Las personas embarazadas y en posparto tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones graves relacionadas con infecciones de influenza estacional y pandémica en comparación con las personas no embarazadas. Durante el embarazo, el sistema inmunitario de una mujer tiene mayor dificultad para combatir infecciones, lo que la hace más susceptible a la gripe y otras enfermedades. Las mujeres embarazadas son más propensas a enfermar gravemente si contraen gripe que las mujeres de su misma edad que no están embarazadas.
Es crucial que las mujeres embarazadas tomen precauciones especiales para mantenerse saludables durante la temporada de gripe. Este artículo proporciona información sobre la gripe y el embarazo, aunque no reemplaza el asesoramiento de un proveedor de atención médica. En caso de sospecha de gripe, se debe contactar de inmediato con el médico.
Síntomas de Gripe Durante el Embarazo
Los síntomas de la gripe son los mismos para todas las personas e incluyen:
- Tos
- Dolor de garganta
- Secreción nasal
- Fiebre de 100.4°F (38º C) o superior
Otros síntomas pueden incluir:
- Dolores corporales
- Dolor de cabeza
- Fatiga
- Vómitos y diarrea
Vacunación Antigripal en Gestantes
Si una mujer está embarazada o planea quedar embarazada, debe recibir la vacuna antigripal. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan que todos los adultos reciban una vacuna contra la influenza anual y que las personas que están o estarán embarazadas durante la temporada de influenza reciban una vacuna contra la influenza inactivada o recombinante tan pronto como esté disponible.
Las mujeres embarazadas que reciben la vacuna antigripal se enferman con menos frecuencia. Presentar un cuadro leve de gripe a menudo no es dañino, pero la vacuna antigripal puede prevenir los cuadros graves de gripe que pueden ocasionar daño a la madre y al bebé. Aunque la vacuna contra la influenza reduce significativamente el riesgo de enfermedad grave, no previene todas las infecciones.
Tipos de Vacunas Antigripales
Existen dos tipos de vacunas contra la gripe: la inyectable y una vacuna en aerosol nasal.
- La vacuna antigripal inyectable se recomienda para las mujeres embarazadas. Contiene virus muertos (inactivos) y no es posible contraer gripe a partir de este tipo de vacuna.
- La vacuna en aerosol nasal contra la gripe no está aprobada para mujeres embarazadas. No es peligroso que una mujer embarazada esté cerca de alguien que ha recibido la vacuna nasal contra la gripe.
Inquietudes sobre la Vacuna y el Bebé
En las vacunas, es común que haya una pequeña cantidad de mercurio (tiomersal) que actúa como conservante en las vacunas que provienen de viales multidosis. A pesar de las inquietudes, NO se ha demostrado que las vacunas que contienen esta sustancia ocasionen autismo o trastorno de hiperactividad con déficit de atención. Si existen inquietudes acerca del mercurio, se puede preguntar al proveedor sobre una vacuna libre de conservantes. Los CDC indican que las mujeres embarazadas pueden recibir vacunas contra la gripe, ya sea con o sin tiomersal.
Efectos Secundarios de la Vacuna
Los efectos secundarios comunes de las vacunas antigripales son leves, pero pueden incluir:
- Enrojecimiento o sensibilidad donde se aplicó la vacuna
- Dolor de cabeza
- Dolores musculares
- Fiebre
- Náuseas y vómitos
Estos efectos secundarios casi siempre comienzan poco tiempo después de la inyección y pueden durar hasta 1 o 2 días. Si persisten por más de 2 días, se debe consultar al proveedor.
Tratamiento de la Gripe en el Embarazo
Los expertos recomiendan tratar a las mujeres embarazadas con enfermedad pseudogripal lo antes posible después de que presentan los síntomas. Los gineco-obstetras y otros profesionales de la salud obstétrica deben considerar la infección por influenza y por síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en personas embarazadas con síntomas de enfermedad respiratoria.
La mayoría de las personas no necesita análisis, y los proveedores no deben esperar los resultados de los análisis antes de tratar a las mujeres embarazadas. Las pruebas rápidas a menudo están disponibles en las clínicas de atención urgente y los consultorios. El tratamiento antiviral no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de las pruebas de infección respiratoria, y el estado de vacunación del paciente no debe afectar la decisión de tratar.
