Información sobre la Morbilidad Materno Fetal

Introducción a la Morbilidad y Mortalidad Materno Fetal

La morbilidad y la mortalidad materno fetal son indicadores críticos de la salud pública y representan un complejo desafío a nivel mundial. La mortalidad materna se define como la muerte de una mujer embarazada causada por complicaciones del embarazo o del parto, o hasta 42 días después del mismo, mientras que la mortalidad perinatal se refiere a la muerte de un feto o un recién nacido alrededor del momento del parto. Ambas son condiciones multifactoriales que abarcan desde complicaciones específicas del embarazo hasta factores sociodemográficos y la calidad de la atención sanitaria.

La investigación en este campo es compleja y variada, abarcando múltiples disciplinas y enfoques. Incluye estudios sobre la morbilidad materna, la mortalidad materna, las muertes relacionadas con el embarazo, las muertes asociadas con el embarazo y otros temas relacionados con la gestación.

Panorama Global y Estadísticas Recientes

La mortalidad materna es inaceptablemente alta en muchas partes del mundo. En 2023, se estima que alrededor de 260.000 mujeres murieron durante o tras el embarazo o el parto, lo que significa que cada día murieron más de 700 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto, y prácticamente una muerte materna se produjo cada dos minutos.

Cifras Clave de Mortalidad Materna

• Entre 2000 y 2023, la razón de mortalidad materna (es decir, el número de muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos) se redujo a escala mundial en un 40%, aproximadamente.
• En 2023, algo más del 90% de todas las muertes maternas se dieron en países de ingreso bajo y mediano bajo.
• África Subsahariana y Asia meridional representaron alrededor del 87% (225.000) de las muertes maternas mundiales estimadas en 2023. Solo en África Subsahariana se concentraron aproximadamente el 70% de estas muertes (182.000), mientras que Asia meridional representó cerca del 17% (43.000).
• Europa oriental y Asia meridional lograron la mayor reducción general de la razón de mortalidad materna entre 2000 y 2023, con una disminución del 75% y del 71% respectivamente.
• La razón de mortalidad materna en los países de ingreso bajo en 2023 fue de 346 por 100.000 nacidos vivos, frente a 10 por 100.000 nacidos vivos en los países de ingreso alto.
• El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es mayor en el caso de las mujeres que viven en países de ingreso bajo (1 en 66) en comparación con los países de ingreso alto (1 en 7933).

En Estados Unidos, casi 24 mujeres murieron por cada 100.000 partos en 2020, una tasa superior a la de muchos países europeos. Las tasas de mortalidad materna varían considerablemente según la raza y el origen étnico. En Estados Unidos, las tasas en 2021 fueron:

• Alrededor de 70 mujeres de cada 100.000 partos en mujeres de ascendencia afroamericana no hispanas.
• Alrededor de 28 por cada 100.000 en mujeres hispanas.
• Casi 27 de cada 100.000 en mujeres de origen caucásico no hispanas.

A nivel mundial, las muertes maternas pueden producirse antes del parto (25%), durante el parto o poco después (25%), posteriormente al parto (alrededor del 30%) y más de 42 días pero menos de un año después del parto (alrededor del 20%).

Causas Principales de Mortalidad Materna

Las mujeres mueren de complicaciones durante o tras el embarazo o el parto, la mayoría de las cuales son prevenibles o tratables. Las causas más frecuentes de muerte incluyen:

• Hemorragias graves (mayoritariamente, tras el parto), que representan más de una cuarta parte de las muertes.
• Infecciones (generalmente, tras el parto).
• Hipertensión arterial durante el embarazo (preeclampsia y eclampsia).
• Complicaciones en el parto.
• Abortos peligrosos.
• Un embarazo situado en una localización anómala (embarazo ectópico).
• Sepsis (respuesta generalizada del organismo grave ante una infección).
• Embolia pulmonar.
• Trastornos preexistentes que se agravan con la gestación (como obesidad o enfermedades infecciosas, incluida la infección por VIH).

