Legrado y Cirugía del Hueso Maxilofacial: Información Completa

La cirugía de mandíbula, conocida también como cirugía ortognática, se encarga de corregir los huesos maxilares que presentan desviaciones, asimetrías u otras afecciones, con el fin de alinear la posición de los maxilares y los dientes para optimizar su función. Esta intervención puede ser una opción correctiva si se tiene una afección en la mandíbula que los tratamientos ortodóncicos por sí solos no pueden resolver. Es común que se utilicen frenos dentales antes de la cirugía y durante el periodo de recuperación, hasta que la cicatrización y la alineación estén completas. Generalmente, se recomienda realizar la cirugía una vez que el crecimiento de la mandíbula ha cesado, lo que suele ocurrir entre los 16 y 18 años o más en mujeres, y entre los 18 y 21 años o más en hombres.

Introducción a la Cirugía Maxilofacial

La cirugía maxilofacial aborda deformidades del esqueleto facial y problemas funcionales. Consiste en realizar cortes muy precisos en zonas específicas de los huesos del complejo maxilofacial para movilizarlos y recolocarlos en su posición adecuada. Los dientes superiores se insertan en el hueso maxilar, y los dientes inferiores en el hueso mandibular o mandíbula.

Indicaciones y Momento Óptimo

Las indicaciones para esta cirugía incluyen problemas de mordida o cierre de la mandíbula, como cuando los molares se tocan pero los dientes frontales no, o dificultades para comer. También se aborda la apariencia de una mandíbula prominente o salida, conocida como perfil de clase III esquelética o prognatismo mandibular, que a menudo tiene un componente hereditario.

Preparación para la Cirugía Maxilofacial

Evaluación y Planificación

El papel de la ortodoncia es fundamental para una correcta cirugía ortognática. El ortodoncista suele colocar los frenos dentales entre 12 y 18 meses antes de la intervención quirúrgica para nivelar y alinear los dientes. En raras ocasiones, la cirugía se realiza antes del tratamiento de ortodoncia. El ortodoncista y el cirujano bucal y maxilofacial colaboran estrechamente para elaborar un plan de tratamiento detallado, utilizando radiografías, fotografías y modelos de los dientes. La planificación se apoya en tomografías computarizadas tridimensionales y tratamientos guiados por computadora, lo que permite un diseño quirúrgico virtual y una simulación para ajustar y corregir la posición de la mandíbula antes de la cirugía real, buscando los mejores resultados.

Consideraciones Preoperatorias Generales

Para la preparación quirúrgica, es crucial que el equipo médico esté al tanto de todos los medicamentos y suplementos que el paciente esté tomando, ya que podrían requerir instrucciones especiales. Se recomienda que el paciente hable con su proveedor de atención médica sobre el consumo de alcohol, ya que beber regularmente puede aumentar el riesgo de complicaciones como hemorragias, infecciones o problemas cardíacos. Se aconseja dejar de consumir alcohol tan pronto como se planifique la cirugía.

Asimismo, las personas que fuman o usan dispositivos electrónicos para fumar pueden experimentar problemas respiratorios durante y después de la cirugía. Dejar de fumar, incluso unos días antes de la intervención, puede ayudar a prevenir estas complicaciones. Si se fuma, el proveedor de atención médica puede derivar al paciente a un programa de tratamiento del tabaquismo. La apnea obstructiva del sueño (OSA), una afección en la que las vías respiratorias se bloquean durante el sueño, también puede causar problemas graves durante y después de la cirugía, por lo que es importante informar si se padece o se sospecha de ella.

Para optimizar la recuperación, se aconseja mantener una actividad física diaria y una dieta saludable y equilibrada antes de la cirugía. Además, se debe comprar un limpiador dérmico antiséptico con gluconato de clorhexidina al 4% (GHC), como Hibiclens®, para ducharse antes de la cirugía y reducir el riesgo de infección.

Antes de la cirugía, es posible que sea necesario ajustar o suspender ciertos medicamentos y suplementos:

• Suspender el uso de aspirina o medicamentos que la contengan, vitamina E, multivitaminas, remedios herbales y otros suplementos alimenticios 7 días antes de la cirugía, ya que pueden causar hemorragias.
• Dejar de tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como el ibuprofeno (Advil®, Motrin®) y el naproxeno (Aleve®), 2 días antes de la cirugía, por su efecto anticoagulante.