Medicamentos Antivirales
Es preferible iniciar los medicamentos antivirales dentro de las primeras 48 horas después del desarrollo de los síntomas, pero también pueden utilizarse después de este período. La primera opción de antivirales recomendada es Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg en cápsula, dos veces al día, durante 5 días. Se debe iniciar preferentemente en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas (dispensado en Hospital previo al alta), junto a antitérmicos (Paracetamol cada 8 horas).
Aunque pueda preocupar que los medicamentos causen daño al bebé, es importante comprender los graves riesgos de no recibir tratamiento. En pasados brotes de gripe, las mujeres embarazadas que, por lo demás, se encontraban saludables, fueron más susceptibles a presentar cuadros graves o incluso a morir que las mujeres no embarazadas. Esto no significa que todas las mujeres embarazadas tendrán una infección grave, pero es difícil predecir quién resultará muy enfermo. Las mujeres que resulten más enfermas de gripe tendrán síntomas leves al principio. Las mujeres embarazadas pueden enfermar muy rápido, incluso si los síntomas no son graves inicialmente. Aquellas que presentan fiebre alta o neumonía corren un riesgo más alto de tener un parto prematuro y de otros daños.
Exposición a la Gripe
Una mujer es más propensa a contraer la gripe si tiene contacto cercano con alguien que ya la padezca. Contacto cercano significa:
- Comer o beber utilizando los mismos utensilios
- Cuidar a niños que estén enfermos de gripe
- Estar cerca de secreciones o gotitas de alguien que estornude, tosa o tenga goteo nasal
Si se ha estado cerca de alguien con gripe, se debe preguntar al proveedor si se debe tomar un antiviral.
Medicamentos para el Resfriado Durante el Embarazo
Muchos medicamentos para el resfriado contienen más de un tipo de fármaco. Algunos de estos fármacos pueden ser más seguros que otros, pero ninguno ha demostrado ser 100% seguro. Es mejor evitarlos en lo posible, en particular durante los primeros 3 a 4 meses del embarazo.
Las mejores medidas de cuidados personales para tratar la gripe durante el embarazo incluyen reposo y beber muchos líquidos, especialmente agua. Paracetamol (Tylenol) casi siempre es seguro en dosis estándar para aliviar el dolor y el malestar.
Manejo Durante el Parto y Lactancia
Durante el parto, el tratamiento antiviral precoz y el uso de mascarilla quirúrgica son importantes. La lactancia materna no está contraindicada. Se recomienda utilizar mascarillas durante los 5 días de tratamiento con Oseltamivir, junto con un lavado de manos previo al contacto con el recién nacido.
Neumonía en la Gestante
La neumonía se define como la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares provocada por agentes infecciosos. Clínicamente se caracteriza por la presencia de un proceso febril agudo con síntomas respiratorios variables (tos con o sin expectoración, dolor torácico, sudación, disnea) asociado a la presencia de un infiltrado alveolar nuevo en la placa de tórax.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la que adquiere la población en general, que sobreviene a una persona no hospitalizada (o que no haya estado ingresada en los 7 días previos a su adquisición) o en pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24-48 h siguientes a su ingreso. En este concepto no se incluyen las neumonías que aparecen en el paciente inmunodeprimido por cualquier patología, la tuberculosis o la neumonía aspirativa.
Relevancia de la Neumonía en el Embarazo
La neumonía es la causa más frecuente de infección grave no obstétrica en la gestante. Todas las enfermedades en la gestante pueden tener un impacto en la madre y el feto, contribuyendo a la morbilidad y a la mortalidad. Los cambios fisiológicos y hormonales que se producen en la gestante predisponen específicamente a la neumonía. Sin embargo, el mayor factor predisponente en las mujeres embarazadas para la neumonía grave es una alteración de su estatus inmunológico. Las madres con neumonía tienen mayor probabilidad de parto prematuro y tienen hijos de menor peso que el resto de las gestantes. El manejo es similar al de la paciente no embarazada, sin olvidar nunca, a la hora de elegir el tratamiento antibiótico, la seguridad del mismo sobre el feto.
