puede incrementar el flujo pulmonar y contribuir al daño.
- Raza y sexo: Los bebés prematuros de piel blanca y de sexo masculino presentan un mayor riesgo de enfermedad pulmonar crónica.
- Infección materna o ruptura prolongada de membranas: Si una persona embarazada padece corioamnionitis o las membranas amnióticas se rompen mucho tiempo antes del parto, el bebé corre un riesgo mayor.
- Herencia: Los antecedentes familiares de asma pueden aumentar el riesgo del bebé.
- Infección: Contraer una infección durante el parto o poco tiempo después del nacimiento.
Comparativa: DBP Clásica vs. Nueva DBP
La enfermedad pulmonar de la DBP en la era pre-agente tensioactivo se caracterizaba por la presencia de inflamación en la vía aérea, hipertrofia del músculo liso y fibrosis del parénquima, lo que se conocía como “DBP clásica”. Hoy en día, los avances en el manejo han condicionado la aparición de otro tipo de daño pulmonar, la “forma nueva de DBP”.
Esta nueva forma es un trastorno en el desarrollo pulmonar, ya que los niños nacen entre las 23 y 28 semanas de gestación, en la fase canalicular del pulmón. En contraste con los niños que desarrollan formas graves de DBP clásica, los que tienen las “formas nuevas” inicialmente pueden requerir concentraciones de oxígeno bajas o moderadas y escaso soporte ventilatorio. Sin embargo, debido a la inmadurez del pulmón, cualquier exposición mínima a una noxa (infección, persistencia del ductus, sobrecarga de líquidos) afectará al proceso normal de crecimiento y al desarrollo tanto de los alvéolos como de los vasos pulmonares. Los hallazgos patológicos en los pulmones de niños con las “formas nuevas” de DBP son muy diferentes de los encontrados en las “formas clásicas”, siendo el patrón histopatológico predominante una detención en el desarrollo alveolar.
Prevención de la Displasia Broncopulmonar
La importancia de la prevención es crucial, ya que, explica Clotet, la displasia broncopulmonar no tiene un diagnóstico inmediato, sino que se detecta tras semanas de observación en el Área de Neonatología. Gracias a criterios muy precisos, cuando existe una sospecha de posibles problemas respiratorios, se puede actuar de forma precoz para evitar que se desarrolle la enfermedad.
Prevención Antenatal (Antes del Parto)
El Dr. Clotet detalla que “antes del parto, intentamos retrasar lo máximo posible el nacimiento del bebé prematuro y administramos una medicación a la madre que madura los pulmones del feto”. La betametasona, un corticosteroide, es un ejemplo de este medicamento. Mantener al día los chequeos prenatales, seguir una dieta saludable, no fumar, evitar el alcohol y las drogas ilegales, prevenir infecciones y tratar problemas de salud crónicos son acciones que aumentan las probabilidades de un embarazo sano.
Prevención Postnatal (Después del Nacimiento)
En caso de que el bebé necesite ayuda para respirar, los profesionales aconsejan utilizar la cantidad mínima necesaria de oxígeno y evitar intubar al recién nacido, ya que estas medidas pueden hacer que la displasia broncopulmonar no llegue a aparecer.
Otras medidas preventivas clave incluyen:
- Clampeo tardío del cordón umbilical.
- Uso de monitorización con pulsioximetría preductal y ajuste de la FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) según la saturación alcanzada.
- Aplicación precoz de presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP): Las guías de consenso europeas indican la administración de surfactante en los RNPT menores de 30 semanas que hayan requerido intubación. La aplicación de CPAP nasal con PEEP (presión positiva al final de la espiración) constituye la recomendación de soporte respiratorio inicial en los menores de 30 semanas que no requieren intubación, indicándose la administración de surfactante mediante técnicas mínimamente invasivas (LISA: Less Invasive Surfactant Administration) si precisan FiO2 mayor del 30% para mantener una saturación de oxígeno preductal de 90-94%.
- Utilización de ventilación no invasiva nasal.
- Estrategias de protección pulmonar en la ventilación mecánica invasiva (menor tiempo de intubación, volúmenes garantizados, modalidades con presión de soporte, modalidad en alta frecuencia).
- Adecuado aporte de líquidos y soporte nutricional: Siendo preferente la alimentación con lactancia materna propia o donada fortificada, lo que reduce riesgos y ayuda a una mejor evolución.
- Vacunación: Reducen el riesgo de infecciones pulmonares, incluyendo la gripe y el virus respiratorio sincitial (VRS). La utilización de anticuerpos monoclonales (palivizumab) para la profilaxis del VRS ha supuesto un importante avance en el descenso de la infección por este virus.
Diagnóstico de la Displasia Broncopulmonar
El diagnóstico de la DBP no es inmediato. La enfermedad pulmonar crónica aparece lentamente, y es probable que el proveedor de atención médica de su hijo considere varios factores, incluyendo el tipo y la duración del soporte respiratorio y el oxígeno que necesita. El diagnóstico se basa en la necesidad de suplemento de oxígeno al menos 28 días después del nacimiento, y su gravedad dependerá del grado de soporte respiratorio requerido al llegar cerca del término.
