El trabajo de parto es un proceso fisiológico que se caracteriza por una serie de contracciones uterinas rítmicas, involuntarias o inducidas por sustancias médicas, que producen el borramiento (adelgazamiento y acortamiento) y la dilatación del cuello uterino. La guía y el apoyo de la matrona son fundamentales en cada etapa para asegurar un desarrollo óptimo y un nacimiento saludable.
La Naturaleza del Trabajo de Parto y el Parto Normal
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1996, definió el nacimiento normal bajo los siguientes criterios (1):
- El parto se inicia de forma espontánea y se considera de bajo riesgo tanto al principio como durante todo su transcurso.
- El bebé nace espontáneamente en presentación de vértice entre las 37 y las 42 semanas de embarazo.
- Después del nacimiento, tanto la madre como el bebé se encuentran en buenas condiciones.
El estímulo exacto para el inicio del trabajo de parto aún es desconocido, pero se sabe que la manipulación digital o el estiramiento del cuello durante el examen puede aumentar la actividad contráctil uterina, muy probablemente al estimular la liberación de oxitocina en la glándula hipófisis posterior.
Inicio y Duración del Trabajo de Parto
En embarazos a término sin complicaciones, el trabajo de parto suele comenzar dentro de las 2 semanas (antes o después) de la fecha estimada de parto. La duración promedio varía: en el primer embarazo, el trabajo de parto dura entre 12 y 18 horas, mientras que en los posteriores se acorta, promediando de 6 a 8 horas.
El control de la prolongación o detención del trabajo de parto puede requerir medidas adicionales, como la inducción o aumento del trabajo de parto, el uso de fórceps o ventosas, o una cesárea, decisiones en las que la matrona participa activamente junto al equipo médico.
Preparativos y Opciones para el Parto
La matrona también orienta a las futuras madres sobre las diversas opciones de parto disponibles y la preparación necesaria. Los preparativos para el parto varían, y las pacientes pueden elegir entre un parto en un hospital, un centro de maternidad o en el hogar.
Centro de Maternidad Guia Informativa - Memorial Hospital West
El Entorno del Parto y el Apoyo Profesional
El parto en el hospital ofrece la ventaja de contar con personal médico y equipo disponibles de inmediato si surgen complicaciones maternas y fetales inesperadas durante el trabajo de parto y el parto (p. ej., desprendimiento de placenta, distocia de hombro, necesidad de cesárea urgente, sufrimiento o anomalías fetales o neonatales) o en el posparto (p. ej., hemorragia posparto).
Para muchas mujeres, la presencia de su pareja u otra persona de apoyo (p. ej., una doula o un especialista en apoyo perinatal) durante el trabajo de parto es útil y debe alentarse por la matrona. Este apoyo y el estímulo moral pueden disminuir la ansiedad. Las clases de educación para el parto, a menudo impartidas o supervisadas por matronas, preparan a los padres para el trabajo de parto y el parto, proporcionando información sobre el trabajo de parto normal, los equipos de control y las posibles complicaciones.
Identificación del Comienzo del Trabajo de Parto
La matrona guía a la mujer para reconocer los primeros signos del trabajo de parto y cuándo buscar atención médica.
Signos Clave y Cuándo Contactar al Equipo Médico
El trabajo de parto suele comenzar con contracciones uterinas irregulares de intensidad variable, momento en el que el cuello uterino empieza a borrarse y dilatarse. A medida que progresa, las contracciones aumentan en duración, intensidad y frecuencia. En ocasiones, las membranas corioamnióticas se rompen antes del inicio de las contracciones.
La presencia de sangre (una pequeña cantidad de sangre con secreción mucosa del cuello uterino), conocida como tapón mucoso, puede ser un signo temprano de que el trabajo de parto comenzará pronto. Sin embargo, una pequeña cantidad de sangre con secreción mucosa del cuello uterino también puede ser resultado de relaciones sexuales. Las pérdidas preparto pueden preceder al trabajo de parto hasta 72 horas. Es crucial que la matrona o el equipo médico evalúen todo sangrado vaginal durante el embarazo para excluir complicaciones. Durante la pérdida del tapón mucoso, la cantidad de sangre es muy pequeña y suele haber moco, lo que lo diferencia de un sangrado vaginal anormal del tercer trimestre.
