Los Sistemas de Alerta Temprana Pediátricas (PEWS, por sus siglas en inglés, Paediatric Early Warning Systems) son herramientas cruciales diseñadas para detectar de manera temprana el deterioro clínico en niños hospitalizados. La parada cardiorrespiratoria en niños tiene un mal pronóstico, con elevadas tasas de mortalidad y secuelas graves.
Con esta finalidad se crearon inicialmente en pacientes adultos unos sistemas integrados por dos componentes principales: una escala que determina el riesgo mediante observación y registro de unas variables (brazo aferente), y una respuesta clínica rápida (brazo eferente) proporcional a esa situación. La aplicación de estos sistemas en población adulta hospitalizada se asoció con la reducción de la mortalidad asociada a parada cardiorrespiratoria inesperada.
Origen y Evolución de los Sistemas de Alerta Temprana en Pediatría
Hace una década se crearon las primeras escalas infantiles, adaptadas inicialmente de sistemas de adultos. Con posterioridad se han ido desarrollando otras iniciativas como el Score de Brighton, Birmingham/Toronto, CHEWS, Cardiff & Vale PEWS, Melbourne activation criteria, Bedside PEWS, Canada PEWS, entre otros. La implantación de los SAPI se ha incrementado en los últimos años con el propósito de disminuir la mortalidad evitable en los servicios pediátricos.
Su implementación puede disminuir la variabilidad en la práctica clínica, lo que incluye la normalización de la vigilancia y la protocolización de emergencias intrahospitalarias, dentro de una estrategia de mejora de la calidad asistencial y de la seguridad del paciente. Es relevante conocer el impacto real que la aplicación de los SAPI tiene sobre la prevención de la mortalidad, dada la variabilidad de escalas disponibles y los resultados contradictorios de anteriores publicaciones.
Funcionamiento y Clasificación de Pacientes con PEWS
Los SAPI miden diversas variables fisiológicas y clínicas para clasificar al paciente según los resultados. Estos métodos deben incluir unas directrices bien establecidas de comunicación entre los profesionales que detectan la situación y los equipos de actuación.
Existen dos tipos principales de PEWS:
- El PEWS basado en puntuaciones evalúa una serie de indicadores clínicos comparándolos con una matriz de puntuación. Esta matriz cuantifica el nivel de desviación con respecto al rango de referencia normal aceptado. Los valores excesivamente bajos o altos se consideran motivo de preocupación. Las puntuaciones positivas indican que los niños corren el riesgo de sufrir un deterioro, y las puntuaciones más altas se asocian a un mayor riesgo.
- Los PEW basados en factores desencadenantes se basan en la superación de un único umbral predeterminado. Por lo general, se consideran más fáciles de usar, ya que no existe una matriz de puntuación ni se requiere la suma de los indicadores individuales.
Evidencia y Desafíos en la Implementación de PEWS
Limitaciones y Heterogeneidad en la Investigación
Un estudio de referencia en el ámbito es el artículo original de Lambert V, Matthews A, MacDonell R, Fitzsimons J: "Paediatric early warning systems for detecting and responding to clinical deterioration in children: a systematic review BMJ Open. 2017;7:e014497". Los autores de este estudio realizaron una revisión sistemática para determinar la efectividad de los SAPI, así como de los mecanismos de respuesta generados por las alertas y de las iniciativas desarrolladas para mejorar su implementación. De los 2742 artículos inicialmente seleccionados, 90 cumplieron los criterios requeridos para su inclusión final.
La heterogeneidad de los trabajos, con diferencias en el diseño, el ámbito de aplicación, las variables estudiadas y el predominio de estudios no comparativos, impidió la realización de metanálisis o metasíntesis. Concluyeron que, aunque el uso de SAPI está muy extendido y que puede asociarse a algunas mejoras asistenciales, la escasa comparabilidad entre los estudios dificultaba la evaluación del rendimiento de estos sistemas en la práctica clínica.
Un problema en el planteamiento de algunas investigaciones es la pretensión de responder a varios aspectos de los SAPI en un único estudio. Una revisión sistemática exitosa, como un ensayo clínico, requiere una pregunta primaria bien formulada, y solo desde este punto de partida y mediante una metodología claramente explicitada, se pueden identificar, seleccionar, valorar y sintetizar los estudios que permitan resolverla. Pese a que los autores de la revisión de Lambert et al. destacan que se llevó a cabo en conformidad a la guía del CRD y del Comité Nacional de Efectividad Clínica irlandés, y se siguieron las recomendaciones PRISMA para la publicación de revisiones sistémicas y metanálisis, la formulación simultánea de varias preguntas (y alguna no bien definida) dificulta la obtención de respuestas precisas.
La estrategia de búsqueda y fuentes de datos empleadas en dicho estudio sugieren que ninguna guía de práctica clínica basada en la evidencia o trabajos originales publicados en inglés fueron ignorados. No obstante, hay que destacar que, al limitarse a este único idioma, se pudo producir un sesgo de publicación-recuperación.
¿qué es el sego de publicación?