Estrategias para Reducir la Mortalidad Materna

Aproximadamente 4 de cada 5 muertes maternas son prevenibles. Para evitar estas muertes, es vital:

• Prevenir los embarazos no deseados mediante el acceso a anticonceptivos y servicios de aborto seguro dentro de los límites de la ley.
• Proporcionar atención de alta calidad durante el embarazo, el parto y el puerperio.
• Asegurar que todos los partos sean atendidos por profesionales de la salud cualificados para un tratamiento oportuno.
• Inyectar oxitócicos inmediatamente después del parto para reducir el riesgo de hemorragia grave.
• Eliminar las infecciones postparto mediante una buena higiene y el tratamiento temprano.
• Detectar y tratar adecuadamente la preeclampsia antes de que aparezcan convulsiones (eclampsia) o la administración de fármacos como el sulfato de magnesio.

Obstáculos en la Recepción de Atención Médica

Las mujeres pobres de zonas remotas son las que menos probabilidades tienen de recibir una atención de salud adecuada. Los factores que impiden la recepción de atención incluyen:

• Fallos del sistema de salud: atención de mala calidad, falta de respeto, malos tratos, número insuficiente de proveedores capacitados, escasez de suministros esenciales y poca rendición de cuentas.
• Determinantes sociales: ingresos, acceso a la educación, raza y origen étnico, que ponen a algunas subpoblaciones en mayor riesgo.
• Normas de género perjudiciales y/o desigualdades: que no priorizan los derechos de las mujeres y niñas.
• Factores externos: crisis climáticas y humanitarias que contribuyen a la inestabilidad del sistema de salud.

Impacto de la Pandemia de COVID-19

La pandemia de COVID-19 contribuyó a un aumento de la razón de mortalidad materna en 2021 (de 282.000 muertes maternas en 2020 a 322.000 en 2021). Esto se explica por muertes obstétricas indirectas (interacción de COVID-19 con el embarazo) y/o muertes obstétricas directas (interrupciones en los servicios de salud que obstaculizaron la atención).

Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)

El ODS 3 incluye la meta ambiciosa de «reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacimientos» para 2030. La razón de mortalidad materna global en 2023 fue de 197 por cada 100.000 nacidos vivos, lo que exige una reducción anual de casi el 15%, un porcentaje que rara vez se ha logrado a nivel nacional.

Respuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

La OMS trabaja para mejorar la salud materna mediante la recopilación de datos de investigación, la orientación clínica y programática basada en la evidencia, el establecimiento de estándares mundiales y el apoyo técnico a los Estados Miembros. Sus esfuerzos se centran en:

• Abordar las desigualdades en el acceso y la calidad de los servicios de atención de la salud reproductiva, materna y neonatal.
• Garantizar la cobertura sanitaria universal para una atención integral.
• Hacer frente a todas las causas de mortalidad materna, morbilidad reproductiva y materna, y discapacidades conexas.
• Fortalecer los sistemas de salud para recopilar datos de alta calidad.
• Garantizar la rendición de cuentas para mejorar la calidad de la atención y la equidad.

Investigación y Esfuerzos Internacionales

Diversas instituciones a nivel mundial se dedican a la investigación para comprender y reducir la morbilidad y mortalidad materno fetal. El NICHD (Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano) es un ejemplo destacado.

Contribuciones del NICHD

La investigación del NICHD sobre la morbilidad y la mortalidad maternas incluye:

• Investigación básica sobre complicaciones específicas del embarazo, como la preeclampsia y la eclampsia.
• Estudios de contextos relacionados con el embarazo y el parto.
• Estudios de seguridad y efectividad de intervenciones y tratamientos para afecciones relacionadas y no relacionadas con el embarazo.
• Investigación sobre factores de riesgo y métodos de reducción de riesgos.

Esta investigación abarca múltiples secciones, centros y divisiones del NICHD, incluyendo la División de Investigación Extramuros (con secciones como Fertilidad e Infertilidad, Salud y Enfermedades Ginecológicas, Embarazo y Perinatología), la Rama de Epidemiología en la División de Investigación Intramuros, y el Centro Nacional para la Investigación de la Rehabilitación Médica.