Con frecuencia, se aconseja a las mujeres embarazadas que llamen a su equipo de atención médica o acudan al hospital si creen que sus membranas se han roto o si presentan contracciones que duran al menos 30 segundos y aparecen regularmente en intervalos de unos 6 minutos o menos durante una hora. La matrona evaluará a las pacientes y, si no está claro si el trabajo de parto ha comenzado, se las observará durante un tiempo y se las enviará a casa si aún no ha iniciado.
Síntomas que Requieren Evaluación Inmediata
Es vital que la matrona identifique y actúe ante síntomas que no se asocian con el trabajo de parto normal, como dolor abdominal o de espalda persistente (en lugar de intermitente), sangrado vaginal abundante o inestabilidad hemodinámica, que pueden sugerir un desprendimiento de placenta (separación prematura de la placenta). Estas situaciones requieren evaluación y tratamiento inmediatos. La placenta previa generalmente se descarta con una ecografía prenatal de rutina en el segundo trimestre. Sin embargo, si la localización de la placenta es desconocida o si la placenta era baja en la ecografía más reciente, el examen vaginal digital está contraindicado y debe realizarse una ecografía tan pronto como sea posible, bajo la supervisión de los profesionales de la salud.
Manejo al Ingreso en la Sala de Parto: Evaluación y Soporte
Una vez que una paciente embarazada ingresa en la sala de parto, la matrona y el equipo médico realizan una serie de evaluaciones y proporcionan soporte continuo.
Protocolos de Admisión y Pruebas Iniciales
Al ingreso, se miden los signos vitales de la paciente. Se extrae sangre para un hemograma completo, panel de sangre y detección de anticuerpos. Si no se realizaron pruebas de laboratorio de rutina durante las visitas prenatales, estas se deben hacer. Estas pruebas incluyen la detección de VIH, hepatitis B y sífilis; la evaluación de la inmunidad contra la rubéola y la varicela; y la detección de infección por estreptococos del grupo B. Además, se registra la presencia y la frecuencia de los ruidos cardíacos fetales para monitorizar el bienestar del bebé.
Evaluación Fetal Mediante Maniobras de Leopold
Se realiza un examen físico exhaustivo. Al examinar el abdomen, la matrona o el médico estiman el tamaño, la posición y la presentación del feto usando las maniobras de Leopold. Si la presentación o la situación fetal son inciertas, puede solicitarse una ecografía.
- (A) Se palpa el fondo uterino para determinar qué parte del feto ocupa el fondo.
- (B) Se palpan todas las caras del abdomen para determinar de qué lado está la columna del feto y dónde las extremidades.
- (C) El área sobre la sínfisis pubiana se palpa para localizar la presentación fetal y así determinar cuánto ha descendido el feto y si se ha encajado.
- (D) Una mano aplica presión sobre el fondo mientras el dedo índice y el pulgar de la otra mano palpan la parte de la presentación para confirmar si está encajada.
Medidas de Soporte y Prevención
Si el trabajo de parto es activo, la matrona aconseja a las pacientes que permanezcan en ayunas para evitar posibles vómitos y la aspiración durante el parto o, en caso de emergencia, durante la anestesia general. Algunos centros de salud permiten líquidos claros en pacientes de bajo riesgo.
No se indica el afeitado o recorte del vello púbico o de la vulva, ya que aumenta el riesgo de infección de la herida.
La matrona puede iniciar una infusión IV de Ringer lactato, preferiblemente usando un catéter permanente grueso colocado en una vena de la mano o del antebrazo. Durante un trabajo de parto normal de 6 a 10 horas, se administran 500 a 1000 mL de esta solución. Esta infusión evita la deshidratación durante el trabajo de parto y la posterior hemoconcentración, y mantiene un adecuado volumen de sangre circulante. El catéter también proporciona acceso inmediato para medicamentos o hemoderivados si es necesario. La precarga con líquidos es valiosa si se planifica usar una anestesia espinal o epidural.
Actuación en Embarazos Pretérrmino
Si hay dudas sobre la existencia de complicaciones después del examen inicial, la monitorización fetal y las pruebas de laboratorio, la matrona coordinará pruebas o monitorizaciones adicionales. Si el embarazo es pretérmino (< 37 semanas) y las pacientes presentan contracciones uterinas o pérdida de líquido, se evalúa la existencia de un trabajo de parto pretérmino o una rotura prematura de membranas pretérmino, y se maneja en consecuencia.
Examen Cervical: Evaluación del Progreso
La matrona realiza el examen cervical, una parte fundamental de la evaluación del progreso del trabajo de parto.
