La **mortalidad neonatal** se define como la muerte producida durante los primeros 28 días de vida. Este término abarca la mortalidad precoz, que se da en los primeros siete días, y la tardía, entre los días 7 y 28. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó para el 2016 que en el mundo 2,6 millones de niños murieron en su primer mes de vida; de estos, un millón en el primer día de vida y otro millón en los seis días siguientes.
La mortalidad neonatal en 2015 en países de altos ingresos como Alemania, Australia, Finlandia, Islandia, Singapur y Estados Unidos, o de bajos ingresos como Cuba, variaba entre 0,9 y 3,5 por cada 1000 nacidos vivos (NV). En contraste, en países latinoamericanos como Costa Rica y Colombia, la frecuencia variaba entre 8,5 y 13,5 por 1000 NV respectivamente.
Importancia de la Adaptación Neonatal y Riesgos de Asfixia
Al nacer, los neonatos inician procesos fisiológicos que facilitan su adaptación del medio intrauterino al medio extrauterino. Los instantes iniciales tras el nacimiento son, pues, decisivos en la supervivencia del neonato, así como la actuación de los profesionales sanitarios.
La **asfixia neonatal** se define como la carencia de oxígeno o reducción de la perfusión a diversos órganos del neonato. En la mayoría de los casos (90%), esta entidad se deriva de eventos ocurridos antes del parto o en el intraparto. Sin embargo, existe una proporción no despreciable de recién nacidos en los que este desenlace se produce por insuficiencia cardiopulmonar o neurológica en el posparto. La asfixia puede ocasionar encefalopatía hipóxico-isquémica, altas tasas de secuelas neurológicas y daño multiorgánico, lo que conlleva un aumento en los costos en salud, no solo para el sistema, sino para la familia.
22/100 REANIMACIÓN NEONATAL. ENARM
Si bien el recién nacido cuenta con procesos fisiológicos que le facilitan su adaptación al medio en respuesta a estímulos químicos (cambios en la presión arterial de oxígeno), neurológicos (estímulos del centro respiratorio), sensoriales (al tacto, secado), térmicos (al pasar de medio líquido tibio al seco y más frío) y mecánicos (atravesar el canal vaginal), el momento del nacimiento es uno de los instantes más decisivos y sensibles de la viabilidad del neonato. Aunque el 90% de los recién nacidos no requiere ninguna ayuda para iniciar su primera respiración, aproximadamente un 10% sí necesita algún tipo de soporte.
La Estrategia del "Minuto de Oro"
La estrategia del "Minuto de oro" busca estandarizar una serie de procedimientos, inmediatamente después del nacimiento, para hacer frente a los segundos críticos para la supervivencia inmediata y a largo plazo del recién nacido. Contempla una secuencia lógica de intervenciones durante el primer minuto de vida de un recién nacido con la finalidad de cubrir todas sus sus necesidades y facilitar su atención.
Los profesionales que participan en la atención en estos primeros momentos de vida deben tener la formación, habilidades y conocer los procedimientos adecuados para actuar ante situaciones críticas. Estos, además, asegurarán que la transición entre el entorno intrauterino y extrauterino sea lo más delicada posible con el objetivo de facilitar la adaptación.
Pasos Clave de la Intervención Inicial
- **Evaluación Rápida:**
- **Edad gestacional y tono muscular del recién nacido.**
- **Líquido amniótico:** En caso de observar meconio en el líquido amniótico, se procederá, con determinación, a la desobstrucción de las vías respiratorias para evitar la aspiración y contacto del meconio con los pulmones del paciente.
- **Llanto y respiración:** Otra de las preguntas que debe hacerse el equipo de profesionales es si el bebé está llorando. Durante los primeros segundos de vida del recién nacido se observará la respiración del neonato, vigilando los sonidos y movimiento toracoabdominales para verificar que la respiración se da de forma fácil y tranquila.
- **Atención Inmediata:**
- **Secado completo:** Una vez comprobados estos parámetros, se procederá al secado completo del recién nacido. Este procedimiento es esencial ya que ayudará a mantener la temperatura del recién nacido y, además, estimulará la respiración. Se debe evitar que el recién nacido caiga en estado de hipotermia.
- **Despejar vías respiratorias:** Se despejará de secreciones la boca y nariz con el dispositivo de succión pertinente. Para mejorar la apertura de las vías respiratorias se acomodará la cabeza del bebé para que el cuello quede ligeramente extendido.
- **Estimulación:** Frotar suavemente la espalda puede ayudar a la aparición de la respiración. Esta estimulación debe de ser corta, ya que, antes del primer minuto de vida se deberá haber: secado, despejado las vías aéreas y estimulado al neonato.
- **Pinzamiento del cordón umbilical:** En el caso de observar que el bebé evoluciona con normalidad, se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical. Sin embargo, antes de trasladar al recién nacido al área de ventilación, previamente preparada, se deberá pinzar el cordón umbilical si fuera necesario una intervención más activa.
Los cuidados rutinarios continuarán en aquellos bebés que estén llorando, como síntoma de buena salud. Tras establecer estas atenciones durante el primer minuto de vida del recién nacido, los profesionales continuarán con la evaluación normal del bebé y la madre tras el parto.