El NICHD aborda temas relevantes como:

• Amamantar y leche materna
• Diabetes (incluida la diabetes gestacional)
• Embarazo de alto riesgo
• VIH/SIDA
• Trabajo de parto y parto
• Obesidad y sobrepeso
• Trastornos del suelo pélvico
• Dolor pélvico
• Preeclampsia y eclampsia
• Cuidado antes del embarazo y cuidado prenatal
• Embarazo y pérdida del embarazo
• Trabajo de parto prematuro y parto
• Muerte fetal
• Derrame cerebral
• Salud de la mujer
• Infección por el virus del Zika

Iniciativas y Redes Dirigidas por el NICHD

Algunos de los esfuerzos destacados incluyen:

• Red Global para la Investigación en Salud de Mujeres y Niños (Global Network for Women’s and Children’s Health Research): Apoya ensayos clínicos en países con recursos limitados para evaluar intervenciones sostenibles y de bajo costo.
• Proyecto Placenta Humana (Human Placenta Project, HPP): Un esfuerzo colaborativo para comprender el papel de la placenta en la salud y la enfermedad, buscando desarrollar nuevas herramientas para su estudio en tiempo real.
• Red Internacional de Ensayos Clínicos sobre SIDA en Embarazadas (IMPAACT): Un grupo cooperativo enfocado en la evaluación de terapias para la infección por VIH en bebés, niños, adolescentes y mujeres embarazadas.
• Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal (MFMU): Establecida para realizar ensayos clínicos en medicina materno-fetal y obstetricia, con el objetivo de reducir la morbilidad materna, fetal e infantil.
• Temas acerca de la salud mental de las mamás: Una iniciativa del Programa Nacional de Educación de Salud Materna e Infantil del NICHD que educa sobre la depresión y ansiedad durante y después del embarazo.
• Red Nacional e Internacional de Ensayos Clínicos sobre el VIH en Embarazadas y Niños del NICHD: Realiza ensayos clínicos para prevenir y tratar el VIH y sus complicaciones.
• Estudio de resultados de nulípara en el embarazo (nuMoM2b): Hizo un seguimiento de mujeres embarazadas para explorar mecanismos de resultados adversos comunes e impredecibles.
• Red de Centros de Investigación sobre Farmacología Obstétrica y Fetal (OPRC, ahora MPRINT): Su misión es mejorar la seguridad y el uso efectivo de los medicamentos en mujeres durante el embarazo y la lactancia.
• Investigación relacionada con los opioides y el dolor: El NICHD participa en esfuerzos para comprender los opioides y apoya investigaciones relacionadas con el dolor en mujeres embarazadas y lactantes.
• Red de Trastornos del Suelo Pélvico (PFDN): Realiza investigaciones para mejorar el diagnóstico, la atención, el tratamiento y la calidad de vida de las mujeres con estos trastornos.
• Embarazo para todas las tallas: Una iniciativa que educa a mujeres embarazadas de talla grande sobre embarazos saludables.
• PregSource®: Un proyecto de investigación que mejora la comprensión del embarazo mediante la recopilación de información directa de mujeres embarazadas a través de cuestionarios confidenciales en línea.
• Grupo de trabajo sobre investigación específica para mujeres embarazadas y mujeres lactantes (PRGLAC): Asesora sobre brechas en el conocimiento y la investigación sobre terapias seguras y efectivas.

Factores de Riesgo Específicos: Edad Materna Avanzada y Morbilidad

La edad materna avanzada (EMA) se define como aquella mujer que se embaraza a partir de los 35 años de edad o más, una definición establecida en 1958. El deseo de las mujeres de tener un embarazo en EMA se ha convertido en un problema de salud materno perinatal debido al incremento de riesgos, ya que el sistema reproductivo femenino va envejeciendo.

Definición y Prevalencia de la Edad Materna Avanzada (EMA)

Entre los factores que influyen en el aumento de la tasa de gestación en EMA se incluyen el establecimiento tardío de pareja, el control de la natalidad efectivo, los avances en la tecnología de reproducción asistida, el aumento de las tasas de divorcio y segundas uniones, el deseo de una familia numerosa, la búsqueda de educación superior y el progreso profesional de las mujeres.

