Guía de colocación de mascarilla en neonatos para reanimación

La reanimación cardiopulmonar (RCP) en recién nacidos es una intervención crítica que a menudo se requiere en el momento del parto debido a la pérdida del bienestar fetal perinatal. Se estima que aproximadamente un 10 % de los recién nacidos necesitarán algún tipo de reanimación al nacer, un porcentaje que es considerablemente más alto en los bebés prematuros.

La mayoría de los neonatos inician la respiración después de maniobras simples como la aspiración de la vía aérea, el secado y la estimulación táctil. Solo una pequeña fracción de ellos requerirá ventilación con bolsa y mascarilla, intubación endotraqueal o la administración de fármacos. Por ejemplo, en un estudio de 100.000 recién nacidos con peso superior a 2.500 g, el 1 % (10 de cada 1.000) precisó ventilación. De estos, 8 respondieron a la ventilación con bolsa y mascarilla facial, y 2 requirieron intubación endotraqueal. La frecuencia de intubación puede variar entre centros según sus propias normas.

La necesidad de masaje cardíaco y/o adrenalina es menos común, con una estimación de aproximadamente el 0,12 %.

Factores de riesgo y preparación

No siempre es posible predecir qué recién nacido necesitará reanimación. Sin embargo, la recopilación de información por parte del pediatra sobre los factores de riesgo durante el embarazo o el parto es crucial. Esto permite anticipar problemas, organizar, preparar y coordinar al equipo, asignar funciones a cada participante y asegurar los recursos materiales necesarios. La eficacia de la reanimación depende en gran medida de estos elementos.

En circunstancias donde el parto ocurre fuera del entorno hospitalario (como en vehículos o domicilios), es recomendable que los equipos de emergencias sanitarias dispongan de un material básico que incluya sondas de succión de diferentes tamaños, sistemas de aspiración, mascarillas faciales y bolsas autoinflables adecuadas para recién nacidos, toallas o sábanas, material estéril para cortar el cordón umbilical y guantes estériles. Además, el personal debe estar entrenado en maniobras de reanimación cardiopulmonar neonatal.

En casos de embarazos de alto riesgo, las madres deben ser trasladadas a un centro con la capacidad para realizar todas las maniobras de RCP y la posibilidad de continuar la atención del niño en una unidad de cuidados intensivos, si fuera necesario.

Cada centro de partos debe planificar la reanimación cardiopulmonar del recién nacido, incluyendo programas de docencia basados en recomendaciones nacionales e internacionales para el personal de atención neonatal y estrategias de asistencia adaptadas a sus necesidades y recursos.

Recursos humanos

En todo parto, debe haber al menos una persona entrenada en las maniobras básicas de reanimación neonatal. Para partos de bajo riesgo, una persona entrenada en RCP completa debe estar fácilmente localizable. En partos de alto riesgo, esta persona debe estar presente en el paritorio. La reanimación de un neonato gravemente deprimido requiere la participación de al menos dos personas: una para ventilar y, si es necesario, intubar, y otra para monitorizar y, si se precisa, iniciar el masaje cardíaco.

Material

El material esencial para la reanimación neonatal en la sala de partos y el quirófano debe ser revisado y repuesto después de cada reanimación. Antes de cada parto, el equipo debe comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento. El paritorio debe mantenerse a una temperatura adecuada (25 °C) con puertas y ventanas cerradas. Antes del nacimiento, se debe encender la fuente de calor y precalentar toallas o paños.

Pasos de la reanimación neonatal

Si el recién nacido es a término, tiene llanto enérgico y respiración efectiva, buen tono muscular y el líquido amniótico es claro, puede permanecer con la madre para recibir cuidados de rutina (secar, evitar la pérdida de calor, limpiar la vía aérea con gasas y aspirar si es necesario). Si alguno de estos criterios no se cumple, se procederá a la estabilización inicial.

1.º Estabilización inicial

El niño debe ser colocado bajo una fuente de calor radiante y secado suavemente con toallas calientes que luego serán reemplazadas por secas, cubriendo la mayor parte de su superficie corporal, incluida la cabeza. El recién nacido debe estar en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido, evitando la hiperextensión o flexión, ya que ambas obstruyen la vía aérea. Para mantener la cabeza en la posición correcta, puede ser útil colocar una toalla de no más de 2 cm de altura bajo los hombros.

