La listeriosis neonatal es una infección potencialmente grave en recién nacidos, la cual puede ser adquirida en el útero, durante el parto o después del mismo. Es una enfermedad infrecuente pero que puede tener serias consecuencias y una mortalidad considerable. La listeriosis, causada por la bacteria Listeria monocytogenes, es considerada una enfermedad rara y, como tal, está incluida en ORPHANET, el Consorcio Europeo para Enfermedades y Medicamentos Huérfanos.
En el neonato, la listeriosis es mayoritariamente una enfermedad congénita, a diferencia de los adultos donde suele ser transmitida por alimentos. Tiene la particularidad de ser una de las pocas infecciones congénitas en las que el tratamiento antibiótico puede mejorar significativamente el resultado clínico.
La Bacteria Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes es un cocobacilo grampositivo, móvil, anaerobio facultativo e intracelular. Esta bacteria se encuentra muy extendida en la naturaleza, tanto en el ambiente como en animales, lo que le otorga una distribución ubicua. Posee la habilidad excepcional de cruzar barreras biológicas clave, como la intestinal, la hematoencefálica y la placentaria, causando generalmente aborto, septicemia o infección del sistema nervioso central.
A diferencia de muchos otros microorganismos, Listeria monocytogenes sobrevive y crece eficazmente a temperaturas de refrigerador y congelador, e incluso en pH extremos, lo que dificulta enormemente su prevención y control. Aunque no se ha descrito el contagio de persona a persona, se estima que entre el 5% y el 10% de la población es portadora de Listeria en su tubo digestivo, cérvix o vagina.
Mecanismos y Vías de Transmisión
La vía de transmisión más frecuente es la digestiva, a partir de alimentos contaminados. La infección en humanos se produce por ingesta de frutas y vegetales crudos contaminados o productos derivados de animales afectados, como leche sin pasteurizar, quesos frescos y carne poco cocinada. En los últimos años, la comida precocinada se ha colocado a la cabeza como fuente de contagio. En muchas ocasiones, no se identifica el alimento contaminado debido al largo período de incubación de la enfermedad, que puede oscilar entre 1 y 90 días, y a la gran variedad de alimentos implicados.
En el contexto neonatal, el contagio del recién nacido sucede de varias maneras:
- Transmisión vertical transplacentaria: La bacteria cruza la placenta durante el embarazo, infectando al feto.
- Transmisión a través del canal del parto: El recién nacido se infecta al pasar por un canal de parto colonizado.
- Transmisión post-parto: Menos frecuente, puede ocurrir mediante la leche materna o por contacto indirecto, incluyendo posible transmisión nosocomial.
También se han descrito infecciones por inoculación directa, que afectan a veterinarios, matarifes o ganaderos en contacto con secreciones de animales infectados, manifestándose con fiebre, malestar general y erupciones cutáneas en las zonas expuestas.
Listeriosis durante el Embarazo
El embarazo es un factor de riesgo importante para la listeriosis, con una incidencia estimada entre 10 y 100 veces mayor en gestantes que en la población general. Esta mayor susceptibilidad se debe a la inmunodepresión celular fisiológica propia de la gestación, especialmente en la segunda mitad del embarazo.
Las mujeres embarazadas con listeriosis pueden no mostrar síntomas (hasta en un 29% de los casos) o presentar un síndrome seudogripal autolimitado, no necesariamente grave, caracterizado por escalofríos, fiebre (termometrada a más de 38ºC sin focalidad aparente) y dolores musculares. Hasta en un 20% de los casos, pueden aparecer síntomas gastrointestinales y/o dolor abdominal que, en general, preceden al episodio febril. La afectación del sistema nervioso central materno es excepcional en gestantes sanas, reportándose solo en casos con comorbilidades inmunosupresoras.
Las complicaciones en el feto pueden incluir aborto espontáneo, muerte fetal, parto pretérmino con amnionitis (caracterizada por líquido amniótico marrón turbio) o corioamnionitis. Si la infección se produce en el tercer trimestre (80% de los casos), puede causar corioamnionitis en dos tercios de los casos, con fiebre materna, taquicardia materna (>100 latidos/minuto), taquicardia fetal (>160 latidos/minuto), irritabilidad uterina, y un 20% de mortalidad perinatal.
Manifestaciones Clínicas de la Listeriosis Neonatal
La presentación clínica en el recién nacido depende del momento y la vía de infección. Se distinguen dos formas principales:
Listeriosis Neonatal de Inicio Temprano
Esta forma ocurre cuando la infección se transmite de manera transplacentaria y se manifiesta dentro de las horas o los primeros 2-3 días posteriores al nacimiento. Los recién nacidos con listeriosis de inicio temprano suelen ser de bajo peso al nacer, presentan complicaciones obstétricas asociadas y muestran signos de sepsis poco después del nacimiento, con insuficiencia circulatoria y/o respiratoria. Los síntomas pueden incluir apatía, mala alimentación, apnea, bradicardia, inestabilidad de la temperatura, distrés respiratorio y neumonía.
