La morbimortalidad materna, tanto a nivel global como en Perú, sigue siendo una preocupación fundamental para los prestadores de la atención de la salud materna. La patología asociada a la maternidad puede ser severa e incluso mortal, siendo una proporción importante de esta prevenible. Esta realidad motiva a los equipos de salud a desplegar esfuerzos continuos para mejorar la seguridad de la atención obstétrica. En este contexto, las iniciativas de mejoramiento de la calidad de la atención son vitales para disminuir estas cifras y garantizar resultados óptimos para las pacientes.
¿Qué son los Paquetes de Atención (Bundles) en Obstetricia?
Los paquetes de atención, conocidos también como bundles, son herramientas estructuradas que agrupan una serie de intervenciones basadas en la evidencia, diseñadas para ser implementadas de forma conjunta. Su finalidad es mejorar significativamente los procesos de atención y los resultados en la paciente, superando el impacto que estas intervenciones tendrían si se aplicaran individualmente.
El concepto de ‘paquetes de atención’ fue desarrollado en el año 2001 por el Instituto para la Mejora de la Calidad en Salud (Institute for Healthcare Improvement, IHI). La utilización de estos paquetes, junto con protocolos y listas de chequeo, y un cuidado interdisciplinario centrado en el paciente, permite a los equipos de salud encontrar nuevas formas de brindar seguridad y calidad en la atención médica, así como de trabajar en conjunto para producir cambios positivos.
Origen y Evolución de los Bundles en Salud Materna
Experiencia en Estados Unidos
En Estados Unidos, un análisis de 207 muertes maternas en California entre 2002 y 2004 reveló que casi el 40% de ellas eran prevenibles y estaban asociadas a hemorragia obstétrica, trombosis venosa profunda y preeclampsia/eclampsia. Para abordar esta situación, el proyecto colaborativo de atención con calidad materna de California (California Maternal Quality Care Collaborative) desarrolló herramientas, incluyendo guías y documentos educativos, con el objetivo de prevenir la muerte materna. El primer juego de herramientas publicado se centró en el manejo de la hemorragia obstétrica.
Gracias a estas iniciativas, la mortalidad materna en California disminuyó drásticamente en los siguientes cinco años en comparación con la tasa nacional. Una investigación realizada en más de 32 000 partos, evaluando los períodos antes y después del uso de protocolos de manejo de la hemorragia obstétrica, demostró una reducción significativa en los productos sanguíneos transfundidos y una reducción no significativa en el número de histerectomías puerperales. Esto evidencia que la educación, el aumento de recursos y el uso de herramientas estandarizadas pueden tener un impacto real en los resultados para las pacientes.
En 2012, representantes de diversas organizaciones se reunieron en Atlanta para establecer un enfoque colaborativo que optimizara la salud materna. Estas reuniones resultaron en la formación de la Colaboración Nacional para la Seguridad Materna (NPMS), integrada en el Consejo de Seguridad del Paciente en el Cuidado de la Salud de las Mujeres. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) es el socio principal de la Alianza para la Innovación en el Programa de Salud Materna (Alliance for Innovation on Maternal Health AIM). El objetivo de esta fusión es reducir la morbilidad y mortalidad materna en Estados Unidos en un 50%, mediante la implementación de bundles o paquetes de intervenciones basadas en la evidencia, diseñadas para ser aplicadas conjuntamente y producir mejores resultados.
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Iniciativas en el Reino Unido
En el Reino Unido, el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG), en colaboración con la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) y el Colegio Real de Obstetrices (RCM), publicó paquetes de atención para el monitoreo fetal electrónico y el manejo de la placenta previa. Estas iniciativas buscaban mejorar los resultados, especialmente en un contexto donde, entre 2007 y 2008, el costo total de indemnizaciones por negligencia relacionadas con reclamaciones derivadas de atenciones de partos fue de 163 millones de euros, con un 66% de estos pagos por parálisis cerebral y un 2% por mortinatalidad.
Componentes de los Paquetes de Atención para Emergencias Obstétricas
Los paquetes de atención han sido desarrollados inicialmente en tres líneas de trabajo clave: hemorragia, hipertensión y tromboembolismo venoso (TEV). Estos recursos están disponibles en el sitio web de maternidad segura y suelen incluir guías de implementación, carteles, folletos, listas de verificación, algoritmos y tablas, proporcionando una variedad de recomendaciones basadas en la evidencia para la atención obstétrica segura.
