Materiales y Consideraciones para Catéteres Percutáneos en Neonatos

Los catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC) son una herramienta fundamental en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para la administración de terapias intravenosas prolongadas. Su uso seguro y eficaz depende de una correcta selección de materiales, una técnica de inserción adecuada y un mantenimiento riguroso.

Evaluación y Selección del Paciente

Los profesionales de enfermería deben evaluar la necesidad de insertar un PICC, considerando las indicaciones específicas para este tipo de catéteres y determinando si el recién nacido es un candidato adecuado. En caso de que se descarte el PICC, se optará por otro tipo de acceso vascular que garantice un cuidado óptimo y la supervivencia del paciente. La preservación de la vasculatura neonatal es crucial para los profesionales sanitarios, ya que determinará la calidad de vida del recién nacido.

Criterios para la elección del sitio de inserción

La selección de la vena es un factor crítico para el éxito de la inserción y la reducción de riesgos. La vena debe tener un calibre suficiente para acomodar el catéter y el introductor. Generalmente, se recomienda que el diámetro externo del catéter no exceda un tercio del diámetro interno de la vena. La adecuación del catéter debe ser personalizada y, preferiblemente, valorada in situ ecográficamente. Si la vena presenta dificultades en la localización, se recomienda el uso de tecnologías de imagen, ya que la inserción "a ciegas" está quedando obsoleta. Se seleccionarán venas que no estén dañadas previamente para reducir riesgos como la dificultad en la canalización, flebitis o infecciones.

• Venas del brazo: Son las opciones de preferencia debido al tamaño de su diámetro.
• Venas del cuero cabelludo y del cuello: Las venas del cuero cabelludo son difíciles de aislar y pueden ser difíciles de ver, por lo que a menudo se emplean como último recurso. Generalmente, se prefiere el lado derecho para facilitar la entrada directa en la vena cava superior. Se puede optar por la vena yugular externa, la vena temporal, la vena auricular posterior o la vena subclavia.
• Venas de la pierna: Los vasos de las extremidades inferiores se asocian con menores tasas de complicación y malposición.

Materiales y Características del Catéter

La elección del catéter y el momento de su colocación dependerán de variables como el peso del paciente, la finalidad del catéter y las características del material.

Material del catéter

La mayoría de los catéteres están fabricados en poliuretano o silicona. Ambos materiales son biocompatibles y han sido utilizados con éxito en recién nacidos durante años. Los catéteres PICC doble lumen suelen ser de poliuretano. El poliuretano es de 2 a 10 veces más resistente que la silicona y su relativa rigidez facilita la inserción. Las Guías de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relacionan la aparición de infecciones con el material del catéter utilizado.

Número de lúmenes

La elección del número de luces se debe ajustar a las necesidades de infusión y al tipo de tratamiento del paciente. Los catéteres multilumen aumentan, levemente, el riesgo de infección respecto a los de una única luz.

Tamaño del catéter

La selección del catéter se realizará siempre considerando la adecuada gestión del capital venoso del neonato. Los factores que se evaluarán para la selección del tamaño incluyen el peso del bebé, el tamaño de la vena, la tipología de las soluciones a infundir, la velocidad de infusión o el uso que se le va a dar al catéter. Es crucial recordar que el calibre del catéter nunca debe superar el 50% del espacio disponible en la vena a canalizar.

Catéter Epicutanocaval (ECC) vs. PICC

En pacientes pediátricos y neonatales, la terminología puede generar confusión. Basándose en la bibliografía actual, el término ideal para catéteres de pequeño calibre (<3Fr) en neonatos y lactantes debería ser catéter venoso epicutanocaval (ECC). Existen diferencias significativas entre PICC y ECC:

• Las venas profundas, donde se inserta un PICC, se definen como "venas que se encuentran a más de 7 mm de la superficie de la piel". El implante de un PICC solo sería posible en un paciente pediátrico si existen venas de diámetro de al menos 3mm, lo cual es poco probable en los brazos de neonatos y lactantes.
• Existe un gran salto tecnológico entre estos dos dispositivos (ECC y PICC), lo que se traduce en diferentes usos.
• El tiempo de permanencia entre PICC y ECC no es el mismo. Varios informes sugieren que el riesgo de complicaciones infecciosas y mecánicas de los ECC aumenta enormemente después de 14 días en neonatos prematuros, lo que a menudo lleva a su reemplazo rutinario en las UCIN después de dos semanas.

Procedimiento de Inserción del PICC

La inserción de un PICC es un procedimiento que requiere capacitación y un enfoque meticuloso para minimizar riesgos y asegurar la correcta colocación.

Preparación del procedimiento

Para la colocación de un PICC, se requieren al menos dos operadores con atención exclusiva al procedimiento. No es una técnica de urgencia y el mejor momento para realizarla es cuando el neonato se encuentra en estabilidad térmica, respiratoria y hemodinámica.

Higiene y asepsia

En primer lugar, se procederá a la higiene de manos con soluciones alcohólicas (1.5 minutos) o con agua y jabón de clorhexidina (3 minutos). Se emplearán paños estériles para cubrir la zona de colocación del material. Es esencial que la enfermera a cargo del paciente o aquella con mayores habilidades manuales realice el procedimiento. Además, se debe consensuar la indicación médica.

