El tabaquismo es un hábito no saludable que afecta a la salud en su globalidad. Si entendemos el embarazo como un acto fisiológico es, sin duda, ideal que el estado de salud de la mujer sea el óptimo posible. La prevalencia de este hábito entre las mujeres en edad reproductiva es considerable; el 25% de las mujeres en edad reproductiva son fumadoras. De estas, más de la mitad (el 54%) continúan fumando durante el embarazo y, de las que lo dejan, en una proporción tan alta como el 70%, vuelven a fumar tras el parto. Fumar durante el embarazo es un problema de salud pública debido a los daños perjudiciales que puede producir al bebé y a la madre. Cada cigarrillo contiene más de 4000 sustancias químicas. Puede ser difícil dejar de fumar, pero nunca es tarde para hacerlo.
Tabaquismo Materno y Riesgos Generales en el Desarrollo Fetal
El hábito de fumar durante el embarazo es un factor que puede afectar el crecimiento fetal y el riesgo de niños nacidos con bajo peso. Se relaciona el tabaquismo con un menor peso al nacer de los recién nacidos y con incremento a largo plazo de asma bronquial infantil. Los bebés de madres fumadoras tienen más posibilidades de nacer con bajo peso y prematuros, y por lo tanto tienen mayor probabilidad de tener complicaciones. Estos bebés pueden necesitar cuidados especiales y permanecer más tiempo en el hospital. Dejar de fumar ahora también ayudará al bebé en su futuro. A su vez, el tabaquismo materno también puede influenciar el desarrollo del aparato respiratorio fetal.
Un estudio aportó evidencias de que el bajo peso al nacer sería un factor predictor del desarrollo de asma durante la infancia. Sin embargo, se desconoce la relación causal exacta entre ambos. El efecto del tabaco a través de la leche materna es similar a las consecuencias que podría conllevar a un fumador pasivo. Si la pareja o alguien que vive con la mujer embarazada fuma, el humo del tabaco puede afectarla a ella y a su bebé antes y después de nacer.
El Tabaquismo Pasivo y el Asma Infantil
Las enfermedades respiratorias infantiles son extremadamente frecuentes y representan un alto porcentaje de morbilidad, visitas médicas e ingresos hospitalarios, así como un elevado coste económico para la sanidad pública. Las causas más frecuentes de las enfermedades respiratorias de las vías bajas son las infecciones y el asma. El asma constituye un importante problema de salud pública mundial, ya que es la afección crónica pediátrica más frecuente, con una prevalencia alta, que está en aumento en las regiones industrializadas. El rápido incremento del asma infantil hace pensar que la exposición ambiental tiene un papel importante en la etiología de esta enfermedad, y dentro de los factores ambientales, la exposición al humo del tabaco parece ser crucial en su génesis.
Existe una evidencia concluyente de la relación entre la exposición al humo del tabaco y la presentación de síntomas respiratorios, especialmente las sibilancias. Hoy día se está haciendo hincapié en la identificación de los períodos más críticos de exposición al humo del tabaco, comparando principalmente la exposición intraútero y la posnatal.
Investigación sobre la Asociación entre Tabaquismo Materno, Embarazo y Asma Infantil
En las últimas dos décadas se han llevado a cabo diferentes estudios para perfilar la asociación entre la exposición al humo del tabaco y el asma. Varios estudios importantes han profundizado en esta relación.
Estudio AMICS (Asthma Multicentric Infant Cohort Study)
El objetivo de este estudio fue analizar la relación de la exposición prenatal y posnatal al tabaco con la aparición de síntomas respiratorios y alérgicos en los primeros 4 años de vida. Este fue un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico que incluyó a sujetos del proyecto AMICS (Asthma Multicentric Infant Cohort Study) en Ashford (Reino Unido), Barcelona y Menorca (España). Se incluyó a 1.611 niños que fueron seguidos desde el embarazo hasta el cuarto año de vida mediante cuestionarios anuales para obtener información sobre tabaquismo de los padres y síntomas respiratorios y alérgicos de los niños. En la cohorte de Barcelona (n=487) se procedió al análisis de un biomarcador de exposición al tabaco (cotinina) en distintas matrices.