Neumonía en el embarazo: aspectos a tener en cuenta Dr. Nicolás Romero
Cambios Fisiológicos en la Gestante que Predisponen a Neumonía
Cambios Anatómicos
El útero gestante causa una elevación del diafragma por encima de 4 cm y un ensanchamiento de la caja torácica. Hay un aumento del diámetro transversal del tórax y un incremento de la circunferencia de la caja torácica. Estos cambios pueden disminuir la capacidad materna para eliminar las secreciones. La disminución de la capacidad residual funcional y el incremento en el consumo de oxígeno que se produce en el embarazo aumentan la vulnerabilidad del pulmón a la infección.
Cambios Inmunológicos
El mayor factor predisponente a la neumonía grave en la gestante es la alteración del estado inmunitario. Estos cambios se dan principalmente en la inmunidad mediada por células, lo que hace que las infecciones víricas, fúngicas y tuberculosas sean especialmente patógenas en estas mujeres. Se han documentado diversas alteraciones específicas de la gestación en el estado inmunológico materno, que incluyen un descenso en la respuesta proliferativa de los linfocitos, un descenso de la actividad de las células natural killer y un descenso en el número de células T4 helper. Existe un bloqueo en la secreción de linfocinas y en la respuesta linfoproliferativa a aloantígenos. Además, los linfocitos fetales pueden inhibir la respuesta inmunitaria materna por supresión de la proliferación de células T. Estas adaptaciones inmunológicas que se producen para proteger al feto de una madre antigénicamente diferente aumentan la susceptibilidad materna a la infección.
Cambios Hormonales
La progesterona, la gonadotropina humana, la alfafetoproteína y el cortisol inhiben la inmunidad mediada por células. Debido a las adaptaciones fisiológicas al embarazo, se producen cambios en el equilibrio líquido pulmonar. El embarazo se ha asociado con una tendencia al incremento de líquido intersticial pulmonar, aumentando la posibilidad de lesión pulmonar.
Epidemiología de la Neumonía en el Embarazo
La incidencia de la neumonía en la embarazada ha variado ampliamente en las últimas décadas. En Estados Unidos, se pasó de una incidencia del 6,5 al 8,5 por mil en la década de los sesenta a una inferior a 0,5 por mil a mediados de los setenta. A finales de los ochenta se registró una incidencia del 1,2 al 1,7 por mil, relacionada con el aumento en la incidencia de nuevas deficiencias inmunológicas (como el VIH), el aumento de la frecuencia de enfermedades crónicas en pacientes embarazadas, y otros factores como el tabaquismo, el abuso de drogas y la presencia de enfermedad cardíaca subyacente. En un estudio reciente que abarca del año 1995 al 2000, la incidencia documentada fue de 0,2 por mil, lo que demuestra un nuevo descenso. Actualmente, las tasas de incidencia de neumonía durante el embarazo no difieren sustancialmente de la incidencia estimada de NAC en adultos jóvenes no gestantes.
En el Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias (Las Palmas de Gran Canaria), se registraron 33 casos de neumonía asociada al embarazo en los últimos 5 años (1997-2002), entre 41.700 partos, lo que da una incidencia de 0,79 por mil. La neumonía actualmente presenta tasas de mortalidad en la gestante similares a las de pacientes adultos no gestantes (del 0 al 4% en estudios recientes).
Hay pruebas del efecto adverso de la neumonía sobre el feto. Se ha documentado el aumento de partos pretérmino en estas pacientes, con cifras que alcanzan el 43%, probablemente debido a la producción de prostaglandinas y a la gran respuesta inflamatoria a la infección. A su vez, se ha encontrado diferencias en el peso del recién nacido, con un incremento de los recién nacidos de bajo peso (de 2.500 g o menos) del 16%, frente al 8% en el resto de las gestantes. No hay evidencia de un aumento de la tasa de mortalidad del recién nacido de madre con neumonía. El riesgo de neumonía durante el embarazo parece ser más bajo en el primer trimestre (sólo 0-16% en este período). La edad media gestacional del diagnóstico oscila entre las 24 y las 31 semanas.