Preparación de la piel del paciente

Es necesario limpiar la zona de punción con agua y jabón de clorhexidina hasta que se seque completamente. Se procederá a la antisepsia de la piel con solución de clorhexidina durante 2 minutos. Se colocará un paño estéril cubriendo la zona de inserción.

Preparación del catéter y material

Los sets con todo el material recogido minimizan el tiempo del procedimiento y aseguran su esterilidad. Antes de su colocación, el catéter debe adecuarse, lavándolo para eliminar el aire del lumen interno. Si el catéter tiene fiador, este deberá retirarse entre 0.5 y 1 cm de la punta del catéter para asegurar que permanece dentro del lumen. Ambos lúmenes del catéter deben purgarse con solución fisiológica (0.2 ml en cada lumen) para verificar su permeabilidad. La selección del introductor es decisiva para facilitar la canalización del catéter, siendo la aguja con microflash y cánula pelable 20G la primera diferencia en catéteres doble lumen. Se recomienda no reutilizar el mismo introductor durante el mismo procedimiento. Se recomienda la aplicación de un torniquete estéril ajustado al tamaño del neonato antes de comenzar con la introducción.

Técnica de inserción

En 1989 se introdujo el Método Seldinger Modificado (MST) o Técnica Microseldinger (micropunción) para la inserción de catéteres venosos centrales de inserción periférica, requiriendo un paso adicional al método Seldinger. La posición adecuada del paciente variará dependiendo de la zona elegida para la inserción del catéter; por ejemplo, para la inserción en la extremidad superior, es aconsejable girar la cabeza del paciente hacia el mismo lado del brazo utilizado para dificultar el paso del catéter a la yugular.

El primer paso para la canalización es la punción del introductor elegido. La muesca del bisel del dispositivo debe estar orientada hacia arriba y penetrar la piel con un ángulo de entre 15º y 30º (en la vena femoral se recomienda una inclinación de 30º). El introductor de este tipo de catéteres consta de una aguja metálica y un introductor de poliuretano que la recubre. La aguja metálica tiene un pequeño orificio lateral que permite visualizar rápidamente el retorno sanguíneo. Una vez que hay retorno sanguíneo, se retira la aguja metálica, dejando el introductor de poliuretano dentro del vaso por donde se introduce el catéter. El ayudante hará la compresión a modo de torniquete para fijar la vena, valorando en todo momento el flujo venoso, arterial y linfático de la extremidad.

El catéter debe progresar lentamente (9.5 cm en cada paso) sin ofrecer resistencia. Durante la introducción, el ayudante puede favorecer el avance del catéter movilizando o masajeando el miembro, o incluso con pequeños lavados de suero. Se debe evitar retirar el catéter durante la inserción por el riesgo de deterioro o embolismo por rotura. Una vez que el catéter llega al punto deseado, calculado previamente, se verifica la permeabilidad y el correcto reflujo. La localización correcta de la punta del catéter es fundamental para llevar a cabo con seguridad la terapia intravenosa, siendo las vías venosas variables entre individuos y la medición externa no predice exactamente la colocación interna.

Medición para la colocación de la punta

La distancia entre el sitio de punción y la posición central es clave. La entrada de la vena cava superior a la aurícula derecha se encuentra por encima de la tetilla derecha, sirviendo como referencia para la longitud a introducir. Es importante constatar la medida del catéter y su nomenclatura, ya que cada tipo tiene una forma distinta de identificar la medición (marcas cada 1 cm o cada 5 cm).

• Para la inserción en la extremidad superior derecha, se medirá desde el posible punto de inserción hasta la zona clavicular, continuando por el primer espacio intercostal, bajando por la región paraesternal a 1 cm del esternón hasta el tercer espacio intercostal cerca de la línea clavicular media o mamilar.
• Para la inserción en la extremidad superior izquierda, se medirá desde el posible punto de inserción hasta el espacio clavicular derecho, continuando por el primer espacio intercostal y bajando por la región paraesternal a 1 cm del esternón hasta el tercer espacio intercostal derecho cerca de la línea clavicular media o mamilar.

Confirmación de la posición

La punta del catéter PICC debe ser comprobada para verificar que se encuentra situada en el sistema vascular central. Para ello, se realizará una radiografía del tórax, utilizando un medio de contraste EV, o, idealmente, se recomienda que la colocación y el control posterior se realicen bajo seguimiento ecográfico.

Fijación y curación

La fijación del catéter es fundamental para evitar desplazamientos o su retirada inoportuna. Se realizará una pequeña curva o bucle de seguridad con el catéter que queda fuera de la piel. Para la fijación temporal se empleará cinta estéril o cinta adhesiva para evitar tener que retirar el apósito completo, con riesgo de dañar la frágil piel de estos pacientes. Se colocará un apósito transparente cubriendo el punto de inserción. Para evitar úlceras por presión en el recién nacido, se colocará un apósito estéril Cutiplast® o una gasa pequeña bajo el catéter. Se fijará la alargadera haciendo un bucle de seguridad y se constatará la distancia introducida y el día de colocación. En el caso de los catéteres doble lumen, el set incluye un pequeño parche de hidrocoloide y cinta adherente, sobre el cual se colocará la mariposa donde se bifurcan ambos lúmenes del catéter, quedando sujeta y segura dentro de este parche. Este se adhiere a la piel a una distancia del sitio de punción donde se encuentra la fijación principal. Es importante recordar que el procedimiento finaliza después de haber constatado y registrado la correcta posición del catéter.