Dilatación, Borramiento y Estación Fetal
Si la paciente tiene contracciones regulares y dolorosas, se realiza un examen cervical para evaluar la dilatación cervical. Es importante destacar que en pacientes con placenta previa, el examen cervical puede causar hemorragia grave y, por lo tanto, no se realiza. Si no se ha determinado la ubicación de la placenta durante la atención prenatal, debe realizarse una ecografía antes del examen pélvico.
Durante el examen, la matrona registra:
- La dilatación cervical en centímetros del diámetro de un círculo; 10 cm se considera dilatación completa.
- El borramiento en porcentajes, de cero a 100%. Como el borramiento implica acortamiento y afinamiento cervical, puede registrarse en centímetros usando la longitud cervical normal promedio no borrada de entre 3,5 y 4,0 cm como guía.
- La estación, que se expresa en centímetros por encima o por debajo del nivel de las espinas ciáticas maternas. El nivel de las espinas ciáticas corresponde a la estación 0. Los niveles por debajo de las espinas isquiáticas se documentan como (+); los niveles más altos en la pelvis por encima de las espinas isquiáticas se documentan como (−). Los niveles se registran en incrementos de centímetros.
Situación, Posición y Presentación Fetal
Además, se registran la situación, la posición y la presentación fetal, elementos cruciales que la matrona evalúa para anticipar el curso del parto:
- La situación describe la relación del eje mayor del feto con el de la madre (longitudinal, oblicua, transversa).
- La posición describe la relación de la parte de la presentación con la pelvis materna (p. ej., occipito anterior izquierda para cefálica, sacra posterior derecha para de nalgas).
- La presentación describe la parte del feto respecto de la abertura cervical (p. ej., de nalgas, de vértice, hombros).
La situación, la posición o la presentación fetal anormales pueden asociarse con complicaciones intraparto, y su detección temprana por la matrona es clave.
Rotura Prematura de Membranas: Detección y Manejo
La matrona también tiene un papel crucial en la detección y el manejo de la rotura prematura de membranas.
Ocasionalmente, las membranas (saco amniótico y coriónico) se rompen antes de que comience el trabajo de parto, y el líquido amniótico se filtra a través del cuello uterino. La rotura de las membranas en cualquier estadio antes del inicio del trabajo de parto se llama rotura prematura de membranas. Algunas mujeres notan la salida de un chorro de líquido por la vagina, seguida de una pérdida constante (1).
Confirmación de la Rotura
Si la paciente presenta una posible rotura de membranas pero no tiene contracciones regulares y dolorosas, la matrona primero realiza un examen con espéculo estéril para confirmar la rotura de membranas. Para disminuir el riesgo de infección, los exámenes cervicales digitales se retrasan hasta que se sospeche que ha comenzado el trabajo de parto o si hay otras indicaciones para evaluar la dilatación cervical (p. ej., planificación de la inducción del trabajo de parto).
A veces se requiere una confirmación adicional para diferenciar el líquido amniótico de otros líquidos (p. ej., orina, flujo vaginal, semen). La rotura de las membranas puede confirmarse en el examen pélvico si se observa líquido que sale a través del cuello uterino y si se acumula en la parte posterior de la vagina (pooling). El meconio fetal (que produce una coloración marrón-verdosa) debe registrarse si está presente, porque puede ser un signo de estrés fetal.
Procedimientos Diagnósticos Adicionales
Si no se observa pooling, la confirmación puede requerir pruebas adicionales realizadas por la matrona o el equipo médico. Por ejemplo, puede medirse el pH del líquido vaginal con un papel de nitrazina, que se torna azul oscuro a un pH > 6,5 (el pH del líquido amniótico está entre 7,0 y 7,6); pueden producirse falsos positivos si el líquido vaginal contiene sangre o semen, o con ciertas infecciones. Puede tomarse una muestra de las secreciones del fondo de saco vaginal posterior o el cuello, colocarse sobre un portaobjetos, dejar secar al aire y observarse al microscopio en busca de formaciones en helecho. En general, la arborización en helecho (cristalización del cloruro de sodio en forma de este patrón) confirma la rotura de membranas. Algunas instituciones utilizan pruebas comerciales para evaluar la rotura de membranas (2, 3).
Si la rotura aún no se ha confirmado, una ecografía que muestre oligohidramnios (escasa cantidad de líquido amniótico) proporciona más evidencia que sugiere una rotura. Rara vez, se necesita una amniocentesis con instilación de un colorante para confirmar la rotura; si el colorante se detecta en la vagina o en un tampón, se confirma la rotura.