Intervenciones en Casos de Ausencia de Respiración
En los casos en que el recién nacido no respira tras la ejecución de los pasos iniciales se procede inmediatamente a proporcionar **ventilación a presión positiva**, con el propósito de no demorar el inicio de la respiración y evitar las consecuencias de la asfixia. Todo esto se debe ejecutar en el primer minuto de vida.
- **Verificar el correcto posicionamiento del bebé:** posición decúbito supino con la cabeza en posición neutra, manteniendo las vías respiratorias abiertas.
- **Selección de mascarilla:** La mascarilla tiene que ser del tamaño adecuado al RN o prematuro (redonda y transparente preferentemente).
- **Sellado adecuado:** Es imprescindible realizar buen sellado de nariz y boca, sujetándola en forma de C con los dedos pulgar e índice.
- **Presión inicial:** Empiece con un PIP de 25 a 30 cmH₂O (para ≥ 32 semanas), 20-25 (< a 32 semanas) y un PEEP de 5 cmH2O si utiliza pieza en T.
- **Intubación (si es necesaria):** Se recomienda intubar antes de empezar compresiones. Si la intubación no es exitosa, se puede utilizar una máscara laríngea o continuar la ventilación con presión positiva con máscara facial al recién nacido. Cada intento de intubación debe limitarse a 30 segundos.
Capacitación y Evaluación del Personal de Salud
La estrategia del "Minuto de oro", también llamada "Ayudando al bebé a respirar", se empezó a implementar en el año 2010 con el propósito de entrenar en estos pasos tanto a las parteras como a médicos en entornos rurales y unidades de atención de partos. El taller "Minuto de oro" busca ayudar a cumplir las metas de reducción de la mortalidad infantil del Cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 4) como parte de un paquete de intervenciones para mejorar la salud neonatal y materna.
La capacitación busca al personal de los diferentes niveles de salud en **reanimación neonatal básica**, priorizando a las instituciones de salud de baja complejidad y a los trabajadores de la salud en áreas de recursos limitados.
Componentes de los Programas de Formación
- **Video de presentación y cierre:** Se utiliza un video para presentar los contenidos fundamentales del módulo y otro para presentar las principales lecciones o conclusiones del mismo.
- **Casos de estudio:** A través de videos, textos y gráficos se presentan experiencias y situaciones diarias en la atención del neonato desde el momento del parto.
- **Cuestionarios de evaluación:** A lo largo del curso se encuentran cuestionarios de evaluación, cuya realización es obligatoria.
Estudios de Adherencia y Efectividad
Goudar et al. evaluaron la efectividad de esta estrategia en la reducción de la mortalidad fetal y previa al alta neonatal. A través de un diseño de antes y después, en el que incluyeron 4187 recién nacidos antes del entrenamiento y 5411 posteriormente, evidenciaron que los fetos que no respondieron adecuadamente a la reanimación neonatal, considerados como óbitos fetales recientes (no iniciaron actividad cardiaca y no estaban macerados), se redujeron de 3 a 2,3% (OR = 0,76; IC 95%: 0,59-0,98), aunque la mortalidad previa al alta fue de 0,1% en ambos periodos.
Estudio de Adherencia en Cali, Colombia
Un estudio de corte transversal incluyó recién nacidos vivos de partos vaginales espontáneos atendidos por médicos pediatras, ginecólogos o internos en la sala de partos de un hospital universitario de la ciudad de Cali, Colombia, en 2017. Se excluyeron fetos con malformaciones congénitas mayores, gemelares y con menos de 34 semanas de edad gestacional. La muestra fue de 150 recién nacidos. Se evaluaron las características basales de los recién nacidos y sus madres, y la adherencia a la estrategia "Minuto de oro" y sus componentes.
Los resultados obtenidos sobre el grado de adherencia de los profesionales sugieren la necesidad de realizar procesos continuos de educación y evaluación sobre la aplicación de esta estrategia de reconocida efectividad en las instituciones que ofrecen el servicio de atención de partos.
Hallazgos del Estudio:
- La adherencia al minuto de oro en médicos pediatras fue del 65,6% (IC 95%: 53,8-78,4).
- En ginecoobstetras, fue del 33,33% (IC 95%: 4,3-77,7).
- En médicos internos, fue del 75,3% (IC 95%: 64,8-85,1).
- La adherencia global a la estrategia "Minuto de oro" fue del 69%.
En relación con los pasos del "Minuto de oro", aquellos que mostraron mayor cumplimiento fueron dar ventilación con presión positiva ante la pobre respuesta a la estimulación inicial (100%) (IC 95%: 30-100) y la disponibilidad de dispositivos biomédicos listos para la atención (98%) (IC 95%: 94,3-99,5). Respecto a los pasos en donde hubo bajo cumplimiento se encuentran la colocación del gorro (64,9%) (IC 95%: 56,7-72,4), seguido de poner “piel a piel” madre e hijo (65%) (IC 95%: 55,9-74,4).
Estos resultados fueron superiores a los presentados por Lindback et al., quienes tras la observación de la reanimación a 1827 recién nacidos a través de cámara de video en un hospital terciario de Nepal, evidenciaron que el personal de salud no cumplió con la mayoría de los aspectos contemplados en las guías de reanimación neonatal.