Etiología
No se ha realizado ningún estudio detallado sobre los agentes microbiológicos involucrados en la neumonía durante el embarazo. Los datos disponibles derivan principalmente de estudios observacionales (a menudo retrospectivos) que se han basado en análisis microbiológicos de rutina, como los cultivos de esputo y sangre, sin que se hayan realizado tests serológicos de rutina.
Diagnóstico de Neumonía en Gestantes
El diagnóstico de NAC se basa en la presentación de una clínica compatible junto con determinados hallazgos radiológicos, lo que implica la necesidad de realizar una radiografía de tórax ante la sospecha de NAC. Existen 2 grandes síndromes clinicorradiológicos, el típico y el atípico. Además de la radiografía de tórax, es conveniente proceder a la determinación de leucocitos en sangre periférica y, si la situación lo requiere, a una gasometría arterial.
La dificultad del diagnóstico durante la gestación se debe a la complejidad de distinguir entre los síntomas relacionados con los cambios fisiológicos y los debidos a la propia neumonía. La disnea es un síntoma común durante el embarazo, presente en el 50% de las gestantes en la semana 19 y hasta en el 76% en la semana 31. La disnea de carácter fisiológico comienza pronto en el embarazo y tiende a mejorar o estabilizarse al término de la gestación, no interfiere con la actividad diaria y raramente ocurre en reposo. Toda disnea que no tenga carácter fisiológico debe hacer pensar en la posibilidad de patología asociada como la neumonía, el asma, el tromboembolismo pulmonar, el de líquido amniótico y la neumonitis por aspiración. Se deben buscar los signos clínicos, aunque los crepitantes en las bases pulmonares ocasionalmente pueden oírse en el embarazo, debido a atelectasias producidas por la elevación del diafragma que comprime los campos pulmonares inferiores.
En pacientes con síntomas claros de infección respiratoria de vías bajas, con signos unilaterales, la neumonía sólo se confirma radiológicamente en el 39% de casos. La dosis de radiación sobre la madre, en una radiografía de tórax posteroanterior y con rejilla para evitar la dispersión del rayo sobre el útero, es de 5-30 mRad, y la dosis absorbida por el útero y el feto es unas 100 veces inferior, aproximadamente de 300 µRad. En la radiografía lateral la exposición a la radiación es mayor (dosis materna de 150-250 mRad), aunque no suele requerirse.
El diagnóstico diferencial del infiltrado alveolar con referencia específica al embarazo incluye el edema pulmonar no cardiogénico en la preeclampsia y la eclampsia, el edema pulmonar secundario a agentes tocolíticos, la neumonía por aspiración y, raramente, el coriocarcinoma con metástasis pulmonares.
Para confirmar la sospecha clínica de gripe se recomienda la PCR. Se deben cursar los siguientes análisis: analítica (Hemograma, coagulación, bioquímica y PCR) y Rx Tórax PA y Lateral Urgente. También se debe contactar con el equipo de Enfermedades Infecciosas/Medicina Interna.
Valoración de la Gravedad
Independientemente de su presentación clinicorradiológica y el riesgo de presentar patógenos no habituales, cada caso puede ser clasificado como:
- Neumonía no grave: ausencia total de criterios objetivos de gravedad.
- Neumonía grave: presencia de uno o varios signos clínicos o analíticos que en diversos estudios se han correlacionado con una mayor morbimortalidad por NAC.
- Neumonía de presentación inicial muy grave: desarrollo de alguna de las circunstancias durante las primeras 24 h del ingreso.
Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
La neumonía es la causa más frecuente de infección grave en el embarazo, y dado el impacto que puede tener tanto en la madre como en el feto en términos de morbimortalidad, siempre se la considera una situación grave, lo que en casi todos los casos implica el ingreso hospitalario y el tratamiento intravenoso. Dada la incidencia de este cuadro y las posibles complicaciones durante la gestación, en muchos hospitales se opta por el ingreso de todas las gestantes. Para el diagnóstico, se solicitarán pruebas como Hemograma, coagulación, bioquímica, PCR, Radiografía de Tórax PA y Lateral Urgente, y se contactará con el equipo de Enfermedades Infecciosas/Medicina Interna.