Criterios de Clasificación de la DBP
El consenso del National Institute of Health (NIH) del 2001, con modificaciones posteriores, establece la clasificación de la DBP. Se considera un día de tratamiento con oxígeno >21% si lo recibe durante más de 12 horas al día. Los pacientes tratados con oxígeno >21% y/o presión positiva o alto flujo por patología no respiratoria (p. ej., apneas centrales o parálisis diafragmática) no se consideran DBP a no ser que desarrollen enfermedad pulmonar parenquimatosa y muestren signos clínicos de distrés respiratorio.
Se precisa un test fisiológico confirmando la necesidad de oxígeno (test de reducción de oxígeno). El diagnóstico de DBP moderada queda establecido si falla el test de reducción de oxígeno, al no poder mantener una saturación ≥90% respirando aire ambiente. El tratamiento con oxígeno FiO2 >30% y/o presión positiva con cualquier sistema de ventilación no invasiva o gafas nasales con más de 2 l/min, sin el cual no se pueda mantener una saturación de oxígeno ≥90% a las 36 semanas de edad postmenstrual o 56 días de edad postnatal, se considera DBP grave (grado 3) y no es precisa la realización del test de reducción de oxígeno.
Herramientas Diagnósticas
- Radiografías de tórax: Permiten comparar las radiografías actuales con las anteriores. Si un niño tiene DBP, los pulmones tendrán un aspecto esponjoso y con burbujas.
- Análisis de sangre: Permiten saber si hay suficiente oxígeno en la sangre.
- Ecocardiograma: Una ecografía que usa ondas sonoras para obtener una imagen del corazón en movimiento. Permite descartar problemas cardíacos como la causa de los problemas respiratorios o la falta de oxígeno, especialmente en relación con la persistencia del ductus arterioso.
- Ecografía torácica: Puede resultar útil en el diagnóstico precoz y permite graduar la gravedad gracias al Lung Ultrasound Score (LUS-score).
Manejo y Tratamiento de la Displasia Broncopulmonar
El tratamiento de la DBP dependerá de los síntomas, la edad y el estado de salud general del niño, así como de la gravedad de la afección. La mejor manera de tratar la DBP es encontrar la causa subyacente y tratarla si es posible. El equipo de atención médica brindará soporte respiratorio y minimizará el daño pulmonar tanto como sea posible.
Soporte Respiratorio
- Oxígeno adicional: Compensa la disminución de la capacidad respiratoria de los pulmones. Se monitoriza con un pulsioxímetro para determinar la cantidad de oxígeno en la sangre.
- Presión positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP): Este dispositivo ofrece soporte respiratorio al introducir suavemente el aire hacia los pulmones a través de unas cánulas colocadas en la nariz.
- Ventilación mecánica: Se abandona de forma lenta a medida que los pulmones del bebé crecen y pueden hacer mejor el trabajo respiratorio.
Tratamientos Farmacológicos
- Terapia de reemplazo de agente tensioactivo: Se puede usar si un recién nacido tiene dificultad respiratoria a pesar del uso de nCPAP. A veces, administrarlo requiere el uso de un tubo de respiración.
- Diuréticos: Para disminuir el líquido en los pulmones.
- Broncodilatadores: Para abrir las vías respiratorias.
- Citrato de cafeína: Puede mejorar las tasas de éxito de extubación en recién nacidos prematuros con alto riesgo de DBP.
- Esteroides: Para reducir la inflamación.
- Antibióticos: Para combatir infecciones.
Otras Medidas Terapéuticas
- Líquidos y alimentos por vía intravenosa: Ayuda al crecimiento del bebé y de sus pulmones. Se observa la cantidad de líquidos que ingiere, ya que el exceso puede acumularse en los pulmones.
- Cunas radiantes o incubadoras: Se usan para mantener el calor del bebé y reducir el riesgo de sufrir una infección.
- Capacitación de la familia: Es esencial para el manejo en casa, enseñándoles a utilizar los dispositivos y acompañándolos durante todo el tratamiento hasta que se puedan retirar las ayudas.
Evolución Clínica y Pronóstico a Largo Plazo
La mayoría de los bebés mejoran gradualmente en los 2 a 4 meses siguientes al diagnóstico de DBP. Una vez que la función pulmonar mejora, se le puede retirar el soporte respiratorio. Algunos bebés pueden ir a casa pero aún necesitan tratamientos respiratorios de soporte. Sin embargo, la DBP es una causa importante de disfunción pulmonar a largo plazo, y el seguimiento debe ser estrecho a largo plazo.