Los porcentajes por grupos según el consumo de tabaco materno fueron: nunca un 41,8%, siempre (prenatal y posnatal) un 26,8%, sólo antes y durante el embarazo (prenatal) un 3,3%, sólo antes del embarazo (preconcepcional) un 10,9%, sólo antes y después del embarazo (preconcepcional y posnatal) un 12,2% y sólo después del embarazo (posnatal) un 5,2%. En la cohorte de Barcelona es donde había más fumadoras persistentes, mientras que en Menorca era donde había más no fumadoras. Se observó un mayor consumo de tabaco en las clases sociales más bajas. Las fumadoras persistentes eran mujeres más jóvenes que las no fumadoras. No hay diferencias significativas en la prevalencia de asma entre fumadoras y no fumadoras. Las mujeres fumadoras persistentes presentaban un NDI (nicotine daily intake) de 20mg/día, el doble que las fumadoras ocasionales antes del embarazo. Globalmente, cuando se produce el embarazo, la proporción de gestantes que dejan de fumar es de un 40,1%. El 30,1% de gestantes fuma durante el embarazo. De las mujeres que continúan fumando durante la gestación, el consumo diario disminuye en promedio un 70% en proporción al consumo previo. Después del parto vuelve a aumentar el consumo de tabaco al 80% del consumo inicial. La prevalencia del tabaquismo materno a lo largo de los 4 primeros años de maternidad oscila entre el 30 y el 40%.
Resultados Clave del Estudio AMICS:
- Exposición prenatal exclusiva: El grupo de niños expuestos al tabaco sólo en época prenatal presentó una incidencia de hospitalizaciones por infección respiratoria mayor que los hijos de madres no fumadoras, tanto en el primer año de vida (odds ratio [OR]=2,96; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1-7,7) como en el segundo (OR=4,95; IC del 95%, 1,36-17,91).
- Exposición posnatal exclusiva: Se observó una asociación entre la exposición posnatal exclusiva y la aparición de sibilancias tardías (OR=2,48; IC del 95%, 1,08-5,7); esta asociación se potencia cuando la madre es atópica (OR=5,18; IC del 95%, 1,23-21,81). La exposición sólo en la época posnatal también aumenta la probabilidad de ser diagnosticado de asma a los 4 años (OR=1,69; IC del 95%, 1,01-2,82), asociación que también se potencia cuando existe el antecedente de atopia materna (OR=3,19; IC del 95%, 1,11-9,19).
- Exposición persistente (prenatal y posnatal): El grupo de niños cuyas madres fumaron en los períodos prenatal y posnatal presentó más sibilancias persistentes (OR=2,18; IC del 95%, 1,49-3,2), roncus persistentes (OR=1,70; IC del 95%, 1,11-2,61) y tos nocturna temprana (OR=1,90; IC del 95%, 1,02-3,5). Este grupo, durante sus 2 primeros años de vida, tiene una probabilidad más alta de presentar más de 5 (OR=1,65; IC del 95%, 1,21-2,25) y más de 12 (OR=1,92; IC del 95%, 1,25-2,96) episodios de resfriado común al año que los no expuestos. Los niños expuestos pre y posnatalmente al tabaco tienen un mayor riesgo de ser diagnosticados de asma el segundo año de vida (OR=2,47; IC del 95%, 1,29-4,72), el tercero (OR=2,51; IC del 95%, 1,43-4,37) y el cuarto (OR=1,84; IC del 95%, 1,13-3,01) que los niños no expuestos.
- Biomarcadores de exposición (cotinina): La media geométrica de la cotinina en sangre de cordón y en orina del niño al cuarto año aumenta proporcionalmente con el grado de exposición a la nicotina. Los niños con una exposición alta al humo del tabaco en época prenatal (cotinina en sangre de cordón > 14ng/ml) presentan un mayor riesgo de desarrollar sibilantes tempranos (OR=1,72; IC del 95%, 1,12-6,18).
- Síntomas atópicos: Los hijos de madres atópicas expuestos al humo del tabaco en el período posnatal tienen un riesgo 3,7 veces mayor de presentar rinoconjuntivitis alérgica en el segundo año de vida, y 2,61 veces mayor en el cuarto. No se encontraron asociaciones entre la exposición al tabaco y el eccema o el prurito cutáneos, ni con los valores de IgE total en sangre de cordón o venosa.
- Parámetros antropométricos: En los hijos de las madres fumadoras persistentes, los 3 parámetros antropométricos principales (peso, talla y perímetro craneal) y la relación cerebro-cuerpo están disminuidos de forma significativa en el nacimiento.
