La interrupción del embarazo, especialmente cuando se debe a malformaciones fetales graves, representa un evento de profundo impacto psicológico para la pareja y su entorno familiar. Los avances en el diagnóstico prenatal de cromosomopatías y malformaciones han llevado a un aumento en la necesidad de estas interrupciones en años recientes. En respuesta, numerosos centros hospitalarios han implementado diversos procedimientos para minimizar las repercusiones de estas técnicas.
Actualmente, se dispone de métodos quirúrgicos y médicos para llevar a cabo las interrupciones. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas, que requieren mayor experiencia profesional, conllevan un mayor riesgo de complicaciones como perforaciones uterinas, desgarros cervicales y vaginales, síndromes de Asherman e infecciones, además de un mayor coste económico. Por estas razones, la mayoría de las evacuaciones se realizan mediante pautas médicas.
Inducción Médica: El Papel de las Prostaglandinas y Otros Fármacos
Dentro de la inducción médica, las prostaglandinas han ganado una importancia creciente, tanto si se administran antes de un legrado como si no. Existen múltiples regímenes, cada uno con sus propias ventajas, inconvenientes, tasas de éxito y complicaciones. A pesar de la variedad de opciones, aún no se ha alcanzado un consenso sobre el fármaco más eficaz, ni sobre las dosis y frecuencias de administración óptimas para lograr los mejores resultados con el menor malestar para la paciente.
Los objetivos principales al iniciar una interrupción son:
- Lograr una expulsión fetal espontánea en el menor tiempo posible, con el menor número de efectos adversos, utilizando una técnica económica y de fácil aplicación.
- En casos de sospecha o confirmación de malformación fetal o cromosomopatía, obtener material fetal y ovular en condiciones óptimas para realizar un estudio anatomopatológico que confirme el diagnóstico y permita establecer un pronóstico para futuras gestaciones.
Prostaglandinas: Mecanismos y Aplicaciones
Las prostaglandinas son metabolitos del ácido araquidónico, que junto con las prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos, forman el grupo de los eicosanoides. Son ácidos carboxílicos de 20 átomos de carbono (ácidos grasos insaturados) con un anillo de ciclopentano que une las cadenas laterales. Su actividad biológica específica depende de las sustituciones y el grado de insaturación del anillo, así como de las cadenas laterales alifáticas.
Según las sustituciones del anillo, las prostaglandinas se clasifican en diferentes grupos: A, B, C, D, E y F. La actividad está determinada por los dobles enlaces, siendo los más activos aquellos con dos enlaces dobles, indicados por un subíndice numérico. Sus acciones biológicas afectan a casi todos los sistemas orgánicos, pero en obstetricia, las de interés son las de las series E y F, especialmente la serie E por su efecto sobre la contractilidad uterina y la maduración y dilatación cervicales.
Dentro de las prostaglandinas de las series E y F se distinguen:
- F2α: Ampollas (Hemabate®).
- E2 o dinoprostona: Gel endocervical (Prepidil gel®), dispositivo vaginal (Propess®), comprimidos orales o ampollas intravenosas.
- Análogos de la E1: Misoprostol (Cytotec®) o gemeprost.
Todas estas prostaglandinas están contraindicadas en caso de asma severa no controlada, enfermedad coronaria, vascular o cerebral, y alergia. Se deben tomar precauciones en pacientes con glaucoma, insuficiencia renal y hepática, y antecedentes de cirugía uterina.
Prostaglandina F2α (PGF2α)
El análogo sintético de la PGF2α, con acción contráctil de la musculatura uterina, se administra mediante inyección intraamniótica. Esta administración se realiza en una única dosis bajo control ecográfico para evitar la administración accidental intramiometrial o intravascular.
