Asistencia Instrumental y Posiciones Óptimas en el Parto

El parto es un momento repleto de incógnitas, donde el ritmo de salida del bebé y diversas circunstancias determinarán su nacimiento. Aunque en muchas ocasiones todo transcurre de manera normal, en otras, podría ser necesario el uso de instrumental para facilitar la salida del bebé. Es fundamental estar informada sobre los tipos de parto instrumental y las posiciones adecuadas antes de entrar en el paritorio.

Entre el parto vaginal espontáneo y la cesárea -extracción fetal mediante cirugía vía abdominal- existe la posibilidad de utilizar instrumentos que permitan culminar el parto vaginal en caso de complicaciones. A esto se le denomina parto vaginal instrumental o asistido.

Instrumentos para la Asistencia Vaginal

El parto vaginal instrumentado consiste principalmente en el uso de una ventosa o fórceps. Las espátulas también son una opción viable en ciertos escenarios.

Fórceps

El fórceps, tal y como se conoce en la actualidad, es un instrumento que se utiliza desde antes del siglo XVII. Fue ideado para evitar las altas tasas de complicaciones de la cesárea en aquella época, cuando la mortalidad era cercana al cien por ciento en casos de dificultad para el parto espontáneo. Aun cuando es un instrumento que se viene utilizando desde hace varios siglos, su uso sigue estando reconocido hoy en día.

El fórceps se compone de dos ramas de aspecto parecido a cucharas que pueden articularse formando una pinza. Es un instrumento quirúrgico metálico con puntas redondeadas que se coloca alrededor de la cabeza del feto.

Los fórceps son dos piezas articuladas de metal con un agujero en su centro. Se utilizan para que la cabeza del bebé gire y descienda, siendo el único instrumento de los tres que puede llegar a conseguirlo, implicando tracción, rotación y flexión de la cabeza. Se utiliza en los casos en los que la cabeza del bebé no está bien enfocada para la salida o cuando está muy encajada y no acaba de bajar bien por la pelvis.

Las lesiones maternas y neonatales asociadas a su uso, demasiado frecuentes en épocas pasadas, le han hecho acarrear una mala fama que ha trascendido más que sus logros. No obstante, bien empleado y con una indicación clara, estando en manos de un ginecólogo experto, es seguro. En raras ocasiones, el uso de fórceps puede crear hematomas en el bebé o desgarrar la zona comprendida entre la abertura de la vagina y el ano (el perineo).

Ventosa Obstétrica (Vacuoextractor)

La ventosa o vacuoextractor está formada por una pequeña copa o campana de un material similar a la goma, que se conecta a una bomba de vacío. Se introduce en la vagina y se adhiere por succión a la cabeza del feto. Las ventosas tienen forma de copa, pueden ser de plástico, silicona o de metal y se colocan sobre la cabeza del feto.

Se produce una bomba de vacío que consigue atraer hacia afuera la cabeza del bebé, facilitando así su salida, produciendo una tracción y flexión de su cabeza. La ventosa obstétrica permite la flexión cefálica y la tracción, pero no la rotación.

Generalmente, no deben aplicarse en embarazos de menos de 34 semanas ni en los casos en los que hay que realizar una rotación de la cabeza fetal. Una indicación relativamente frecuente es utilizarla para ayudar en la salida del segundo gemelo en un parto gemelar.

En raras ocasiones, la ventosa produce en el bebé hematomas en el cuero cabelludo o sangre en los ojos (hemorragia retiniana). La extracción con ventosa también aumenta el riesgo de distocia de hombro (especialmente si el bebé es grande) y de ictericia. Si se intenta una extracción por ventosa sin éxito, el médico debe recurrir a una cesárea.

Espátulas de Thierry

Las espátulas consisten en dos cucharas metálicas no articulables, muy parecidas al fórceps pero sin el agujero central. Lo que hacen es funcionar como una palanca para ayudar a la salida del bebé, mediante la ampliación del canal del parto. Se utilizan cuando el bebé tiene su cabeza correctamente situada, mirando hacia abajo, pero no consigue descender. Las complicaciones maternas son similares a las que pueden darse con el uso del fórceps.

¿Cuándo se hace necesaria la extracción con ventosa o fórceps?

La extracción con ventosa o con fórceps puede ser necesaria en diversas situaciones:

• Cuando existe sufrimiento fetal.
• Cuando la mujer se cansa de empujar con eficacia.
• Cuando el parto se prolonga.
• Cuando la madre presenta alguna alteración (como problemas cardíacos o cerebrales) que le impiden empujar de manera vigorosa.