Estudio JECS (Japan Environmental and Children's Study)
La asociación entre el tabaquismo materno antes del embarazo y el riesgo de asma no está clara. Este estudio tuvo como objetivo investigar la asociación entre el tabaquismo materno antes y después del embarazo y el asma bronquial a los 3 años de edad en una gran cohorte de nacimiento. Se analizaron datos de 75.411 parejas madre-hijo. En general, el 7,2% de los niños tenía asma bronquial. El tabaquismo materno antes del parto fue: Nunca = 60,0%, Dejar de fumar antes de reconocer el embarazo actual = 24,1%, Dejar de fumar después de conocer el embarazo actual = 12,3% y Seguir fumando = 3,6%.
Los hijos de madres que siguieron fumando durante el embarazo tuvieron un mayor riesgo de asma bronquial a los 3 años de edad, incluso después de ajustar las covariables pre y posnatales (odds ratio ajustado [aOR] 1,34; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,15-1,56). Es importante destacar que los hijos de madres que dejaron de fumar *antes* (aOR 1,09, IC 95%: 1,02-1,18) o *después* (aOR 1,11, IC 95%: 1,01-1,23) de reconocer el embarazo actual también tenían un mayor riesgo de asma bronquial a los 3 años de edad. Este hallazgo aporta una perspectiva crucial, sugiriendo que, aunque se deje de fumar, el riesgo para los hijos persiste, lo que podría estar relacionado con cambios epigenéticos aplicables también al padre.
TABAQUISMO PASIVO
Estudio sobre Bronquiolitis y Tabaquismo Materno
Otro estudio se propuso determinar si el asma y el tabaquismo materno durante el embarazo se asocian con la incidencia y la gravedad de la bronquiolitis clínicamente significativa en neonatos a término, por lo demás sanos. Se realizó un estudio retrospectivo poblacional de una cohorte de 101.245 neonatos a término del Tennessee Medicaid Program entre 1995 y 2003. Se siguió esta cohorte durante el primer año de vida para determinar la incidencia y la gravedad de la bronquiolitis, determinada por las visitas de asistencia sanitaria y la hospitalización prolongada.
En conjunto, el 20% de los neonatos efectuó al menos una visita de asistencia sanitaria por bronquiolitis. Comparados con los neonatos sin ninguno de estos factores, el riesgo de bronquiolitis fue mayor en los neonatos con tabaquismo materno (razón de riesgo [RR] ajustada 1,14 IC del 95% 1,10-1,18), asma materno (RR 1,39 IC del 95% 1,30-1,48) o ambos factores (RR 1,47 IC del 95% 1,36-1,59). Los neonatos con asma materna como único factor de riesgo o con tabaquismo y asma materna mostraron los mayores riesgos de visitas al servicio de urgencias y de hospitalizaciones. El riesgo de bronquiolitis entre los neonatos cuya madre tuvo asma y fumó durante el embarazo es cerca de un 50% mayor que el de los neonatos sin ninguno de estos factores de riesgo.
La bronquiolitis, causada por virus como el virus respiratorio sincitial (VRS) y el rinovirus, es la principal causa de infecciones de las vías respiratorias bajas en los lactantes. Está bien demostrado que los niños con situaciones como prematuridad, neumopatía crónica y cardiopatía congénita corren mayor riesgo de hospitalización por bronquiolitis. Sin embargo, el 50% de las hospitalizaciones por bronquiolitis afecta a neonatos a término o casi a término, por lo demás sanos, entre los que son escasos los factores de riesgo de bronquiolitis demostrados. Los lactantes que desarrollan una bronquiolitis grave muestran mayor riesgo de sibilancias recurrentes, asma, o ambas circunstancias, más adelantada la vida. Se ha asociado el tabaquismo materno durante el embarazo y/u otra exposición al humo de tabaco ambiental (HTA) con la gravedad de la bronquiolitis.
Consideraciones Finales y Prevención
Estos estudios demuestran que la exposición pasiva al humo del tabaco durante el embarazo y la infancia tiene efectos clínicos respiratorios bien diferenciados en niños. Por ello, la interrupción del hábito tabáquico en mujeres en edad fértil tiene que ser una prioridad en medicina preventiva. Fumar es un hábito nocivo, y más aún lo es durante el embarazo, pues compromete la salud del bebé por nacer. El asma infantil se ha incrementado notablemente en los últimos años, convirtiéndose en la enfermedad más frecuente en la infancia, que afecta entre el 8 y el 12% de los niños. Si bien sus causas están vinculadas a múltiples factores, el tabaquismo de la madre durante el embarazo parece ser un factor de peso. Es importante que ambos progenitores dejen de fumar, cuanto antes, para reducir el riesgo de futuros peligros para la salud de sus hijos.