La noche anterior a la cirugía, se debe dejar de comer a medianoche (12 a. m.), incluyendo caramelos y chicles. La mañana de la cirugía, se permite beber únicamente líquidos claros como café negro o té (con azúcar, pero sin leche ni crema) hasta 2 horas antes de la hora de llegada, después de lo cual no se debe ingerir nada, ni siquiera agua.

Procedimientos de Cirugía Maxilofacial

Los cirujanos bucales y maxilofaciales realizan las operaciones de mandíbula generalmente bajo anestesia que induce el sueño. Las cirugías se llevan a cabo en un hospital, y el paciente puede requerir una estancia de un par de días o ser dado de alta el mismo día.

Cirugía Ortognática Específica

La cirugía suele realizarse dentro de la boca, lo que evita cicatrices faciales visibles. Sin embargo, en algunas ocasiones, pueden ser necesarios pequeños cortes fuera de la boca. El cirujano realiza incisiones en el hueso maxilar o mandibular y lo mueve a la posición correcta. Una vez colocado, se utilizan pequeñas placas óseas, tornillos y alambres para fijar los huesos en sus nuevas posiciones. A menudo, se colocan gomas elásticas en los frenos dentales para mantener la alineación.

Cirugía del Maxilar Superior (Osteotomía Maxilar)

En la cirugía del maxilar superior, el cirujano corta el hueso por encima de los dientes para que todo el hueso maxilar, incluyendo el paladar y los dientes superiores, pueda moverse como una unidad. Este movimiento puede ser hacia adelante, hacia atrás, hacia arriba o hacia abajo, hasta lograr un encaje correcto con los dientes inferiores. La mordida abierta, causada por un crecimiento excesivo de hueso por encima de los molares, haciendo que una superficie normalmente plana se vuelva angular, también puede ser corregida con este procedimiento.

Cirugía del Maxilar Inferior (Osteotomía Mandibular)

La cirugía del hueso maxilar inferior, conocida como osteotomía mandibular, corrige una mandíbula que se hunde o sobresale excesivamente. El cirujano efectúa cortes detrás de los molares y a lo largo de la mandíbula, permitiendo que la parte frontal de esta se mueva como una unidad, ya sea hacia adelante o hacia atrás, hasta su nueva posición.

Cirugía del Mentón (Genioplastia)

Una cirugía de mentón, o genioplastia (también llamada osteotomía del borde inferior), puede corregir un mentón pequeño o deficiente. Generalmente, los cirujanos pueden modificar la mandíbula y reestructurar el mentón durante la misma intervención quirúrgica.

Mandibulectomía y Reconstrucción

La mandibulectomía es una cirugía para extirpar total o parcialmente la mandíbula, usualmente debido a un tumor que la afecta. La mandíbula puede reconstruirse utilizando hueso de otra parte del cuerpo, conocido como sitio donante. El hueso comúnmente se extrae del peroné, el más pequeño de los dos huesos de la parte inferior de la pierna, junto con una arteria, una vena y tejido blando para la reconstrucción con injerto de tejido libre.

Proceso Quirúrgico y Recuperación

Esta cirugía se lleva a cabo con la participación de tres equipos quirúrgicos: de cabeza y cuello, de cirugía plástica y odontológico. El cirujano de cabeza y cuello extirpa el tumor y el tejido blando circundante, mientras el cirujano plástico obtiene el hueso, tejido y piel del sitio donante. Posteriormente, el cirujano plástico da forma al hueso donante para que coincida con la parte extirpada de la mandíbula, conecta la arteria y la vena del sitio donante a una arteria y vena en la zona de la cabeza y el cuello bajo microscopio, y fija el nuevo hueso con placas y tornillos, cubriéndolo con tejido blando.