Al contrario de lo que mucha gente piensa, estos instrumentos no se utilizan porque el bebé esté muy alto, ya que en ese caso se recurre a la cesárea por la seguridad tanto del bebé como de la madre. Además, la maniobra de Kristeller -consistente en subirse encima de la madre para presionar la barriga- está desaconsejada en España y prohibida en otros países, por lo que no debe tomarse como práctica.

La Anestesia Epidural en el Parto

La anestesia epidural, también conocida como anestesia peridural, consiste en la introducción de un anestésico local en el espacio epidural, bloqueando las terminaciones nerviosas a nivel de la médula ósea. Por tanto, el efecto de la epidural tiene lugar en la parte inferior del cuerpo, manteniendo a la persona consciente en todo momento, a diferencia de la anestesia general.

¿Qué es y cómo funciona la Anestesia Epidural?

El efecto de esta anestesia varía en función de la dosis administrada: a pequeñas dosis elimina el dolor y a grandes dosis puede producir un bloqueo muscular y parálisis. Además, su duración también va a depender de la dosis, ya que la anestesia epidural puede durar desde 15 minutos hasta 2 horas.

Indicaciones y Administración

La epidural está indicada para intervenciones de abdomen, especialmente a nivel infraumbilical, como los partos, las hernias inguinales o intervenciones en vejiga o testículos. Hoy en día, es el método preferido por las embarazadas para dar a luz, pues les permite disfrutar de la llegada de su hijo con todas las sensaciones, pero sin sentir dolor.

Para la administración de la anestesia epidural, se utiliza un catéter muy fino que se introduce en la zona lumbar de la columna (entre las dos vértebras lumbares) y, seguidamente, en el área que recubre la médula espinal. La posición de la mujer en el momento de la inyección debe ser sentada o acostada de lado, con la espalda arqueada y la cabeza inclinada hacia adelante.

Previamente a la punción epidural, un ginecólogo o matrona debe asegurarse de la dilatación de la mujer, que al menos tiene que ser de 2 centímetros. También es importante que la dilatación no supere los 8 centímetros, pues el riesgo de complicaciones en esta fase tan avanzada es mayor. Una vez introducida, la anestesia epidural va haciendo efecto gradualmente y en unos 10-15 minutos la mujer ya siente alivio del dolor.

Tipos de Epidural

Además de la anestesia epidural convencional, existen otros tipos que pueden utilizarse en función del transcurso del parto:

• Epidural ambulante (walking epidural): Se encarga de reducir y controlar el dolor, pero sin impedir el movimiento de las piernas. Por tanto, la mujer puede caminar, participar más activamente en el parto y sentir todo lo que sucede en su cuerpo. Se consigue disminuyendo la dosis de anestesia y aumentando la dosis de opiáceos, de modo que las fibras sensitivas se duermen y las motoras permanecen despiertas.
• Anestesia epidural/raquídea combinada: Consiste en una combinación de ambas anestesias para proporcionar un efecto mucho más rápido. La anestesia raquídea es aquella que se introduce directamente en el líquido cefalorraquídeo y se utiliza cuando la mujer se encuentra en trabajo de parto muy activo o para realizar una cesárea.

Ventajas de la Epidural

Aunque en casi el 90% de los partos se utiliza la anestesia epidural actualmente, es necesario saber que tiene tanto ventajas como desventajas. La mujer debe conocer todos los aspectos relacionados con ella antes de elegir el modo en el que va a dar a luz.

La principal ventaja de la epidural es permanecer consciente durante todo el parto, lo que la hace muy demandada. Otras ventajas son:

• Permite que la mujer participe activamente en la llegada de su hijo, ya que alivia el dolor por completo sin bloquear ninguna de las facultades mentales.
• Es posible ajustar la dosis de anestésico para reforzar el efecto en caso de sentir dolor o hacer que su efecto desaparezca al acercarse la fase expulsiva, permitiendo a la mujer controlar por completo este último momento.
• La mujer siente todas las contracciones en forma de presión, pero sin dolor.
• La epidural tiende a hacer el parto más lento, lo cual puede resultar útil.
• Evita la necesidad de aplicar otro anestésico en caso de requerirse el uso de fórceps, ventosa o episiotomía.
• Mejora el suministro de oxígeno al bebé.
• Reduce el esfuerzo que realizan los pulmones y el corazón de la mujer durante el parto, lo cual es beneficioso para aquellas que presenten alguna afección pulmonar o cardíaca.
• Disminuye la ansiedad y el temor que tienen muchas mujeres al parto debido al dolor.

