Introducción
La actividad asistencial de los médicos internos residentes (MIR) es una parte integral de la formación en prácticamente todos los programas de especialidades médicas y quirúrgicas. Sin embargo, hasta la fecha, no se disponía de datos a nivel nacional que reflejaran la situación de esta actividad desde la perspectiva del propio residente. Con el objetivo de abordar esta laguna, el presente estudio se propuso recopilar la opinión de los médicos internos residentes sobre el desempeño asistencial y el carácter docente que los vincula a sus correspondientes servicios de urgencias (SU). Se exploraron diversos ámbitos, incluyendo el valor formativo global, la apreciación de la carga de trabajo, las características de la rotación matutina y la supervisión o tutorización.
La relación entre el MIR y el SU es un tema que requiere ser analizado desde dos perspectivas fundamentales: la asistencial, donde ya existe una legislación clara que define el grado de responsabilidad del residente como protagonista del acto médico, y la docente, que está intrínsecamente ligada a la actividad de los profesionales facultativos que ejercen funciones de supervisión y tutoría. Si bien diversos estudios han explorado la situación real de los residentes en torno a la actividad en urgencias, tanto asistencial como discente, no se contaba con información reciente que recogiera la opinión del colectivo MIR a nivel nacional. Recientemente, se han establecido recomendaciones sobre la tutorización de residentes basadas en la opinión de los tutores y responsables docentes. Aunque existe una alta congruencia en temas relacionados con la generación de contenidos, autorización y evaluación, la perspectiva analizada provenía exclusivamente del personal formador, sin conocer la opinión del colectivo MIR.
El grupo de trabajo SEMES-MIR, perteneciente a la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, cuenta con una extensa red de representantes a nivel nacional, compuesta por residentes y médicos adjuntos de reciente especialización. La actividad de este grupo se enfoca en la formación transversal de residentes en temas vinculados a la medicina de urgencias. Por consiguiente, el propósito de este estudio fue recabar la opinión de los MIR españoles sobre diversos aspectos relativos al desarrollo de su actividad en sus respectivos SU durante el periodo de formación especializada, abarcando tanto las jornadas de atención continuada (conocidas como «guardias de puerta») como las rotaciones que algunos de ellos realizan en estos servicios como parte de sus programas formativos.
Metodología
Para la elaboración de la encuesta, se convocó a un grupo consultor compuesto por cinco tutores de residentes de urgencias con más de cinco años de experiencia, dos médicos adjuntos de urgencias de reciente graduación como especialistas y tres residentes de cuarto año. Es importante destacar que ninguno de los miembros de este grupo consultor pertenecía a un centro que posteriormente fuera objeto de la encuesta.
La encuesta se estructuró en varias secciones: aspectos demográficos, valoración de la rotación en urgencias (cuando esta se realizaba en el centro), valoración sobre las guardias de primer año, valoración sobre las guardias de años siguientes y perspectivas sobre la medicina de urgencias como opción laboral. Se emplearon preguntas de respuesta dicotómica y escalas de valoración ordinal tipo Likert, con las categorías «completamente en desacuerdo», «algo en desacuerdo», «neutral», «algo de acuerdo» y «completamente de acuerdo». Para la expresión de los resultados, se sumaron las categorías «algo de acuerdo» y «completamente de acuerdo», presentándolas como «algún grado de acuerdo», aunque las tablas detallan cada una de las proporciones.
Para establecer el nivel de autovaloración de conocimientos y destrezas, y con el fin de realizar comparaciones entre distintos aspectos, se definió una escala ordinal ascendente con asignación de puntos de calificación. De esta manera, cada encuestado pudo autocalificar numéricamente y de forma ascendente (puntuando del 1 al 7) su grado de conocimiento o destreza en una categoría específica. Dado que el escenario teórico ideal sería que el 100% de los encuestados puntuaran una categoría con 7, se estableció un índice comparativo utilizando la sumatoria de todos los puntos otorgados por los encuestados a una misma categoría y la puntuación máxima teórica alcanzable.