Si el niño tiene actividad respiratoria pero la ventilación no es adecuada, es probable que la vía aérea esté obstruida por secreciones. Para limpiarla, aspire suavemente, sin exceder los 5 segundos por intento, primero la boca y luego la nariz, utilizando una sonda de 10 F (8 F en prematuros) y una presión negativa no superior a 100 mmHg. En la boca, la sonda no debe introducirse más de 5 cm desde el labio.

En la mayoría de los niños, la estimulación al secarlos es suficiente para inducir la respiración. Sin embargo, existen métodos adicionales de estimulación táctil, como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del niño con una compresa templada en sentido caudo-craneal. No deben utilizarse métodos de estimulación más agresivos.

2.º Valoración

La estabilización inicial no debe durar más de unos pocos segundos. El siguiente paso es la valoración del recién nacido, que debe hacerse lo antes posible y junto con los primeros pasos de estabilización, basándose en tres parámetros clave: respiración, frecuencia cardíaca y color. No se debe retrasar el inicio de estas maniobras esperando obtener el test de Apgar al minuto de vida.

• Respiración: El llanto del niño confirma el inicio de una ventilación adecuada. Si no está presente, la respiración debe evaluarse observando la frecuencia, profundidad y simetría de los movimientos respiratorios, o la existencia de patrones anómalos como la respiración en boqueadas (gasping) o el quejido.
• Frecuencia cardíaca: Se puede evaluar auscultando el latido cardíaco con estetoscopio (la maniobra más fiable), tomando el pulso en la base del cordón umbilical o en las arterias braquial o femoral.
• Color: Debe observarse si el niño tiene un color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no indica hipoxemia por sí misma.

3.º Administración de oxígeno

Si después de la estabilización inicial un recién nacido que respira y tiene una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos/min presenta cianosis central, se debe considerar la administración de oxígeno en forma de flujo libre.

Actualmente, la controversia sobre la reanimación con aire o con oxígeno al 100 % no está resuelta. Las recomendaciones internacionales mantienen el uso de oxígeno al 100 %, aunque se reconoce que altas concentraciones de oxígeno pueden liberar radicales libres con acción citotóxica sobre diversos órganos. Estudios en humanos y animales han sugerido que el aire puede ser tan efectivo como el oxígeno en la reanimación neonatal, pero existen resultados discordantes y problemas metodológicos que impiden un consenso universal. Por ello, aunque la recomendación internacional es administrar oxígeno al 100 %, también es razonable comenzar con concentraciones mínimas de oxígeno e ir aumentándolas si la respuesta no es adecuada.

Es recomendable incorporar un mezclador aire/oxígeno (o dos caudalímetros conectados a un tubo en Y) en el paritorio para administrar la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) adecuada, junto con un pulsioxímetro para monitorizar la saturación de oxígeno (SaO2). El objetivo de SaO2 es del 93-97 % en recién nacidos a término y del 85-92 % en prematuros. Sin embargo, debe considerarse que la acidosis reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, y la SaO2 puede ser baja a pesar de una adecuada presión parcial arterial de oxígeno (PaO2). Un recién nacido sano puede tardar más de 10 minutos en alcanzar una SaO2 > 95 % preductal (mano derecha) y cerca de una hora en alcanzar la misma saturación posductal.

4.º Ventilación con presión positiva

El objetivo principal en el manejo del recién nacido con apnea o bradicardia en la sala de partos es establecer una ventilación efectiva. Las primeras respiraciones, tanto espontáneas como asistidas, crean la capacidad residual funcional. Los parámetros óptimos de ventilación (pico de presión, tiempo inspiratorio y frecuencia) para establecer una capacidad residual funcional adecuada aún no se conocen con exactitud.

Mascarilla y bolsa autoinflable

Indicaciones

La ventilación se iniciará en presencia de apnea o respiración en boqueadas (gasping), o si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 latidos/min, incluso si el niño ha comenzado a respirar.