Terapéutica
Dado que se opta por el ingreso de la paciente, parece lógico que, debido a su mayor biodisponibilidad, se utilice la vía intravenosa. Existen 2 vertientes en cuanto al tratamiento antibiótico:
- La American Thoracic Society recomienda la eritromicina a dosis de 500-1.000 mg/6 h por vía intravenosa, y en las mujeres más afectadas o en las que se sospecha neumonía por Staphylococcus o Haemophilus se recurre a la cefotaxima o la cefuroxima.
- La Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR), a la vista de la resistencia del neumococo a la eritromicina (que en determinadas áreas llega al 30%), recomienda la prescripción de betalactámicos para los cuadros típicos, dejando los macrólidos para las otras presentaciones.
Neumonía que no Responde a Tratamiento
Pasadas 48-72 h del inicio del tratamiento antibiótico, debe valorarse la respuesta al mismo. En el caso de que existan dudas acerca de su eficacia, deben considerarse las siguientes posibilidades:
- Proceso infeccioso que realmente no responde a tratamiento antibiótico:
- Neumonía por bacterias habituales, pero con resistencia a los antibióticos.
- Neumonía por bacterias no habituales.
- Complicaciones infecciosas extrapulmonares (empiema o foco séptico a distancia).
- Otros signos de infección pulmonar: tuberculosis, Pneumocystis carinii, otros oportunistas.
- Patología pulmonar no infecciosa: asma, tromboembolismo pulmonar, embolismo de líquido amniótico, neumonitis por aspiración, atelectasia, edema de pulmón, neumonía eosinofílica, vasculitis, hemorragia pulmonar, neumonitis por fármaco, neoplasia bronquial o metastásica, etc.
En general, si la respuesta es favorable, la mejoría del cuadro se presenta en las primeras 72 h; la fiebre desaparece en este tiempo, la tos en 8 días, los crepitantes en 15-20 días, etc. La resolución radiológica es más lenta que la clínica: a las 4 semanas, entre el 50 y 60% de los pacientes con NAC tienen la radiografía normal y a las 12 semanas, el 95%.
Neumonía Aspirativa
La descripción original de la aspiración de ácido gástrico fue realizada por Mendelson en pacientes obstétricas durante el parto. En la década de los sesenta, el 2% de las muertes maternas se debían a aspiración.
Factores Predisponentes
La mujer gestante está fisiológicamente predispuesta a la aspiración. Factores como la elevación de la presión gástrica debida a la presencia de un útero aumentado, la disminución de la presión del cardias debida a la progesterona circulante y el retraso del vaciado gástrico que acompaña al embarazo contribuyen a aumentar el riesgo de aspiración. Estos factores, asociados con la sedación y la analgesia que se recibe en la dilatación, aumentan el riesgo.
Manejo de la Neumonía Aspirativa
Debido a la importancia del cuadro, se utilizan fármacos para prevenir la aspiración. Los más empleados incluyen la combinación de antagonistas de los receptores tipo 2 de histamina (H2), la metoclopramida y el citrato de sodio. También se ha empleado el omeprazol, pero no existe consenso sobre si un régimen es superior a otro.
La aspiración suele ocurrir durante el trabajo de parto y los gérmenes mayoritariamente implicados son los presentes en la orofaringe (Staphylococcus aureus, gramnegativos o anaerobios), en el contenido gástrico o las partículas sólidas. La infección neumónica ocurre al menos 24 h tras la aspiración. La aspiración de partículas produce broncospasmo, tos y cianosis. La aspiración de jugo gástrico conduce de forma variable a taquipnea, broncospasmo, edema pulmonar, hipotensión e hipoxemia, aproximadamente tras 6-8 h del episodio. El pH del jugo gástrico desempeña un papel importante, ya que la neumonitis ácida no ocurre sin un pH menor de 2,5. La lesión pulmonar es mínima cuando la aspiración de jugo gástrico tiene un pH mayor de 2,5. La presencia de dificultad respiratoria en el posparto debería hacer sospechar la aspiración. Se debe instaurar soporte.