Una vez finalizada su elaboración, el formato definitivo de la encuesta fue aprobado por todos los integrantes del grupo consultor. Posteriormente, la encuesta fue sometida a pruebas de comprensión y de tendenciosidad. La prueba de comprensión consistió en someter la encuesta a la consideración de 12 exresidentes recién graduados, quienes la contestaron y cumplimentaron un formulario de valoración de cada una de las preguntas. Este formulario solicitaba una valoración dicotómica de cada pregunta en términos de claridad. Se estableció como criterio que al menos 10 de los 12 evaluadores calificaran positivamente una pregunta para su validación. Dos preguntas fueron replanteadas.
La prueba de tendenciosidad fue realizada por un equipo de 4 profesionales no médicos: un antropólogo, un abogado, un psicólogo y un docente universitario. Los 4 integrantes de este comité evaluaron por separado las preguntas, identificando aquellas cuyo planteamiento pudiera inducir a una respuesta particular. La coincidencia de al menos 2 opiniones de tendenciosidad en cualquier pregunta implicó su replanteamiento. Una pregunta requirió ser replanteada.
Tras superar nuevamente las pruebas de comprensión y tendenciosidad, la encuesta fue distribuida de forma universal entre los residentes de 38 centros hospitalarios españoles en cuyos SU realizaban actividad asistencial MIR. La selección de los centros no se basó en un criterio de aleatorización, sino en la disponibilidad de voluntariado de miembros del grupo de trabajo SEMES-MIR. Los centros hospitalarios participantes fueron:
- Hospital Arnau de Vilanova (Lérida)
- Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
- Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (Santiago de Compostela)
- Complejo Asistencial de Segovia
- Complejo Asistencial de Zamora
- Complejo Asistencial de Cáceres
- Hospital Universitario A Coruña (La Coruña)
- Hospital Meixoneiro (Pontevedra)
- Hospital Álvaro Cunqueiro (Pontevedra)
- Hospital Bidasoa (Guipúzcoa)
- Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
- Hospital de Sagunto (Valencia)
- Hospital de Son Espaces (Islas Baleares)
- Hospital de Salnes Villagarcía de Arousa (Pontevedra)
- Hospital General de Alicante
- Hospital General Universitario Reina Sofía (Murcia)
- Hospital Infanta Margarita (Córdoba)
- Hospital Lluís Alcanyís Xàtiva (Valencia)
- Hospital Morales Meseguer (Murcia)
- Hospital Río Carrión (Palencia)
- Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
- Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
- Hospital Universitario de Álava (Vitoria)
- Hospital Universitario Donostia (Guipúzcoa)
- Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
- Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid)
- Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
- Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid)
- Hospital Universitario Santa Lucía (Cartagena)
- Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)
- Hospital Vega Baja (Alicante)
- Hospital Virgen de la Concha (Zamora)
- Hospital de Zumárraga (Guipúzcoa)
- Hospital Alto Deba (Guipúzcoa)
- Hospital Universitario La Paz (Madrid)
- Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)
- Hospital Universitario La Princesa (Madrid)
- Hospital Príncipe de Asturias (Madrid)
Las encuestas se distribuyeron entre los residentes que realizaban actividad en los SU correspondientes a lo largo del año académico 2015-2016, entre septiembre y noviembre de 2015. En 6 centros se utilizó la versión impresa, mientras que en el resto la distribución se efectuó mediante correo electrónico utilizando un formulario en línea basado en la plataforma Google Form®. El criterio de reparto de encuestas fue que el residente realizara alguna actividad asistencial en su SU. Las unidades docentes que lo solicitaron recibieron la documentación del protocolo de investigación del presente estudio antes de la distribución de los correos electrónicos. El equipo investigador no tuvo acceso a la información de contacto de los encuestados. Durante el periodo de recepción de las encuestas, se enviaron 5 recordatorios a los coordinadores voluntarios de cada sede hospitalaria.
La encuesta fue anónima. La estrategia para evitar duplicaciones se basó en la inclusión de los 5 últimos dígitos del documento nacional de identidad y el mes y año de nacimiento. Dado que no existe precedente de encuestas de esta naturaleza, no se realizó un cálculo del tamaño muestral. Los resultados de los formularios electrónicos se volcaron directamente a una base de datos en formato Excel®, mientras que las encuestas en papel fueron trasladadas manualmente a dicho formato. El análisis de los resultados se realizó mediante medidas de tendencia central y distribución desde la misma plataforma.