La prevalencia de EMA en el total de embarazos se reporta alrededor del 1,5% a nivel global, aunque estas cifras pueden variar. Por ejemplo, en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Perú durante 2016, las gestantes de 35 años o más representaron el 19,56% del total de nacimientos, y aquellas de 40 años o más, el 4,89%.

Riesgos Asociados a la EMA

Las mujeres con EMA tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones maternas y perinatales. Estas complicaciones incluyen:

• Maternas: trastornos hipertensivos del embarazo (especialmente preeclampsia), diabetes gestacional, amenaza y parto pretérmino, presentaciones fetales anormales, hemorragia obstétrica, hemorragia posparto y mayor índice de cesáreas.
• Perinatales y fetales: restricción del crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo peso al nacer, puntuación baja en la escala de Apgar, incremento de anomalías congénitas y aborto.

Todos estos factores contribuyen al incremento de la morbilidad y mortalidad materno fetal/perinatal.

Estudio en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Perú (2018)

Un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Perú durante el periodo de enero a diciembre de 2018 tuvo como objetivo evaluar los factores asociados a morbilidad materna y perinatal en gestantes con edad materna avanzada (EMA).

Materiales y Métodos

Este fue un estudio observacional de corte transversal. Participaron 325 gestantes con EMA (35 años o más) que culminaron en parto vaginal o cesárea, con recién nacido a término (37 a 42 semanas) o pretérmino (20 a 36 semanas). Los criterios de inclusión fueron gestantes con edad gestacional entre 20 0/7 y 36 6/7 semanas de gestación con parto pretérmino y gestantes con parto a término de 37 o más semanas de edad gestacional, confirmadas por fecha de última menstruación y corroboradas por ultrasonografía obstétrica. Se excluyeron mujeres con aborto, menores de 35 años, amenaza de parto pretérmino y aquellas atendidas en otro establecimiento de salud.

Las variables de estudio incluyeron factores sociodemográficos y maternos (edad, estado civil, escolaridad, IMC pregestacional, antecedentes de parto pretérmino y preeclampsia, cesáreas previas, número de atenciones prenatales y periodo intergenésico), ginecoobstétricas (paridad, edad gestacional actual, morbilidad pregestacional y durante la gestación, vía de resolución del embarazo, morbilidad durante el parto, cesárea y puerperio inmediato) y perinatales (peso al nacer, semanas de gestación al parto, Apgar a los cinco minutos, líquido amniótico, circular de cordón y malformaciones congénitas).

La EMA se definió como aquella mujer que se embaraza a partir de los 35 años o más. La morbilidad materna y perinatal incluyó patologías como preeclampsia, hemorragia obstétrica, ruptura prematura de membranas, hemorragia posparto por atonía o hipotonía uterina, desgarro vaginal, alumbramiento incompleto, parto pretérmino y parto por cesárea, así como complicaciones perinatales como Apgar bajo, bajo peso al nacer, prematuridad, restricción de crecimiento intrauterino, macrosomía fetal y malformaciones congénitas. El análisis estadístico se realizó utilizando regresión logística multivariada y análisis de curvas ROC.

Resultados Principales

En 2018, de 18.422 nacimientos en el Instituto Nacional Materno Perinatal, 3.962 (21,5%) correspondieron a mujeres con EMA. Los resultados del estudio de 325 gestantes mostraron:

• La edad media fue de 38,01 ± 2,66 años (rango 35-45 años).
• El 70,8% eran convivientes.
• El 11,7% eran primíparas y el 18,5% grandes multíparas.
• El 38,6% presentaba sobrepeso pregestacional.
• El 47,7% tuvo un control prenatal inadecuado (menos de seis atenciones).
• El 56,3% de los partos culminó por vía cesárea.
• Durante el parto vaginal, el 28% presentó desgarro vaginal de I grado y el 5,6% alumbramiento incompleto. El 10,8% de las complicaciones durante la cesárea fueron por hipotonía uterina.
• El 6,1% de los recién nacidos presentó bajo peso al nacer y el 11,8% fueron macrosómicos.
• Se identificaron cinco casos de malformaciones congénitas.