Implicaciones y Conducción del Parto
Entre el 80 y el 90% de las mujeres con rotura prematura de membranas a término (≥ 37 semanas) y el 50% con rotura prematura de membranas pretérmino (< 37 semanas) llegan al trabajo de parto espontáneamente dentro de las 24 horas posteriores; > 90% de las mujeres con rotura prematura de membranas entran en trabajo de parto dentro de las 2 semanas posteriores. Si las membranas se rompen en el período del término pero no se inicia el trabajo de parto dentro de las pocas horas, en general debe inducirse el trabajo de parto para bajar el riesgo de infección materna y fetal, siempre bajo la guía y decisión del equipo médico.
Cuando se produce una rotura prematura de membranas pretérmino (< 37 semanas), el intervalo entre la rotura y el inicio del trabajo de parto aumenta con la disminución de la edad gestacional.
Los Estadios del Trabajo de Parto y la Guía de la Matrona
El trabajo de parto se divide en tres períodos o estadios, y la matrona es quien acompaña y guía a la mujer a través de cada uno de ellos.
Primera Etapa: Fase Latente y Activa
El estadio 1 abarca desde el inicio hasta la completa dilatación del cuello, que es de aproximadamente 10 cm, y se subdivide en dos fases: latente y activa.
Fase Latente: Observación y Apoyo
La fase latente es el intervalo desde el inicio del trabajo de parto hasta el comienzo de la fase activa (1). Durante esta fase, las contracciones irregulares se vuelven regulares y más intensas, las molestias son de leves a moderadas, y el cuello uterino se borra y comienza a dilatarse hasta 4 a 6 cm. Es una fase difícil de definir con precisión y su duración varía. En las nulíparas, la media es de 7,3 a 8,6 horas (percentil 95, de 17 a 21 horas) (2). En las multíparas, la media es de 4,1 a 5,3 horas (percentil 95, 12 a 14 horas).
No existe una definición convencional de fase latente prolongada. Una definición comúnmente utilizada es > 20 horas en pacientes nulíparas o > 14 horas en pacientes multíparas, aunque algunos estudios han informado duraciones más cortas y más largas (3). Durante este tiempo, la matrona proporciona apoyo emocional y evalúa el progreso.
Fase Activa: Guía para el Progreso
La fase activa se define por la dilatación cervical acelerada. Las contracciones regulares continúan hasta que el cuello se dilata por completo. Las contracciones del útero hacen que el cuello uterino se dilate hasta permitir el paso de la cabeza y el cuerpo del bebé. Suele ser la fase más larga del parto, dependiendo generalmente del número de partos anteriores, y la que puede resultar más pesada para la mujer debido a su duración (de 5 a 12 horas en las primíparas y de 2 a 8 en las mujeres que ya han tenido un parto o más).
Una fase activa prolongada se diagnostica cuando, después de alcanzar una dilatación de 6 cm, el cuello uterino se dilata < 1,2 cm/hora en pacientes nulíparas o < 1,5 cm/hora en pacientes multíparas (4). La detención de la fase activa se define típicamente como la ausencia de cambios en la dilatación cervical durante 2 a 4 horas. Las exploraciones pélvicas se realizan según sea necesario en la fase latente y de forma característica cada 2 a 3 horas en la fase activa para evaluar el progreso del trabajo de parto.
Es importante que la mujer esté tranquila y relajada, siguiendo las indicaciones de la matrona y practicando los ejercicios de respiración y relajación aprendidos durante el embarazo. La matrona también puede sugerir que estar de pie y caminar acorta la primera etapa del parto en > 1 hora y reduce la tasa de parto por cesárea (5). Si las membranas no se han roto espontáneamente, algunos médicos, en conjunto con la matrona, usan la amniotomía (rotura artificial de las membranas) de forma rutinaria.
Segunda Etapa: El Empuje y el Descenso del Bebé
Durante la segunda etapa del trabajo de parto, las contracciones ayudan al descenso de la cabeza del niño. La duración de esta fase varía de unas mujeres a otras y también influye si es el primer parto o ya ha habido otros. En este momento, la mujer siente ganas de empujar y es crucial seguir las indicaciones de los profesionales sanitarios, incluida la matrona, sobre la respiración, el momento para empujar y la relajación.
Tercera Etapa
La tercera etapa del trabajo de parto se refiere al periodo que va desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta. (El texto proporcionado finaliza en este punto sin detallar más sobre esta etapa).