Resultados de Estudios y Efectividad de PEWS
El Consenso internacional de 2022 sobre reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia incluye recomendaciones de tratamiento de los grupos de trabajo de soporte vital básico, soporte vital avanzado, soporte vital pediátrico, soporte vital neonatal, educación, implementación y equipos de primeros auxilios (3). Para su Revisión Sistemática (RS), se identificaron 12 estudios (1 ECA y 11 estudios de cohortes). La certeza general de la evidencia se calificó como muy baja (reducida por riesgo muy grave de sesgo e imprecisión muy grave) para todos los resultados.
Los autores apuntaron que la evidencia era limitada y no hay consenso sobre si el uso de PEWS reduce significativamente la mortalidad pediátrica intrahospitalaria (objeto de estudio del ECA [4]), el deterioro clínico significativo y los eventos de paro cardiorespiratorio. La intervención Bedside PEWS (10 hospitales) se comparó con la atención habitual (sin puntuación de gravedad de la enfermedad; 11 hospitales). El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria por todas las causas. Los hospitales que implementaron el Bedside PEWS tuvieron menos eventos de deterioro clínico significativo, como intubación endotraqueal de emergencia, reanimación con líquidos o inicio de RCP (riesgo relativo ajustado: 0,77, intervalo de confianza del 95%: 0,61-0,97), pero ninguna diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas.
Una revisión narrativa publicada en 2019 sobre la visión general de los PEWS (5) refiere que se utilizan cada vez más en todos los sistemas de atención médica con una base de evidencia limitada.
Consideraciones Clave para la Aplicación de PEWS
La implantación de los SAPI en los hospitales puede estimular un incremento de las medidas de observación, de la conciencia de situación y mejorar la comunicación entre profesionales. Sin embargo, la mera aplicación de un recurso o guía no supone un beneficio si no se acompaña de unos cambios en la dinámica de trabajo, de una correcta difusión y de la adaptación al entorno asistencial.
Es importante considerar las siguientes pautas para una implementación efectiva:
- La preocupación del profesional sanitario o de la familia es un parámetro fundamental y un indicador importante del nivel de enfermedad de un niño, que podría provocar un mayor nivel de intensificación y respuesta que el indicado por la puntuación PEWS por sí sola. (Calidad de la evidencia (CE): Moderada).
- Los profesionales sanitarios podrían intensificar la preocupación por un niño en particular, independientemente de la puntuación en la escala PEWS. El nivel de intensificación debería reflejar el grado de preocupación clínica. (CE: alta).
- Los PEWS deberían utilizarse en cualquier entorno hospitalario donde se admitan niños y se requiera la monitorización de manera rutinaria. (CE: Moderada).
- Los parámetros fisiológicos básicos del PEWS deberían completarse y registrarse para cada conjunto de observaciones. (CE: moderada).
- Las observaciones y el control de los signos vitales deberían realizarse de acuerdo con estándares reconocidos y basados en evidencia. (CE: alta).
- El aumento de puntuación de PEWS debería utilizarse para guiar la respuesta clínica. (CE: alta).
Los autores concluyen que es importante reconocer que los PEWS no identificarán a todos los niños en riesgo de deterioro, ya sea debido a la velocidad o al mecanismo del deterioro. Por lo tanto, es fundamental que todo profesional sanitario esté capacitado para reconocer los patrones comunes de deterioro y no confiar en el PEWS como el único mecanismo para identificar a los niños en situación de riesgo.
Iniciativas y Proyectos de Implementación de PEWS
Diversas regiones y países han puesto en marcha iniciativas para la implementación y estandarización de los Sistemas de Alerta Temprana Pediátricas. Ejemplos incluyen el desarrollo del sistema de alerta temprana infantil en hospitales de la Columbia Británica, protocolos nacionales para sistemas de alerta temprana infantil, y proyectos en Australia centrados en la calidad asistencial y seguridad del paciente. En el Sistema de salud de Escocia, se acordó la estandarización de PEWS que se utilizaría en todo el país.
En el contexto sanitario de España, el país participa del proyecto de la Unión Europea para la Seguridad del Paciente y la Calidad Asistencial (PaSQ), promovido por el Ministerio de Sanidad. En dicho proyecto se busca la implementación de PEWS en los distintos Servicios de Salud (6).
Caso de Éxito: Implementación de PEWS en el Hospital de Fuenlabrada
Un estudio observacional prospectivo destaca la aplicación de PEWS como plan de mejora de calidad asistencial en el hospital de Fuenlabrada (12). En este centro, se implantó PEWS en el servicio de pediatría, incorporándose a la historia clínica electrónica. La escala se aplicó al 100% de pacientes ingresados (931), realizándose 7.917 tomas, con el 78,8% de registros completos.
Los resultados mostraron que el 1,9% de las tomas fueron > 3 y en el 70,5% de estos casos se cumplió el aviso al médico. En el 14% de registros con puntuación > 3 se registró intensificación del tratamiento o solicitud de pruebas complementarias. Un paciente precisó traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con una puntuación de 2, y no hubo fallecimientos. La preocupación de los familiares/personal quedó registrada en el 80% de las tomas, lo que subraya la importancia de este factor en la evaluación clínica.