Dinoprostona (Prostaglandina E2)
La dinoprostona, una prostaglandina de la serie E, estimula la contracción del miometrio y relaja la musculatura lisa del cérvix. La incidencia y severidad de sus efectos secundarios dependen de la dosis y la vía de administración, siendo los más frecuentes los gastrointestinales, seguidos de síntomas vagales transitorios. Se han reportado casos de coagulación intravascular diseminada severa con altas dosis asociadas a oxitocina, por lo que la administración simultánea de oxitocina u otros fármacos que estimulen las contracciones está contraindicada. Se recomienda un intervalo mínimo de 6 horas tras la aplicación de gel cervical y 30 minutos con el dispositivo vaginal.
Misoprostol (Análogo de la Prostaglandina E1)
El misoprostol, un análogo sintético de la PGE1, se utiliza principalmente para la prevención y tratamiento de la úlcera péptica, pero también es un potente uterotónico con acción contráctil sobre la musculatura uterina y la fibra lisa en general. Su administración puede ser oral o vaginal, demostrando eficacia en la inducción del aborto en ambos trimestres. La vía vaginal parece ser más eficaz debido a una concentración sérica óptima más prolongada, lo que se traduce en una menor duración del proceso, menores requerimientos de medicación y, consecuentemente, un menor número de efectos secundarios. Es una técnica económica, fácil de aplicar y con pocos efectos secundarios, siendo los más frecuentes fiebre y diarrea. A pesar de que el tiempo de inducción con misoprostol puede ser mayor que con gemeprost, su menor coste económico justifica su uso.
Gemeprost
Al igual que el misoprostol, el gemeprost es un análogo sintético de la PGE1 que, administrado por vía vaginal, induce abortos.
Inhibidores de la Progesterona: Mifepristona
La mifepristona (RU-486, Mifegyne®) es un esteroide con acción fundamentalmente antiprogesterona, aunque también posee una ligera acción antiglucocorticoidea y antiandrogénica. Actúa sobre el endometrio y el miometrio, facilitando la acción de las prostaglandinas para inducir contracciones uterinas. La dosis recomendada es de 600 mg en una única administración. Su acción puede ser antagonizada por la dexametasona. La indicación más conocida es la terminación del embarazo, y en España está autorizada para:
- Terminación del embarazo hasta 7 semanas de gestación.
- Preparación del cérvix para la acción de las prostaglandinas en abortos del segundo trimestre.
- Muerte fetal intraútero.
- Preparación del cérvix antes del aborto quirúrgico.
La mifepristona está contraindicada en insuficiencia renal crónica, asma severa no controlada, alergia y en pacientes mayores de 35 años fumadoras de más de 10 cigarrillos al día.
Oxitocina
La oxitocina es un análogo de la hormona natural hipofisaria que estimula selectivamente las células musculares lisas del útero, provocando contracciones. La sensibilidad miometrial a la oxitocina aumenta progresivamente con la gestación, debido a un incremento en el número de receptores intracelulares y en las uniones ocludens entre las células miometriales.
No debe emplearse simultáneamente con prostaglandinas debido al riesgo de roturas y taquisistolias uterinas, pero sí puede administrarse de forma secuencial (6 horas después de la aplicación de Prepidil® gel o 30 minutos después de la retirada de Propess®).
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico para la interrupción del embarazo incluye el legrado y la histerotomía.
Legrado
El legrado obstétrico puede realizarse con cucharilla o por aspiración (en gestaciones menores de 12 semanas). Previamente al legrado, se requiere una dilatación cervical, que puede lograrse mediante tallos o prostaglandinas.
Dilatadores Cervicales
- Osmóticos: Naturales o sintéticos (Dilapan® o Lamicel®). Alcanzan la máxima dilatación entre 4 y 12 horas y pueden usarse en el primer y segundo trimestre, solos o combinados con otros tratamientos.
- Metálicos de Hegar: Producen mayor laceración cervical, con riesgo de incompetencia cervical y abortos espontáneos posteriores en el segundo trimestre.
Histerotomía
La histerotomía se realiza en el cuerpo del útero, lo que puede comprometer la evolución de embarazos ulteriores.