Durante la reconstrucción, el dentista puede colocar barras en arco y bandas elásticas temporales para mantener los dientes y la mandíbula alineados, las cuales se retirarán entre 5 y 7 días después de la cirugía. Debido a que la mandibulectomía puede causar inflamación y dificultad para respirar, se realiza una traqueostomía para mantener abierta la vía respiratoria. También se introduce una sonda nasogástrica (NG) para la nutrición durante las primeras 1 a 2 semanas, hasta que la mandíbula sana y el paciente puede comer y beber de nuevo de forma gradual.

Cirugía Oral General con Implicación Ósea

Las cirugías orales, a menudo realizadas bajo anestesia local, incluyen diversos procedimientos que afectan el hueso maxilar y mandibular:

• Extracción de cordales (muelas del juicio): Especialmente indicada si causan dolor, infección, quistes o por razones ortodóncicas. Requiere osteotomía (retirada de hueso) y sutura.
• Extracción de otras inclusiones dentarias: Eliminación de dientes que no han erupcionado o están en posiciones difíciles.
• Extracción de restos radiculares: Eliminación de fragmentos de raíz dental que quedan en el hueso tras una caries extensa o fractura.
• Apicectomías: Abordaje quirúrgico de la punta de una raíz dentaria a través del hueso maxilar para tratar dolores de origen dental no solucionables por otros medios.
• Colocación de implantes dentarios: Técnica que consiste en implantar un tornillo en el espesor del hueso maxilar o mandibular que funciona como raíz dental.
• Cirugía de los frenillos labial o lingual: En niños, un frenillo demasiado grande puede limitar la movilidad de labios o lengua, afectando el desarrollo fonador.
• Extirpación de tumoraciones benignas: Eliminación de lesiones como fibromas que pueden ser incómodas o causar dolor al morder.
• Biopsia de lesiones sospechosas: Toma de muestras de lesiones para análisis microscópico y diagnóstico preciso.

Extirpación y Legrado de Quistes Maxilares

Un diente incluido en el hueso, una infección crónica o un tejido anómalo pueden ser la causa de un quiste en el espesor de los huesos maxilares. En estos casos, es esencial acceder al hueso, realizar la extirpación del quiste y proceder al legrado de todos sus restos para prevenir su reaparición.

Legrado en el Contexto de la Periimplantitis Apical

La implantología, a pesar de sus avances, puede verse limitada por complicaciones como la periimplantitis apical (PIA), un proceso infeccioso-inflamatorio de los tejidos que rodean el ápice de un implante dental integrado. Esta entidad se caracteriza por la falta de osteointegración únicamente en la zona apical del implante.

¿Qué es la Periimplantitis Apical (PIA)?

La PIA es considerada una osteítis alveolar, similar a la periodontitis apical, desde un punto de vista anatomopatológico y evolutivo. Su etiología se considera multifactorial, sugiriéndose factores como el sobrecalentamiento óseo durante la cirugía de inserción del implante, lesiones alveolares o apicales previas, carga excesiva del implante, contaminación de la superficie implantaria, o la presencia de restos radiculares y cuerpos extraños. Sin embargo, en algunos casos, no se puede identificar una causa única, y pueden coexistir varios factores.

Diagnóstico y Sintomatología

Si la lesión no produce sintomatología y se detecta como un hallazgo radiológico, se clasifica como inactiva y solo requiere seguimiento. La PIA sintomática, en cambio, puede manifestarse con dolor, parestesia, episodios supurativos recurrentes, fístulas y pérdida de hueso alveolar, lo que podría llevar a la pérdida del implante.

Tratamiento con Legrado Quirúrgico

Un estudio descriptivo retrospectivo analizó 11 casos de PIA, de los cuales 7 fueron sintomáticos. Los pacientes sintomáticos fueron tratados mediante legrado de la zona periapical, en ocasiones con relleno óseo. Se observó una resolución completa del problema en 6 de los 7 casos tratados con legrado, mientras que en el caso restante fue necesaria la explantación del implante afectado. Este estudio demuestra que la cirugía conservadora, que incluye el legrado, ha tenido resultados satisfactorios en los casos sintomáticos.

Durante el procedimiento, los pacientes sintomáticos se trataron con un abordaje de "apicectomía" a través de una incisión en el vestíbulo oral, practicando el legrado del tejido de granulación y, en algunos casos, la resección del ápice implantario para facilitar el acceso y eliminar la zona más contaminada. En 3 casos se realizó relleno óseo con autoinjerto de hueso alveolar particulado o hueso artificial bovino, asociado con membranas de colágeno reabsorbibles.