Por tanto, la epidural ofrece una seguridad muy elevada tanto para la madre como para el bebé, por lo que el riesgo de complicaciones es mínimo. Además, en caso de tener que pasar de un parto vaginal a una cesárea, la mujer ya estará anestesiada si se ha utilizado la epidural.

Inconvenientes y Riesgos de la Epidural

La epidural también tiene una serie de desventajas o riesgos como los siguientes:

• Puede haber casos en los que no sea eficaz.
• Provoca una pérdida de la fuerza muscular, por lo que la segunda etapa del parto es más lenta y la madre depende de las instrucciones de la matrona para saber en qué momento debe empujar.
• Hay un riesgo mayor de episiotomía y uso de fórceps, ya que la mujer pierde capacidad para pujar.
• Riesgo de tener una rápida bajada de tensión. Para evitarlo, es necesario mantener a la mujer bien hidratada mediante suero intravenoso.
• Tiene los siguientes efectos secundarios: dolor de cabeza, mareos, náuseas, pérdida de sensibilidad en la vejiga, dolor en la zona de punción, etc.

No obstante, existen múltiples estudios al respecto y todos ellos concluyen que la anestesia epidural es segura tanto para la madre como para el niño, por lo que la probabilidad de que surjan complicaciones en el parto es mínima.

¿Epidural sí o no? Consideraciones y Contraindicaciones

Una vez conocidas las ventajas e inconvenientes de la anestesia epidural, la embarazada puede elegir si quiere o no ponérsela para dar a luz, y así debe constar en su plan de parto. Para tomar esta decisión, es importante también seguir el consejo médico del ginecólogo y/o la matrona que ha llevado el seguimiento del embarazo y tener en cuenta las condiciones de cada caso en particular.

Cabe destacar que esta decisión puede cambiarse en el momento del parto, ya sea por el intenso dolor o porque el médico recomiende hacerlo por necesidad.

Existen algunas circunstancias concretas en las que la epidural está contraindicada y no puede administrarse:

• Pacientes con obesidad.
• Pacientes con cardiopatías.
• Pacientes con problemas de coagulación.
• Pacientes con hernias lumbares.
• Pacientes con tatuajes en la zona lumbar.
• Dilatación excesivamente avanzada en el momento del parto (más de 8 o 9 cm).

En cualquier caso, se recomienda analizar cada paciente de forma individual y personalizada. Además, es fundamental seguir los consejos de los médicos.

Preguntas Frecuentes sobre la Anestesia Epidural

• ¿Cómo es el parto con la walking epidural? La epidural ambulante, también conocida como walking epidural, ha supuesto un gran avance en la analgesia durante el parto. Este tipo de anestesia permite controlar los dolores del parto sin provocar parálisis de cintura para abajo, lo que permite a la mujer mover las piernas e incluso caminar durante el trabajo de parto hasta la fase expulsiva. Esto le permite estar más involucrada y participar activamente en la llegada de su bebé.

• ¿La anestesia epidural duele? Puede ser molesta, pero no dolorosa puesto que el anestesista pone anestesia local en la zona, de modo que la mujer no sentirá la inserción de la aguja. Es crucial que la mujer se encuentre completamente quieta para que el anestesista pueda introducir la anestesia sin complicaciones.

• ¿La anestesia epidural también se utiliza en caso de cesárea? Sí, aunque lo más común es utilizar una combinación de anestesia epidural y raquídea, ya que la anestesia raquídea actúa más rápido al introducirse directamente en el líquido cefalorraquídeo. La mujer estará consciente en todo momento, pero sentirá parálisis desde el ombligo hacia abajo durante aproximadamente 2 horas.

• ¿Qué se siente en un parto con epidural? La epidural se administra en la fase de dilatación y, tras su administración, la mujer notará una mejoría en el dolor. Tras 15-20 minutos, el efecto de la anestesia es total y la mujer no sentirá dolor. Pese a ello, sí que puede notar sensaciones y las contracciones, así como sentir cómo el bebé se desliza por el canal del parto hasta que es expulsado.