Objetivos del Estudio y Metodología
El objetivo principal de este estudio ha sido comparar las diferentes pautas de inducción médica empleadas en el Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta durante los últimos 10 años, con el fin de disminuir el tiempo de expulsión desde la primera aplicación de prostaglandinas, reducir el número de fracasos que requieren tratamiento quirúrgico y minimizar los efectos secundarios graves.
Se realizó un estudio retrospectivo con un total de 145 mujeres que se sometieron a una interrupción legal del embarazo en el Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta entre enero de 1993 y marzo de 2003. Se incluyeron gestaciones entre las 13 y 22 semanas con feto vivo único, en casos de enfermedad grave materna o malformación fetal grave o cromosomopatía. El antecedente de cesárea previa no fue criterio de exclusión, mientras que las gestaciones múltiples sí lo fueron.
La mayoría de las gestantes se sometieron a ecografía a las 13 semanas para determinar la edad gestacional, número de fetos y detectar malformaciones tempranas, y a un análisis del triple cribado a las 15 semanas. La amniocentesis se realizó en todas las pacientes con malformaciones ecográficas o riesgo incrementado en los análisis.
A lo largo de estos años, se emplearon cuatro pautas diferentes de inducción médica, todas ellas aprobadas por el comité de ética del centro:
- Inyección intraamniótica única ecoguiada de 4-8 ampollas de Hemabate® (1-2 mg de PGF2α en total). Tras 6-8 horas, inicio de Prepidil® gel 1 mg/6-8 h (máximo 3 dosis). Seguida de perfusión de oxitocina (30 ml/min de 20 UI en 500 ml de suero glucosado al 5%).
- Prepidil® gel 1 mg/6-8 h (máximo 5 dosis), seguido de perfusión de oxitocina.
- A las 3-6 horas, administración de 400 μg/3-4 h vía oral (máximo 4 dosis), seguida de perfusión de oxitocina.
- Cytotec® vaginal 400 μg/2 h (máximo 5 dosis), seguido de perfusión de oxitocina.
En todos los casos, tras la expulsión fetal y, aunque la placenta se expulsase en bloque, se realizó una revisión de la cavidad uterina y legrado posterior. La mayoría de las gestantes recibieron analgesia (85% anestesia peridural), sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. El 15% restante recibió anestesia intradural o general durante la revisión uterina y el legrado.
Se analizaron cuatro variables:
- Duración media desde la primera dosis de prostaglandinas hasta la expulsión fetal.
- Tasa de éxito (porcentaje de expulsiones espontáneas antes de 12 y 24 horas).
- Número de fracasos (no lograr expulsión fetal espontánea tras 30 horas).
- Efectos secundarios.
El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de la χ² y el análisis de la varianza (ANOVA), con contrastes a posteriori mediante la prueba de Scheffé. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados del Estudio
La muestra de 145 gestantes se dividió en 4 grupos según el protocolo empleado. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en características demográficas como la edad media, semanas gestacionales (p = 0,56 y p = 0,94, respectivamente, ANOVA) o paridad (p = 0,82, χ²).
En cuanto a la duración media desde la primera dosis de prostaglandinas hasta la expulsión fetal:
- Las PGF2α resultaron ser las menos eficaces, con tiempos de expulsión más largos (20,2 ± 7,6 h).
- La prostaglandina E2 (PGE2) endocervical y la PGE1 administrada vía oral y vaginal combinada mostraron resultados similares.
- La pauta de PGE1 vaginal ofreció los mejores resultados (12,6 ± 4,2 h).
Las primigestas presentaron una duración media ligeramente superior a las no primigestas (entre 2 y 5 horas, según la pauta). Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0,02, ANOVA) al analizar la duración media globalmente y en no primigestas, con diferencias significativas entre el grupo de PGF2α y PGE1 vaginal (prueba de Scheffé).
Las expulsiones fetales antes de las 24 horas ocurrieron en un alto porcentaje de casos, con diferencias de poca magnitud entre las pautas. Al ser más exigentes y analizar las expulsiones antes de las 12 horas, se observaron diferencias más importantes.