Entre los factores predisponentes de la PIA encontrados en la serie estudiada se incluyen la presencia de una lesión previa (quiste apical o periodontitis marginal crónica), un fracaso implantario previo por periimplantitis, mecanismos tipo «implant to tooth» (daño a un diente vecino al colocar el implante) y una longitud del implante mayor de 13 mm.

El tratamiento médico con antibióticos y antiinflamatorios se aplicó en los brotes agudos o asociado a la cirugía, aunque en la serie estudiada, la administración de antibióticos solo logró remisiones parciales de la sintomatología inflamatoria aguda sin eliminar completamente el proceso. En los casos asintomáticos, se realizó un seguimiento clínico-radiológico, observándose una tendencia autolimitada, sin progresión ni aparición de síntomas.

Pérdida y Regeneración Ósea Maxilar

Atrofia Ósea Maxilar: Causas y Consecuencias

La pérdida de hueso en los maxilares es una de las principales consecuencias de no reemplazar un diente perdido. Este proceso, también conocido como atrofia ósea o maxilar, ocurre porque el hueso alveolar necesita la presión y relajación generada por la masticación para mantenerse sano. Si la presión está mal distribuida o no hay función, el hueso se reabsorbe. En cambio, con fuerzas controladas y funcionales (como al masticar con un diente o implante bien colocado), el hueso se conserva e incluso puede regenerarse. Este proceso adaptativo es parte del cambio en la estructura de dientes y huesos a medida que envejecemos.

La atrofia ósea puede dificultar la colocación de implantes dentales, ya que no hay suficiente hueso para una base sólida. Los principales desencadenantes incluyen:

• Pérdida dental no reemplazada: El hueso alveolar que sostenía el diente pierde su función y se reabsorbe.
• Enfermedad periodontal: Infección de las encías que afecta el hueso de soporte dental.
• Falta de higiene bucal adecuada: Favorece la acumulación de placa bacteriana, que puede llevar a enfermedades de las encías y pérdida ósea.
• Fumar: Factor de riesgo significativo para la pérdida ósea.
• Genética: Predisposición en algunos casos.

La reabsorción ósea es más rápida en la mandíbula que en el maxilar superior, lo que complica la colocación de implantes en la mandíbula. En el maxilar superior, un desafío común es la reducción del volumen óseo en la zona de los senos maxilares.

Soluciones para la Atrofia Ósea

La atrofia del hueso maxilar ya no impide la colocación de implantes dentales, gracias a diversas soluciones:

• Injertos óseos: Una de las soluciones más tradicionales, donde se transfiere hueso del propio cuerpo (cadera, pierna, costilla) o se utiliza un injerto óseo de origen comercial para añadir hueso a la mandíbula.
• Implantes cigomáticos: Una alternativa ideal cuando un injerto óseo en el maxilar superior no es viable.
• Implantes pterigoideos: Una buena opción para casos de atrofia severa en la parte posterior del maxilar superior.
• Implantes subperiósticos: Adecuados para pacientes con atrofia ósea extrema que no son candidatos a otras soluciones.
• Implantes angulados: Una solución innovadora para pacientes con cantidad limitada de hueso.

Estas soluciones son ideales para restaurar la función y estética bucal, especialmente en pacientes que han perdido todos sus dientes y presentan atrofia ósea moderada, a menudo sin necesidad de injertos óseos adicionales. Con estos procedimientos, los pacientes recuperan la capacidad de comer, sonreír y hablar con confianza, mejorando significativamente su calidad de vida y aspecto.

Recuperación Postoperatoria

Después de la cirugía, el profesional de atención médica proporcionará instrucciones específicas. Tras la recuperación inicial de la mandíbula, que suele ser de aproximadamente 6 semanas, el ortodoncista puede comenzar la alineación final de los dientes con frenos. Es importante saber que todo el proceso de ortodoncia, combinado con la cirugía, puede extenderse durante varios años hasta lograr el resultado deseado.

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