El Paquete de Atención para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica
La hemorragia obstétrica es la complicación más común del parto, y gran parte de la morbilidad y mortalidad asociadas se consideran prevenibles. Por ello, el primer paquete publicado por la alianza AIM fue el de seguridad para pacientes con hemorragia obstétrica, el cual fue destacado en revistas de alto impacto como *Anesthesia & Analgesia*, *Obstetrics & Gynecology*, *Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing* y *Journal of Midwifery & Women’s Health*.
Los puntos clave de este paquete incluyen un mejor reconocimiento y apreciación cuantitativa de la pérdida de sangre, mayor atención a los signos clínicos de hemorragia, restauración más rápida del volumen de sangre y un mayor énfasis en la intervención decisiva. Su meta es evitar episodios de hemorragia severos, disminuyendo la necesidad de transfusión de productos sanguíneos y la frecuencia de la coagulopatía.
El paquete de atención para el manejo de la hemorragia obstétrica se desarrolla en cuatro secciones principales:
- Preparación: Esta sección incluye una lista de suministros y sistemas necesarios para estar preparado, como un coche de hemorragia y la dotación de medicamentos específicos. Un kit básico para asistir un parto de forma adecuada se caracteriza por sus dimensiones reducidas, que ocupan poco espacio, una garantía de conservación de gran durabilidad y la inclusión de todo el instrumental necesario.
- Reconocimiento y Prevención: Incluye las evaluaciones que deben realizarse para cada paciente, como la identificación de factores de riesgo y la medición precisa de la pérdida acumulada de sangre.
- Respuesta: Contiene planes de manejo de emergencias de hemorragia obstétrica basados en etapas, proporcionando una guía clara para la acción.
- Informe/Aprendizaje del Sistema: Ofrece recomendaciones sobre cómo llevar a cabo revisiones multidisciplinarias después de episodios de hemorragia grave, incluyendo consejos para informar y la formación de comités de mejora de la calidad perinatal.
Avances en el Contexto Nacional: El Caso de Perú
En Perú, a pesar de que la tasa de muerte materna ha disminuido en los últimos años a 79 por cada 10 000 nacidos vivos, sigue representando un problema de salud pública, con la hemorragia y la sepsis como causas importantes.
Una iniciativa crucial desarrollada en el país es la implementación de las claves para la atención de las emergencias obstétricas. Esto ha favorecido una mejor respuesta de los servicios con funciones claramente definidas para cada proveedor de salud. Las claves actualmente en uso en los establecimientos de salud son:
- Clave Roja: diseñada para casos de hemorragia obstétrica.
- Clave Azul: para el manejo de preeclampsia severa-eclampsia.
- Clave Amarilla: orientada a casos de sepsis.
Adicionalmente, el documento técnico "Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud" recomienda la socialización e implementación del care bundle o paquete de medidas para la prevención de las IAAS basadas en evidencia médica. Se han identificado como infecciones asociadas a la atención de salud la endometritis en parto por cesárea, la endometritis en parto vaginal y la infección de sitio quirúrgico en parto por cesárea.
Otros Aspectos Cubiertos por los Bundles en Obstetricia
Existen diversas iniciativas para el uso de bundles en obstetricia, que abordan múltiples aspectos de la atención materna, incluyendo:
- Monitoreo fetal electrónico
- Hemorragia obstétrica (descrita con más detalle previamente)
- Infección de sitio quirúrgico (aplicable a la prevención de infecciones en cesárea)
- Prevención del tromboembolismo venoso posparto
- Hipertensión severa en la gestación
- Retención de gasas posparto vaginal
- Reducción segura de partos por cesárea primaria
- Inducción con oxitocina
En resumen, los paquetes de atención o bundles, desarrollados para la seguridad de la atención obstétrica, son herramientas útiles que contienen medidas estándares basadas en la evidencia científica. Su aplicación tiene como finalidad mejorar la calidad y la seguridad de la atención materna. Existe una variedad de bundles para el manejo obstétrico, y la revisión de estas herramientas puede servir como un punto de partida fundamental para la construcción e implementación de nuevos paquetes de atención obstétrica en diferentes contextos.
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