Algunas erupciones pustulosas neonatales son marcadores de esta forma. En ciertos casos, se observan lesiones cutáneas generalizadas como pápulas, pústulas, púrpura, vesículas y/o úlceras. Un caso ilustrativo fue el de un neonato de 24 horas de vida, nacido a las 29 semanas de gestación, que presentó una erupción pustulosa generalizada, con 25-30 pústulas de 1-2 mm de diámetro sobre una base eritematosa, no confluentes, que tendían a agruparse en el abdomen y respetaban palmas, plantas y cuero cabelludo.
Una forma especialmente grave es la denominada granulomatosis infantoséptica, con microabscesos diseminados en órganos como piel, hígado, glándulas suprarrenales, tejido linfático, pulmones y encéfalo, y una mortalidad superior al 80%. La aspiración o deglución de líquido amniótico o vaginal contaminado puede provocar infección pulmonar intraútero o perinatal, manifestándose en los primeros días de vida con dificultad respiratoria, shock y una evolución fulminante.
Listeriosis Neonatal de Inicio Tardío
La listeriosis neonatal de inicio tardío se manifiesta generalmente a partir de la semana o sobre las dos semanas posparto, aunque puede retrasarse hasta varias semanas. En esta forma, la transmisión se produce con frecuencia desde el canal del parto colonizado, por contacto con la madre durante el periparto o, en algunos casos, mediante transmisión nosocomial indirecta a través de personas o equipo hospitalario.
A diferencia de la forma temprana, los recién nacidos con listeriosis de inicio tardío suelen ser niños nacidos a término y, inicialmente, sanos. La manifestación clínica principal es la meningitis, con o sin sepsis asociada, y generalmente sin lesiones cutáneas. Los síntomas incluyen letargia, desgana, apatía y mala alimentación. Aunque sigue siendo una condición grave, esta forma suele considerarse menos severa en términos de mortalidad inmediata en comparación con la de inicio temprano, siendo el pronóstico más favorable.
EVALUACION NEUROLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO 1
Diagnóstico de la Listeriosis Neonatal
El diagnóstico de la listeriosis requiere un alto grado de alerta debido a sus variadas presentaciones y el largo período de incubación. Se confirma mediante la identificación de Listeria monocytogenes en muestras clínicas de la madre y el recién nacido.
Métodos de Diagnóstico
- Cultivos: El diagnóstico definitivo se establece mediante el cultivo de muestras de sangre (hemocultivo), líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido amniótico, exudados del cuello uterino y vagina maternos, aspirado gástrico, meconio, cordón umbilical, placenta y cualquier lesión cutánea o tejido infectado. Listeria crece bien en agar-sangre y otros medios de cultivo enriquecidos, pero puede confundirse con estreptococos hemolíticos, difteroides o enterococos.
- Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR): Esta prueba molecular es útil para buscar el material genético de la bacteria, permitiendo una identificación rápida.
- Examen Microscópico: La tinción de Gram del raspado de las pústulas o del meconio (especialmente útil para formas tempranas) puede revelar cocobacilos grampositivos o formas cocobacilares pleomorfas, que no deben desestimarse como contaminantes. El examen de LCR puede mostrar predominio de células mononucleares o polimorfonucleares.
- Pruebas Bioquímicas y de Motilidad: La confirmación de laboratorio implica investigación bioquímica y la observación de la motilidad característica de L. monocytogenes, que muestra un movimiento "en volteretas" sobre los extremos debido a la presencia de flagelos.
Es importante destacar que los estudios serológicos no son útiles para el diagnóstico de la listeriosis.
Diagnóstico Diferencial
Es crucial realizar un diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos como colestasis intrahepática, pielonefritis, gastroenteritis, infecciones virales sistémicas, neumonía y apendicitis. El principal diagnóstico diferencial es un cuadro de corioamnionitis, que suele asociarse a factores de riesgo como la rotura prematura de membranas y coincide con el inicio del trabajo de parto.
Tratamiento de la Listeriosis Neonatal
El tratamiento precoz y adecuado es fundamental para mejorar la evolución fetal y neonatal. El objetivo es que el antibiótico actúe a nivel intracelular y atraviese la barrera placentaria, por lo que se administra a dosis elevadas y por un período prolongado. Una terapia apropiada y temprana puede revertir el cuadro.
- Antibiótico de elección: La ampicilina es el tratamiento de elección. En casos graves, o para meningitis/endocarditis, se recomienda asociarla con un aminoglucósido (p. ej., gentamicina) debido a su efecto sinérgico.
- Duración del tratamiento: Un curso de 14 días suele ser satisfactorio para la mayoría de los casos, pero para la meningitis, la terapia debe continuar durante 3 semanas (21 días). La duración óptima puede variar.