Manejo y Cuidados Post-Inserción

Los cuidados de enfermería son cruciales para el mantenimiento del PICC y la prevención de complicaciones.

Mantenimiento de la permeabilidad

Los PICC empleados en neonatos generalmente presentan un calibre interno reducido, por lo que es esencial mantener el catéter permeable con un lavado frecuente. Ambos lúmenes requieren un goteo continuo para evitar la oclusión. Irrigar intermitentemente el catéter con pequeñas cantidades de suero para mantenerlo permeable durante el proceso.

Prevención de complicaciones

El mayor riesgo al cual se enfrenta el paciente es la probabilidad de presentar infecciones asociadas al catéter. La mayoría de las infecciones no están relacionadas con el momento de la colocación, sino con el manejo posterior del catéter y las conexiones de las soluciones parenterales que se administran. Los profesionales encargados de los cuidados del paciente necesitan tener acceso a la información relacionada con la colocación del PICC para poder supervisar diariamente la evolución, la situación de la punta del catéter y las complicaciones.

Retirada del catéter

Se retirará el catéter cuando no sea necesario, exista extravasación, obstrucción, sospecha de infección u otra complicación. Con ayuda de un TCAE/circulante, se colocará al paciente en posición confortable y se disminuirá el estrés y el dolor empleando medidas no farmacológicas (succión nutritiva, chupete, contención). Tras el lavado higiénico de manos, se retirará el apósito con un eliminador de pegamento médico (NILTAC®) con suavidad para no lesionar la piel ni el catéter. Limpiar con antiséptico desde el punto de inserción hacia la periferia y secar la zona. Colocar guantes estériles y, con gasas estériles, coger el catéter por la zona más próxima al punto de inserción. Retirar el catéter estirando suave y lentamente. Mantener una presión constante para evitar una posible rotura. En caso de resistencia en la salida, reposicionar la extremidad, masajear el recorrido teórico del catéter, aplicar calor local y considerar la opción de retirar el catéter más tarde. Si aún así existe dificultad, consultar al neonatólogo. Algunos estafilococos pueden producir una sustancia mucosa que se adhiere al catéter y a la pared interior de los vasos, dificultando su extracción. Ante la sospecha de una rotura justo en la entrada, se realizará un torniquete a unos 3-5 cm del punto de inserción y se avisará urgentemente al neonatólogo.

Factores Clave para el Neurodesarrollo y Confort Neonatal

El cuidado de los recién nacidos prematuros (RNPT) de extremo bajo peso en situaciones críticas demanda múltiples intervenciones, y una mirada multidisciplinaria mejora los resultados. La experiencia dolorosa en las primeras fases del desarrollo produce hiperalgesia. Los profesionales de enfermería tienen un papel activo y central en el manejo del dolor neonatal.

Medidas para el confort del neonato

• Control del macroambiente: Controlar la luz y el sonido. Si es necesaria la utilización de foco, se deben proteger los ojos del niño de la luz directa (puede ser útil la utilización de ojeras de fototerapia).
• Control del microambiente: Posicionar al niño en una postura confortable (contención, sensaciones táctiles y dolor). Evitar el dolor combinando la succión no nutritiva con la administración de sacarosa al 24% o leche materna, 2 minutos antes, durante y después de realizar la técnica.
• Para evitar la vasoconstricción, es aconsejable mantener las constantes hemodinámicas y respiratorias lo más estables posible y procurar mantener la temperatura del niño cerca de 37 °C. En aquellos niños sometidos a hipotermia, se procederá a calentar exclusivamente la zona o extremidad a puncionar.
• Para disminuir el riesgo de hipotermia (sobre todo en los RNPT <28-30 semanas) durante el procedimiento y para compensar la pérdida de calor originada al abrir la incubadora, se aumentará la temperatura de la incubadora aproximadamente a 37 °C (excepto si lleva servocontrol).
• La comodidad y el confort tanto de la persona que realiza la punción como la del niño son muy importantes para el éxito o fracaso de la técnica. Colocar la altura y posición adecuada del niño respecto a la persona que la realiza.
• Se puede realizar la técnica empleando el método canguro siempre que: no esté contraindicado por el estado del niño, no aumente el disconfort de la persona que realiza la técnica y lo permita la estabilidad emocional de la madre, la propia estructura de la unidad neonatal, la carga de trabajo, etc. En este caso, la madre utilizará máximas barreras de protección (gorro, mascarilla, bata y guantes estériles).
• Es responsabilidad del profesional de enfermería explicar a los padres la necesidad de la colocación, el procedimiento y los cuidados posteriores.

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