- Las PGF2α intraamnióticas mostraron las tasas de éxito más bajas (5,5% a las 12 h y 77,8% a las 24 h).
- Los resultados mejoraron con las PGE2 endocervicales y la pauta combinada de Cytotec®.
- El Cytotec® vaginal presentó la mejor tasa de éxito (50% a las 12 h y 95% a las 24 h).
Las diferencias no fueron estadísticamente significativas a las 24 horas (p = 0,35, χ²), pero sí a las 12 horas (p = 0,002, χ²). Estos resultados indican que el Cytotec® vaginal reduce los tiempos de expulsión en comparación con otras pautas.
Se consideró fracaso la ausencia de expulsión fetal espontánea tras 30 horas desde la primera dosis de prostaglandinas. Cuatro de las 49 int...
Protocolo de Actuación y Consideraciones Adicionales
La legislación española permite la interrupción del embarazo en centros acreditados en determinados supuestos, incluyendo la interrupción a petición de la mujer hasta las 14 semanas, por causas médicas hasta las 22 semanas (con dictamen médico) o cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida. Para riesgos para la vida o salud de la mujer más allá de las 22 semanas, se recurre al parto inducido.
El misoprostol (Cytotec®) es el fármaco más utilizado en el tratamiento médico de las interrupciones de embarazo, siendo el de elección por su administración no parenteral, fácil conservación y bajo precio. Su uso para esta indicación no está recogido en su ficha técnica, por lo que se considera de uso compasivo.
La mifepristona (RU-486, Mifegyne®), un fármaco antiprogestágeno, ha demostrado disminuir el tiempo de expulsión fetal cuando se combina con misoprostol, mejorando la eficacia de las prostaglandinas y reduciendo sus efectos secundarios.
El uso de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) mejora la dilatación cervical previa a un aborto quirúrgico y al tratamiento médico con misoprostol.
El tratamiento mediante dilatación y evacuación quirúrgica es una opción en gestaciones tempranas, cuando la necropsia fetal no es imprescindible o como recurso ante un fallo del tratamiento médico. Es un método seguro en manos expertas, con la ventaja de la rapidez y una menor carga emocional percibida.
A partir de la semana 24, siempre debe realizarse feticidio previamente a la interrupción, siendo de elección el tratamiento médico.
Modificación del Protocolo para Gestaciones Avanzadas
Debido a la ampliación del periodo de interrupción del embarazo al tercer trimestre en determinados supuestos, se ha modificado el protocolo hospitalario basándose en la revisión de estudios y publicaciones:
Protocolo de Actuación (Marco de Indicaciones Médicas)
- Evaluación inicial: Examen físico, estudio ecográfico, revisión de historia médica/psiquiátrica. Evaluación multidisciplinar (Psiquiatría, Pediatría, Genetista, etc.).
- Aprobación: Para anomalías fetales por debajo de 22 semanas, se requiere valoración por el comité interno hospitalario. Por encima de 22 semanas, se necesita autorización de un comité acreditado.
- Consentimientos informados: Se informará sobre la técnica, el proceso, la anestesia y el uso compasivo de fármacos (misoprostol).
- Analíticas: Revisión de analíticas previas y solicitud de estudio básico (hemograma, coagulación) si no hay analítica reciente. Grupo-RH si se desconoce.
- Valoración preoperatoria: Equipo de anestesia si existe riesgo materno.
Técnica según Edad Gestacional
- Interrupción por debajo de 12 semanas:
- Tratamiento médico: Elección si se requiere estudio necrópsico.
- Tratamiento médico o quirúrgico: Si no se requiere estudio necrópsico, se puede ofrecer tratamiento médico o dilatación y evacuación.
- Tratamiento médico: Misoprostol (misma pauta que para 12-24,6 semanas).
- Tratamiento quirúrgico: Administración previa de 400 μg de misoprostol vaginal 4 horas antes del procedimiento, o uso de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) mínimo 6 horas antes.