• ¿Cuáles son los beneficios de la anestesia epidural? La anestesia epidural es un tipo de analgesia bastante segura tanto para la madre como para el bebé. Favorece la dilatación del cérvix, lo que puede provocar un parto más rápido, y reduce el estrés durante el parto sin tener efectos en la leche materna. Permite a la mujer participar activamente en el parto sin dolor, generando tranquilidad.

La Importancia de la Posición en el Parto y el "Colocar las Piernas"

La sociedad en general ha asumido la idea de que las mujeres de parto no han de moverse y deben estar tumbadas boca arriba para parir. En realidad, no solo podemos movernos cuando estamos de parto, sino que debemos hacerlo. Sin embargo, se suele inmovilizar a las parturientas por dos motivos: porque en movimiento se dificulta la monitorización continua de la frecuencia cardiaca del bebé y porque es más trabajoso atender a las mujeres si deambulan que si están quietas.

No obstante, la evidencia científica indica que la utilización del monitor fetal en partos de bajo riesgo es en sí misma un factor medicalizador del parto, ya que aumenta las intervenciones sin mejorar resultados. Por ello, la OMS recomienda utilizar procedimientos más sencillos y menos invasivos cuando son suficientes, de manera que la monitorización no debería ser excusa para inmovilizar a las mujeres. La monitorización puede ser intermitente y, en los casos en que debiera ser continua, debería poder realizarse mediante dispositivos inalámbricos que no comprometan la libertad de movimiento de la parturienta.

Crítica a la Posición de Litotomía (Tumbada Boca Arriba)

La posición de litotomía (tumbada boca arriba, con las piernas elevadas y separadas) es, sin duda, la peor posición para un parto normal. Colocar a la parturienta de esta manera puede complicar el parto por varias razones:

• El bebé atraviesa la pelvis de la madre, que adopta una forma de cilindro curvado hacia arriba. En posición tumbada, el trayecto que tiene que recorrer el bebé es más largo y en contra de la fuerza de la gravedad.
• Si en esta posición se separan bien las rodillas, los isquiones (prominencias óseas debajo del trasero) se juntan, cerrando el espacio que hay entre ellos, lo que dificulta el descenso del bebé.
• En posición horizontal, el útero reposa sobre los vasos sanguíneos que suministran al bebé sangre oxigenada, que quedan comprimidos por el peso, y más aún durante las contracciones. Por ello, el riesgo de sufrimiento fetal aumenta considerablemente. Un factor añadido es la epidural, que suele bajar la tensión arterial y reducir el aporte de oxígeno al bebé.
• Las posturas libres en el parto, todas sin excepción, tienen asociado un menor índice de episiotomías en comparación con la posición de litotomía.
• La inmovilización aumenta la incomodidad y el dolor, lo que lleva a las mujeres a solicitar medios analgésicos.

Por estas razones, diferentes organizaciones internacionales y nacionales promueven que la mujer pueda parir en la posición que desee y que pueda moverse libremente durante el parto.

Posiciones Óptimas para el Parto

En cuanto a los desgarros, hay posiciones que protegen mucho más al periné que otras. Las estadísticas confirman que la posición que mayor tasa de perinés intactos presenta es la posición de SIMS o decúbito lateral (tumbada de lado), seguida muy de cerca por la posición a cuatro patas.

Una mujer con libertad de movimiento buscará su comodidad y elegirá siempre la mejor posición: aquella en la que sentirá menos dolor y en la que más fácilmente se va a encajar y va a nacer el bebé. Esto permite un parto más natural y con menos intervenciones innecesarias.

Complicaciones Asociadas al Parto Instrumental y su Seguridad

Pueden ocurrir complicaciones incluso cuando los instrumentos se aplican y utilizan correctamente. De hecho, todas las complicaciones asociadas con el parto vaginal asistido también pueden ocurrir en el curso de un parto vaginal espontáneo, siendo la incidencia menor en este último.

En cuanto a las complicaciones fetales, pueden darse parálisis faciales, contusiones, fracturas e incluso hemorragia intracraneal. Las complicaciones maternas son similares a las que pueden darse con el uso del fórceps, como desgarros en la zona perineal.

A pesar de todo ello, podemos considerar que el fórceps, si está indicado, si reúne las condiciones necesarias y si se realiza adecuadamente, es un procedimiento seguro tanto para la madre como para el feto. Las complicaciones maternas con la ventosa obstétrica se asemejan a las de un parto no instrumental.

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