Aplicando regresión logística, se obtuvieron las siguientes asociaciones:

• IMC ≥ 25 kg/m² se asoció con un OR de 1,02 para preeclampsia severa, un OR de 2,35 para desgarro vaginal I° o alumbramiento incompleto, y un OR de 2,91 para macrosomía fetal.
• El control prenatal inadecuado se asoció con un OR de 1,31 para parto pretérmino y un OR de 1,48 para preeclampsia severa.
• El antecedente de preeclampsia previa representó un OR de 3,03 para parto pretérmino y un OR de 10,90 para preeclampsia severa.

Las curvas ROC mostraron una capacidad discriminativa óptima para el desarrollo de preeclampsia severa (69,74%), complicaciones en parto vaginal (85,44%) y macrosomía fetal (72,78%).

Discusión y Conclusiones

Históricamente, el embarazo en EMA ha sido considerado un riesgo para la morbimortalidad materna y perinatal. Los hallazgos del estudio en Perú concuerdan en parte con la literatura, señalando que las gestantes con EMA, especialmente las grandes multíparas, a menudo tienen menos controles prenatales. La alta tasa de cesáreas (56,3%) en esta casuística se atribuye a que es un hospital de referencia nacional de nivel III, donde las complicaciones son un motivo importante de ingreso, y las gestantes añosas a menudo tienen cesáreas electivas.

El sobrepeso pregestacional se identificó como un factor asociado a macrosomía fetal, lo que coincide con otras investigaciones que relacionan el aumento de peso gestacional excesivo con riesgos como la macrosomía. Otros autores sugieren que el bajo peso al nacer y la prematuridad también pueden estar asociados en este grupo etario.

En conclusión, el sobrepeso pregestacional en EMA está asociado con el desarrollo de preeclampsia severa, desgarro vaginal y macrosomía fetal. Asimismo, la preeclampsia previa está fuertemente asociada al desarrollo de parto pretérmino y preeclampsia severa. Estos hallazgos subrayan la importancia de indagar en detalle estos factores durante la atención prenatal para gestionar adecuadamente los riesgos.

Muerte Fetal Intrauterina y Riesgos Asociados

La existencia de un feto muerto y retenido conlleva cierto riesgo materno de morbimortalidad, aunque este riesgo no supera al esperable en ausencia de muerte fetal intrauterina. Un estudio de revisión llevado a cabo por el departamento de obstetricia y ginecología de la Universidad de Mississippi, EE.UU., analizó embarazos con diagnóstico de feto muerto y retenido con más de 20 semanas de gestación entre 1992 y 1997.

• En el 79% de los casos (415/509), la causa de la muerte fetal no pudo establecerse.
• Las causas identificables incluyeron desprendimiento de placenta normoinserta (5.9%), accidentes de cordón umbilical (4%) y anomalías congénitas (20%).
• La estimación del peso fetal por ultrasonidos antes del parto fue adecuada en el 36% de los fetos muertos que pesaban menos de 2.500 g y en el 43% de aquellos con pesos superiores a 2.500 g.
• El tiempo entre la muerte intrauterina y el nacimiento no pudo determinarse en el 15% de los casos; fue intraparto en el 24%, menor a 24 horas en el 19%, de 24 a 48 horas en el 7%, de 48 a 72 horas en el 4%, de 72 horas a una semana en el 6% y más de una semana en el 15%. Todas las muertes intraparto ocurrieron en fetos con edades gestacionales entre 20 y 24 semanas.
• La vía de parto en embarazos únicos fue mayoritariamente vaginal (93.6%), aunque en el 8% de los casos fue forcipal y en el 4.8% por cesárea.
• Cuarenta y siete partos (9.4%) se complicaron con desgarros cervicales o perineales que requirieron reparación quirúrgica.
• Se observó una dehiscencia en la cicatriz de una histerorrafia previa durante una cesárea anterior y una rotura uterina durante una inducción al parto que concluyó en histerectomía.
• La endometritis fue la complicación puerperal más comúnmente observada (12% de los casos).

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