- Otros antibióticos: Listeria también es sensible a la penicilina, eritromicina y tetraciclinas. Sin embargo, es resistente a las cefalosporinas y a la clindamicina. Otros medicamentos posibles incluyen ampicilina en combinación con fluoroquinolonas, linezolid o rifampicina, aunque estos no han sido estudiados en pacientes pediátricos y la susceptibilidad debe confirmarse.
- Medidas de apoyo: Los recién nacidos con sepsis requieren medidas de apoyo adicionales. En ciertos casos, puede ser necesario el control de la fuente de infección, como el drenaje de un absceso.
Si se reconoce la infección durante el embarazo, puede administrarse tratamiento antes del parto o intraparto para prevenir la transmisión materno-fetal, aunque la utilidad de este tipo de tratamiento no ha sido comprobada firmemente.
Pronóstico y Mortalidad
La listeriosis es una infección con una mortalidad significativa en recién nacidos, que varía aproximadamente del 7% al 29% de los casos afectados. Esta tasa de mortalidad es más alta en los recién nacidos con enfermedad de inicio temprano. Por ejemplo, en la granulomatosis infantoséptica, la mortalidad puede superar el 80%. Aunque la listeriosis neonatal tardía suele tener un pronóstico más favorable en comparación con la de inicio temprano, sigue siendo una condición seria que requiere atención médica inmediata y un tratamiento adecuado.
Epidemiología y Transmisión Nosocomial
La incidencia de listeriosis materno-neonatal se estima en alrededor de 4-10 casos por 100.000 mujeres embarazadas al año en Europa y América del Norte, representando del 11% al 20% de las hospitalizaciones por listeriosis invasiva en países como Francia y España. La infección presenta cierta estacionalidad, con una mayor incidencia en verano.
En España, la listeriosis ha sido históricamente una enfermedad de declaración voluntaria, lo que dificulta la recopilación sistemática y homogénea de información epidemiológica, impidiendo conocer la incidencia real y sentar bases adecuadas para acciones preventivas. No obstante, diversas publicaciones han alertado sobre un incremento de casos. Por ejemplo, la Unidad de Neonatología del Hospital Universitario Central de Asturias reportó un aumento de la incidencia anual media de 0,41 a 1,2 casos por 1.000 recién nacidos vivos en 2008, y el Institut Universitari Dexeus de Barcelona comunicó un aumento de 0,07 a 1,97 casos por 1.000 nacidos vivos en el mismo año.
Transmisión Nosocomial
La transmisión nosocomial de Listeria monocytogenes es un hecho bien documentado en unidades de neonatología y en aquellas que atienden a pacientes inmunodeprimidos. Diversos brotes han evidenciado la facilidad de transmisión intrahospitalaria, como el comunicado en el País Vasco en 2007 con tres casos acumulados en cuatro días.
Las razones de esta persistencia incluyen la capacidad de la bacteria para formar biopelículas y su tolerancia a desinfectantes, permitiendo que se acantone en áreas de difícil acceso en equipos e instalaciones con diseño inadecuado o falta de higiene. La alta capacidad infecciosa de Listeria, con una dosis mínima de 100 bacterias viables para grupos de riesgo, favorece su transmisión a través de las manos del personal sanitario, como se observó en un brote donde la aspiración de secreciones en cunas calientes estuvo implicada.
El diagnóstico tardío, debido a la naturaleza inusual de la listeriosis hospitalaria y los largos períodos de incubación (entre 3 y 70 días), dificulta el estudio epidemiológico de posibles brotes. Por ello, la evidencia molecular mediante serotipado y electroforesis en campo pulsado (PFGE) es crucial para documentar y controlar la transmisión cruzada, siendo una recomendación fundamental para la vigilancia epidemiológica del European Centre for Disease Prevention and Control.
Prevención
La prevención de la listeriosis, especialmente en mujeres embarazadas, es fundamental para evitar la infección neonatal. Las recomendaciones principales, establecidas por organismos como la Food and Drug Administration (FDA), incluyen:
- Evitar alimentos de riesgo: Las embarazadas deben abstenerse de consumir productos lácteos no pasteurizados (leche, quesos blandos), carnes poco cocinadas (aves, embutidos, pescados), patés de carne refrigerados, mariscos ahumados, y verduras o frutas crudas sin lavar adecuadamente. Se debe prestar especial atención a la comida precocinada y las ensaladas preparadas.
- Higiene alimentaria: La manipulación adecuada de los alimentos es crítica. Esto incluye separar las carnes crudas de otros alimentos durante la preparación y lavar minuciosamente las manos, utensilios y tablas de cortar después de manipular alimentos crudos.
- Control en el embarazo: Si en los cultivos de los frotis vaginales de una gestante se detecta Listeria, se debe considerar la erradicación antes del parto para prevenir la transmisión.
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