El sistema respiratorio va madurando con el tiempo. Cuando tienen dos, tres o cuatro años, el riesgo va disminuyendo y se normaliza. No obstante, los niños y adultos que tuvieron DBP cuando eran bebés pueden conservar cierta fragilidad pulmonar o tener una función pulmonar reducida, lo que puede generar síntomas como sibilancias y falta de aire, y episodios de bronquitis recurrentes. Los síntomas de la DBP son muy parecidos a los del asma, con limitación al flujo aéreo e hiperrespuesta bronquial, aunque el mecanismo fisiopatológico podría ser distinto.
La morbilidad respiratoria es mayor durante los primeros años de vida en los niños prematuros con DBP, con un mayor riesgo de sibilancias recurrentes y susceptibilidad a infecciones respiratorias de las vías bajas, sobre todo víricas. La rehospitalización por enfermedad respiratoria es común en niños con DBP menores de 2 años. A partir de los 3-4 años, las hospitalizaciones por problemas respiratorios decrecen; sin embargo, incluso a partir de los 4-5 años, los niños con DBP pueden tener algún síntoma de disfunción respiratoria.
Investigaciones y Ensayos Clínicos en DBP
Actualmente, hay numerosos ensayos clínicos en curso que investigan nuevos tratamientos para prevenir y tratar esta condición en recién nacidos de alto riesgo. Estos estudios abarcan diversos enfoques terapéuticos con el objetivo de mejorar los resultados a largo plazo de estos pacientes vulnerables.
Células Mesenquimales para Recién Nacidos Prematuros con DBP
Un área de investigación prometedora es el uso de células madre. En España, un ensayo clínico evalúa la seguridad y viabilidad de células madre mesenquimales del cordón umbilical fetal expandidas alogénicas (UC-MSC) para tratar la displasia broncopulmonar en bebés prematuros. Las células mesenquimales son células especiales que pueden ayudar a mejorar la salud pulmonar mediante la modulación de la respuesta inmunitaria y la promoción de la regeneración tisular.
El tratamiento consiste en infusiones intravenosas repetidas de estas células madre en una dosis de 5 millones de células por kilogramo de peso del recién nacido. Los bebés incluidos deben pesar 1250 gramos o menos, haber nacido con 28 semanas de gestación o antes, y requerir soporte ventilatorio con niveles de oxígeno de 0,3 o superior entre los días 5 y 14 de vida. El estudio monitoriza la seguridad del tratamiento evaluando cualquier reacción adversa, así como cambios en marcadores de inflamación, estrés oxidativo y daño pulmonar. También se realizan seguimientos del desarrollo pulmonar mediante ecografías y evaluaciones respiratorias hasta las 36 semanas de edad posmenstrual.
Otros Enfoques Terapéuticos en Estudio
- Estudio sobre budesonida y poractant alfa: Investiga la eficacia de esta combinación para prevenir la DBP en bebés nacidos con 32 semanas de gestación o menos, comparando con surfactante solo.
- Estudio sobre el efecto del citrato de cafeína: Evalúa si una dosis adicional de citrato de cafeína puede mejorar las tasas de éxito de extubación en recién nacidos prematuros con alto riesgo de DBP.
- Estudio para probar zelpultida alfa (AT-100): Un ensayo de fase 3 que investiga una proteína surfactante D humana recombinante para prevenir la DBP en bebés muy prematuros (23-27 semanas y 6 días de gestación).
- Estudio sobre control automático de oxígeno: Compara un sistema de control automático en bucle cerrado de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2-C) con el método manual tradicional en bebés extremadamente prematuros (23-27 semanas de gestación).
- Estudio de seguridad y efecto de EXOB-001: Este ensayo investiga un tratamiento innovador compuesto por vesículas extracelulares derivadas de células del cordón umbilical, administradas intratraquealmente a recién nacidos de 23-28 semanas de gestación.
- Estudio sobre mecasermina rinfabato (OHB-607): Evalúa esta solución administrada por infusión intravenosa para prevenir la DBP en bebés extremadamente prematuros (23-27 semanas y 6 días de edad gestacional), explorando el potencial de los factores de crecimiento.
Importancia y Alcance de la Investigación
Estos ensayos clínicos se realizan principalmente en bebés nacidos entre las 23 y 32 semanas de gestación, el grupo de mayor riesgo para desarrollar displasia broncopulmonar. Incluyen seguimientos a largo plazo, con evaluaciones del neurodesarrollo a los 2 años de edad, lo que permitirá evaluar no solo la eficacia inmediata de los tratamientos, sino también su impacto en el desarrollo global de estos niños. La diversidad geográfica de estos ensayos, que abarcan países de toda Europa, facilitará la inclusión de un número significativo de participantes y aumentará la aplicabilidad de los resultados a diferentes poblaciones y sistemas sanitarios.
Los padres o representantes legales de bebés prematuros que cumplan con los criterios de inclusión pueden consultar con los neonatólogos sobre la posibilidad de participar en estos estudios, que podrían ofrecer acceso a tratamientos prometedores mientras contribuyen al avance del conocimiento médico en este campo crucial.