El aborto recurrente, definido como la pérdida de dos o más gestaciones clínicas antes de la semana 22 de embarazo, representa una preocupación significativa para muchas parejas que desean concebir. La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y otras entidades médicas proponen un abordaje integral para determinar las causas subyacentes de esta condición, que a menudo involucra factores inmunológicos.
Definición y Causas del Aborto Recurrente
Se considera aborto habitual o recurrente cuando una paciente ha experimentado la pérdida de dos o más gestaciones clínicas antes de la semana 22 de embarazo. Las causas de esta condición son multifactoriales y pueden incluir factores genéticos, anatómicos, endocrinos, infecciosos, trombofilias y, de manera crucial, causas inmunológicas.
La infertilidad de causa inmunológica se presenta cuando el sistema inmunitario materno reacciona de manera adversa durante el proceso reproductivo. Normalmente, el sistema inmunitario protege al organismo de patógenos, pero en el embarazo, debe tolerar al embrión, que es parcialmente extraño debido a la herencia genética paterna. Una respuesta inmunitaria alterada puede llevar a la pérdida del embrión o al fallo de implantación recurrente.
Las alteraciones en el equilibrio del sistema inmunológico pueden favorecer un estado proinflamatorio que interfiere con la tolerancia materna necesaria para un embarazo exitoso. Entre estas causas se encuentran problemas autoinmunes específicos como la enfermedad celíaca o inespecíficos, como la presencia de autoanticuerpos positivos.
Estudios y Pruebas Diagnósticas
El diagnóstico de la infertilidad de causa inmunológica es un proceso complejo que requiere una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinar, implicando la colaboración entre ginecólogos e inmunólogos, y a veces endocrinólogos, reumatólogos y hematólogos.
Pruebas Genéticas y Cromosómicas
- Cariotipos paternos: Se recomienda realizar cariotipos a ambos miembros de la pareja para descartar alteraciones cromosómicas que puedan transmitirse.
- Estudio de restos abortivos: El análisis genético de los restos abortivos puede aportar información valiosa sobre la causa de la pérdida.
- Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGTA): Aunque su uso es controvertido en mujeres con aborto recurrente, algunos grupos con experiencia sugieren que puede reducir la probabilidad de un nuevo aborto al seleccionar embriones cromosómicamente normales antes de la transferencia.
Estudios de Trombofilias
Se recomienda estudiar tanto las trombofilias adquiridas como las heredadas. Estas alteraciones en la coagulación pueden llevar a la formación de pequeños trombos que afecten la nutrición del feto. El Síndrome Antifosfolípido (SAF) es una de las causas más comunes, explicando entre el 10-15% de los casos de aborto recurrente. El diagnóstico de SAF se basa en criterios clínicos y analíticos, y su tratamiento, que puede incluir aspirina a dosis bajas y heparina, ha demostrado mejorar las posibilidades reproductivas.
Otras trombofilias a considerar incluyen la hiperhomocisteinemia, el Factor V de Leiden y la resistencia a la proteína C activada, que pueden asociarse hasta en un 8% de los abortos recurrentes.
Determinaciones Inmunológicas Específicas
- Determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (aTG): Se aconseja si existe sospecha de enfermedad celíaca, dada su posible asociación con la infertilidad.
- Determinación de anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos anticoagulante lúpico y anti-β2 glicoproteína: Estos anticuerpos son esenciales en la evaluación de la infertilidad inmunológica, especialmente en casos de aborto recurrente y sospecha de SAF.
- Genotipo KIR materno y Genotipo HLA-C materno y de la pareja/donante: La incompatibilidad entre las células NK (natural killer) uterinas de la madre y los antígenos HLA-C del embrión es una causa reconocida de abortos de repetición, fallos de implantación y problemas durante el embarazo.
- Determinación de KIR: Se considera útil cuando se hayan descartado otras causas, especialmente si los embriones son euploides.
- Anticuerpos Antinucleares (ANA): Pueden indicar la presencia de autoinmunidad y se incluyen en el estudio.
Estudios Anatómicos Uterinos
El grupo de trabajo de Fracaso Reproductivo de la SEF recomienda:
- Ecografía 3D: Para el estudio de causas anatómicas uterinas.
- Histeroscopia: Necesaria para un diagnóstico complementario detallado de la cavidad uterina.
- Histerosalpingografía (Sonohisterografía): Una ecografía transvaginal con infusión de suero salino para detectar alteraciones en la cavidad uterina.
Malformaciones como septos uterinos, úteros en T o miomas y pólipos que interfieren en la cavidad endometrial pueden ser reparados quirúrgicamente para mejorar las posibilidades de embarazo.
Factores Endocrinos
Aunque las causas endocrinas se han considerado históricamente una amenaza para la gestación, el documento de la SEF indica que la diabetes Mellitus y la enfermedad tiroidea, bien controladas, no interfieren significativamente. Sin embargo, el hipotiroidismo no tratado se asocia a un mayor riesgo de aborto. La diabetes mellitus solo constituye un factor de riesgo cuando existe un mal control metabólico.
Actualmente, la determinación de los niveles de vitamina D no se recomienda de forma rutinaria.
Otras Evaluaciones y Consideraciones
- Estudio de la enfermedad celíaca: Se evalúa a nivel genético y mediante autoanticuerpos para descartar una celiaquía no diagnosticada.
- Cultivos endocervicales, vaginales y uretrales: Para descartar infecciones que puedan relacionarse con abortos repetidos.
- Enfermedades Autoinmunes: En mujeres con enfermedades autoinmunes (tiroiditis, artritis reumatoide, lupus, esclerosis múltiple), la planificación y el seguimiento cuidadoso son esenciales. El papel del inmunólogo es crucial para ajustar tratamientos y asesorar sobre estudios específicos, especialmente si la enfermedad no está bien controlada.
- Hábitos de vida: Se recomienda evitar conductas nocivas como el tabaco, drogas, alcohol y exceso de cafeína, aunque la evidencia clara de su relación con abortos de repetición es limitada. El sobrepeso y la exposición a tóxicos también se mencionan como posibles factores.
- "Tender Loving Care": Un control cercano y exhaustivo de la pareja durante las primeras semanas de gestación, que parece reducir el estrés y favorecer la evolución del embarazo.
La importancia del sistema inmune en la búsqueda de embarazo.
Tratamiento y Manejo
El tratamiento de la infertilidad de causa inmunológica debe ser cuidadosamente planificado y personalizado. Esto implica una estrecha coordinación entre el equipo médico para asegurar la realización de las pruebas adecuadas y la aplicación del tratamiento más apropiado.
En casos de Síndrome Antifosfolípido, el tratamiento de elección es la aspirina junto con heparinas de bajo peso molecular. En el caso de sangrado vaginal temprano durante el embarazo, la progesterona ha mostrado ser eficaz.
Las modificaciones en el estilo de vida, como una dieta libre de gluten en caso de celiaquía, también son importantes. El seguimiento en una Unidad de Alto Riesgo se recomienda debido a una mayor tasa de complicaciones durante el embarazo.
Para muchas parejas, la mayor parte de sus intentos resultarán en un embarazo exitoso. Se estima que en parejas con dos abortos previos, el 75% tendrán un hijo sano sin tratamiento. Sin embargo, en casos persistentes, se pueden considerar opciones como la adopción, el acogimiento, el útero subrogado (donde sea legal) o la donación de gametos.
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