- Interrupción de la gestación entre 12 y 24,6 semanas:
- Tratamiento médico de elección: No se recomienda dilatación cervical y legrado como primera alternativa. Se opta por maduración cervical e inducción farmacológica hasta la expulsión fetal, seguida de legrado instrumental si no hay expulsión completa.
- Tratamiento médico:
- 200 mg de mifepristona vía oral (ambulatorio).
- Ingreso a las 24-36 horas. Perfusión de oxitocina: inicial 4 mUI/min, aumentando progresivamente hasta 40 mUI/min (máximo 6 horas).
- Fallo del tratamiento médico: Si no se logra evacuación fetal espontánea, se procede a dilatación y evacuación o histerotomía, según características individuales, edad gestacional y condiciones cervicales.
- Interrupción de la gestación por encima de 24,6 semanas:
- Feticidio previo obligatorio (límite de la viabilidad fetal).
- Mifepristona: Valorar administración 36 horas antes de la pauta de misoprostol (potencia su acción).
- Valoración cervical:
- Índice Bishop > 6: No precisa dilatadores osmóticos; estimulación con oxitocina o pauta de misoprostol.
- Índice Bishop < 6: Colocación de dilatadores osmóticos mínimo 8 horas antes del misoprostol.
- Pauta de misoprostol:
- 25-29 semanas: 400 μg (2 comp.) vaginal; 400 μg/4 h oral (máximo 6 dosis).
- Por encima de 29 semanas: 100 μg (1/2 comp.) vaginal; 100 μg/4 h oral (máximo 6 dosis).
- Cesárea anterior: Dosis de inicio reducida a la mitad, individualizando el tratamiento.
- Persistencia de no expulsión: Continuar con infusión de oxitocina endovenosa durante 6 horas según pauta descrita.
- Tratamiento fallido: Si tras la pauta anterior no se logra expulsión, se valora histerotomía.
Otras Consideraciones
- Instauración de venoclisis con sueroterapia de mantenimiento al colocar dilatadores osmóticos.
- Dieta absoluta desde 8 horas antes del inicio del misoprostol.
- Pautar antieméticos, antipiréticos y analgésicos según sintomatología.
- Profilaxis antibiótica: Solo en procesos > 12 horas de evolución y/o amniorrexis > 6 horas. Elección: doxiciclina (200 mg IV) seguida de metronidazol (500 mg oral a las 12h). Alternativa en alergia a tetraciclinas: azitromicina (1 g oral).
- Traslado a sala de partos al inicio de contracciones dolorosas para valorar anestesia/analgesia (sedación en expulsión inminente, anestesia peridural en otros casos).
- Comprobación ecográfica de vacuidad uterina tras la expulsión. Legrado solo en casos de evacuación incompleta.
Feticidio
El feticidio previo a la finalización de la gestación se ofrece en embarazos por encima de las 22 semanas, siendo obligatorio por encima de las 24 semanas (límite de la viabilidad fetal).
Feticidio mediante inyección intraamniótica de digoxina
- Indicación: Opción alternativa al cloruro potásico en gestaciones de 22 a 24,6 semanas. Elección en enfermedades fetales del sistema nervioso central.
- Se realiza ambulatoriamente el día de la administración de mifepristona.
- Inyección intraamniótica de 1 mg de digoxina.
- Fácil administración, pero con hasta un 8% de fallos descritos.
Feticidio mediante inyección de cloruro potásico (KCl)
- Indicación:
- Opción alternativa a la digoxina en gestaciones de 22 a 24,6 semanas.
- Elección en:
- Gestaciones por encima de 25 semanas.
- Necesidad de obtención de sangre fetal.
- Gemelares bicoriales con afectación selectiva de un feto.
- Dosis de KCl: 12 mEq en la semana 22, incrementando 1 mEq por semana de embarazo a partir de entonces.
- Se recomienda administrar 10 mg de diazepam (Valium®) sublingual a la paciente 30 minutos antes del procedimiento.
- En caso de cardiocentesis, se valora analgesia e inmovilización fetal con fentanilo y vecuronio intramuscular fetal.
Aborto por inyección intraamniótica
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