Técnica

La técnica para la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable implica varios pasos cruciales:

• Mantener la vía aérea libre, aspirando secreciones si hay obstrucción.
• Colocar al recién nacido en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o en discreta extensión, evitando la hiperextensión. Se puede colocar una toalla de no más de 2 cm de alto bajo los hombros para mantener la cabeza en la posición adecuada.
• Elegir la mascarilla facial del tamaño adecuado, asegurándose de que no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el mentón, y que permita un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares.
• Elegir el dispositivo para administrar presión positiva: se puede usar una bolsa autoinflable (con válvula de seguridad, opcionalmente con válvula de presión positiva al final de la espiración [PEEP]) que es más fácil de manejar, una bolsa de anestesia o un dispositivo mecánico con tubo en T. Este último permite prefijar la PEEP y el pico de presión, y es de manejo fácil, aunque requiere entrenamiento para el uso adecuado de tiempos de insuflación y frecuencias.
• Técnica de insuflación: En ocasiones, las primeras insuflaciones deben hacerse con una presión más alta (≥ 30-40 cmH2O), prolongando unos segundos el tiempo de insuflación. Después, continuar a un ritmo de 30 a 60 respiraciones/min (30 respiraciones/min si se realizan masaje y ventilaciones simultáneamente). La eficacia de la ventilación debe valorarse comprobando el aumento de la frecuencia cardíaca (el mejor indicador), el desplazamiento de la pared torácica y auscultando la entrada de aire en el pulmón. Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 minutos, puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica para evitar la distensión gástrica.

Uso de presión positiva continua en vía respiratoria (CPAP) o PEEP

No hay suficientes datos para apoyar o rechazar el uso de CPAP o PEEP durante la reanimación neonatal. Su utilidad ha sido documentada en niños prematuros. En estos, se recomienda incorporar la válvula de PEEP a la bolsa autoinflable, o ventilarlos con sistemas que permitan prefijar la PEEP (por ejemplo, Neopuff®).

Mascarilla laríngea

La mascarilla laríngea puede utilizarse en algunas situaciones específicas (como ventilación con mascarilla facial ineficaz e imposibilidad de intubación), pero la experiencia en recién nacidos es aún limitada para recomendarla como primera elección.

5.º Intubación endotraqueal

Indicaciones

• Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciada por la ausencia de movimientos torácicos a pesar de una maniobra correcta, y/o por un descenso continuo de la frecuencia cardíaca.
• Necesidad de administrar masaje cardíaco.
• Si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial.
• Si se requiere aspiración traqueal.
• En casos de hernia diafragmática, el recién nacido debe ser intubado inmediatamente para evitar la entrada de aire en el intestino, lo que compromete la función pulmonar.
• En prematuros.

Material

• Laringoscopio (con pilas de repuesto).
• Pala de laringoscopio, preferiblemente recta: N.º 0 (prematuros), N.º 1 (niños a término).
• Tubo endotraqueal: el calibre más adecuado del tubo varía según el peso del recién nacido. Es aconsejable disponer de tubos de calibre 0,5 mm mayor y menor al deseado.

Técnica

El paciente se coloca en decúbito supino en posición de olfateo con ligera extensión de la cabeza. Se introduce el laringoscopio por la derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda. La hoja del laringoscopio se avanza hasta situar la punta en la valécula epiglótica o hasta deprimir y calzar la epiglotis. En ocasiones, una ligera presión externa sobre la laringe con el quinto dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualización de las cuerdas vocales. El tubo endotraqueal se introduce con la mano derecha, y el laringoscopio se retira con precaución para no desplazar el tubo. Posteriormente, se fija el tubo y se conecta al sistema de ventilación.

Para minimizar la hipoxemia durante la intubación, es necesario ventilar con bolsa y mascarilla en las siguientes situaciones: antes de iniciar la intubación, en caso de fracaso de la intubación o si la frecuencia cardíaca desciende por debajo de 100 latidos/min durante la maniobra, la cual debe suspenderse. Cada intento de intubación no debe durar más de 20 segundos.

Es fundamental asegurarse de que la colocación del tubo sea la adecuada, observando los movimientos torácicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago, y/o mirando la aparición de vaho en el tubo durante la exhalación. La detección del CO2 exhalado es útil para comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal. Si no se detecta CO2, se debe comprobar la posición del tubo mediante laringoscopia directa.

6.º Masaje cardíaco

La asfixia provoca hipoxia tisular, vasoconstricción periférica, acidosis y disminución de la contractilidad del miocardio, llevando a bradicardia.

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