Resultados
Aspectos Demográficos
Se incluyeron 1.083 encuestas de un total de 3.796 encuestas teóricamente entregadas, lo que representa una tasa de respuesta del 28,5%. Del total de encuestados, 373 fueron varones (34,4%). La distribución de residentes encuestados según su año de residencia fue la siguiente: 239 R1 (22%), 220 R2 (20,3%), 349 R3 (32,2%), 212 R4 (19,6%) y 63 R5 (5,8%). La edad de los encuestados mostró una distribución no normal, con una mediana y moda de 25 años y un rango de 24 a 39 años. De todos los encuestados, 1.001 pertenecían a programas de especialidades médicas, mientras que el resto se distribuyó entre especialidades quirúrgicas y centrales.
El 67,4% de los encuestados obtuvo su plaza MIR con un número de orden entre el 4001 y el 10000; el 16,6% se situó entre el 3001 y el 4000; y el resto obtuvo números inferiores. El 93% de todos los encuestados poseía nacionalidad española, el 3,2% eran comunitarios europeos no españoles y el 3,8% eran extracomunitarios. Del total de encuestados, 545 (50,3%) reconocieron haber conseguido la plaza de la especialidad y en la sede deseada, mientras que 221 (20,4%) admitieron que ni la especialidad ni la sede elegida fueron su primera opción.
Además de las guardias de medicina de urgencias, el 19,2% de los encuestados declaró realizar guardias de medicina interna o de planta de hospitalización; el 23,1% hacía guardias de su propia especialidad; el 31,4% realizaba guardias de especialidades distintas a la suya pero incluidas en su programa formativo; el 37,2% tenía guardias fuera del ámbito hospitalario y el 6,4% realizaba otros tipos de guardias.
El 74,4% de los encuestados declaró tener actividad en guardias de medicina de urgencias durante los 4 años de residencia, y el 13,5% la tuvo durante los 5 años. Por otro lado, un 5,8% de los encuestados solo hizo o hace guardias de medicina de urgencias en el primer año de residencia.
Rotación por los Servicios de Urgencias
Un total de 958 encuestados (88,5% del total) reconocieron que su programa formativo local incluía una rotación por el SU. Entre los encuestados que no habían tenido dicha rotación, el 76,9% indicó que habría sido de su interés.
La moda y mediana del tiempo de rotación en urgencias fue de 2 meses. El 65% de los encuestados que realizaron una rotación en urgencias señalaron una duración de entre 2 y 4 meses. El 22% indicó un mes y el 12,1%, menos de un mes. Considerando los SU como unidades...
Valoración Docente Global
El aporte docente más significativo, según la opinión de los residentes, fue la adquisición de conocimientos generales sobre la atención médica en urgencias y la interpretación de pruebas complementarias. En contraste, los aspectos menos destacados fueron aquellos relacionados con la farmacoeconomía, la sostenibilidad y el costo-beneficio de los procesos médicos y no médicos inherentes a la medicina de urgencias.
Carga Asistencial
En cuanto a la carga asistencial durante una jornada de atención continuada, se observaron diferencias significativas según el año de residencia. Los residentes de primer año promediaron 12,3 pacientes (DE 2,2), mientras que los de segundo y tercer año atendieron a un promedio de 18,1 pacientes (DE 2,2). Los residentes de años superiores (mayores) vieron un promedio de 14,5 pacientes (DE 2,4).
Supervisión y Tutorización
Respecto al modelo de supervisión, el 44% de los encuestados identificó su modelo como «directo», mientras que un 37,2% lo describió como «semipiramidal». Estos datos sugieren una predominancia de modelos de supervisión que implican una interacción cercana entre el residente y el supervisor.
Incentivos para Actividades Científicas
Un porcentaje minoritario, concretamente el 14,2% de los encuestados, reconoció haber sido incentivado a realizar actividades científicas relacionadas con la medicina de urgencias. Este hallazgo pone de manifiesto la necesidad de potenciar y fomentar la participación de los residentes en la investigación y otras actividades académicas dentro de sus servicios.
Conclusiones
Los resultados de esta encuesta proporcionan una base valiosa para la futura planificación de nuevos modelos de relación docente y asistencial entre los residentes y los servicios de urgencias. Asimismo, estos hallazgos son fundamentales para estratificar las prioridades de atención en la relación entre el servicio de urgencias y los médicos residentes, buscando optimizar tanto la formación como la asistencia sanitaria.