La Unidad de Reproducción Asistida del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de Navarra (HUN), perteneciente al Servicio Navarro de Salud (Osasunbidea), atiende anualmente a cerca de 900-1.000 parejas con dificultades para concebir de forma natural o que han experimentado abortos de repetición. Un tercio de estas parejas acuden por abortos de repetición y dos tercios porque no consiguen embarazo. Desde 2011, año en que se unificaron los anteriores Hospital de Navarra, Hospital Virgen del Camino y Clínica Ubarmin, el Complejo Hospitalario de Navarra cuenta con esta unidad especializada.
El Equipo y las Instalaciones
La Unidad de Reproducción Asistida del HUN está liderada por el Dr. Jesús María Zabaleta, quien también es coordinador de la unidad. Cuenta con un equipo formado por 16 personas, incluyendo ginecólogos, enfermeros, auxiliares, biólogos, anestesistas, psicólogos y administrativos. Las instalaciones, ubicadas en la planta sótano del antiguo Hospital Virgen del Camino (actualmente el centro B del CHN, donde se encuentran el área materno infantil y el área general), ocupan unos 355 m².
Esta unidad se organiza en tres zonas diferenciadas:
- Zona de pacientes: Dispone de una sala de espera, una sala de obtención de muestras, cuatro consultas y una zona de control administrativo.
- Zona de quirófanos/laboratorios: Incluye un quirófano, una zona de despertar con capacidad para cuatro pacientes, un laboratorio de andrología y un laboratorio de embriología.
- Área de apoyo: Alberga dependencias para el personal sanitario, un cuarto de residuos, un almacén y un cuarto de limpieza.
Causas de la Infertilidad
La infertilidad se describe como una enfermedad del sistema reproductivo caracterizada por la incapacidad de conseguir un embarazo clínico tras un mínimo de doce meses de relaciones sexuales no protegidas. En la búsqueda de embarazo, a nivel mundial, más de 60 millones de parejas descubren problemas de fertilidad. En España, las cifras estiman que entre un 12-18% de las parejas sufren estos problemas.
En el 50% de los casos la causa de infertilidad es femenina y en el otro 50% el origen es masculino. Existen también causas mixtas, en las que ambas partes de la pareja presentan infertilidad. El análisis y estudio individualizado de la causa de origen de la infertilidad de cada pareja es fundamental para el abordaje del problema.
Factores Femeninos
Las causas femeninas más frecuentes son la endometriosis pélvica, la disfunción de las trompas de Falopio y la baja reserva ovárica. La endometriosis es una enfermedad que se produce al crecer un tejido similar a la mucosa interior del útero que causa dolor en la pelvis y dificultad para conseguir un embarazo. El incremento de la endometriosis está aumentando, seguramente por varios factores, incluso ambientales.
Además, la edad de la mujer es un aspecto de gran relevancia, ya que afecta tanto a la cantidad como a la calidad de los óvulos. Actualmente la edad media de la primera maternidad es de 32,1 años y el conjunto de mujeres que son madres con 35 o más años representan el 42,1% de las pacientes. A partir de los 35 años, los ginecólogos advierten del mayor riesgo de complicaciones como abortos, menor fertilidad o anomalías en el feto. Este retraso de la edad de maternidad, que a su vez viene arrastrado por las condiciones socioeconómicas y los estilos de vida actuales, empuja a que las técnicas de reproducción asistida ganen peso en relación con el total de nacimientos.
Factores Masculinos
En cuanto a las causas masculinas, las alteraciones de la calidad del semen afectan a los niveles óptimos de concentración de espermatozoides, así como a su movilidad y/o a su morfología. Otro factor que incrementa el riesgo de esterilidad son las crecientes Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Muchas de estas enfermedades no provocan síntomas, pero pueden llevar aparejados problemas de fertilidad.
Técnicas de Reproducción Humana Asistida en Osasunbidea
Entre las opciones más comunes de tratamiento para revertir la esterilidad detectada se encuentran la cirugía, la estimulación de la ovulación, la inseminación artificial y la fecundación in vitro (FIV). Los tratamientos de reproducción asistida son desde hace años una realidad asentada y en crecimiento. En Navarra, uno de cada diez bebés (10%) nace a través de tratamientos de fertilidad, un proceso cada vez más común, principalmente, por el retraso de la edad de maternidad.
En el Hospital Universitario de Navarra se realizan diferentes técnicas de reproducción asistida, entre las que se encuentran la fecundación intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), la fecundación in vitro (FIV) y la inseminación artificial con el uso de semen de pareja o de donante.
Técnicas de Fecundación Intracorpóreas
En estas técnicas, la unión de los gametos tiene lugar dentro del cuerpo de la gestante:
- Inseminación artificial homóloga (IAH): Consiste en depositar el semen del cónyuge, previamente examinado en el laboratorio, en el útero mediante una cánula intrauterina que facilita la fecundación. Para esta técnica, es necesario que la mujer tenga las trompas permeables, un canal genital normal y que el varón posea un seminograma con un elevado número de espermatozoides móviles progresivos.
- Inseminación artificial de donante (IAD): Consiste en depositar el semen del donante, previamente examinado en el laboratorio, en el útero de la mujer mediante una cánula intrauterina. Esta técnica se utiliza cuando existen problemas con el esperma del cónyuge (azoospermia) o en el caso de mujeres solteras o parejas del mismo sexo.
En el caso de la inseminación artificial, se realizaron 338 tratamientos con semen de la pareja y 147 de donante el año pasado en Osasunbidea. Consiste en depositar de forma artificial el semen en el tracto reproductor femenino, para intentar acortar la distancia que separa el óvulo y el espermatozoide y facilitar su encuentro.
Técnicas de Fecundación In Vitro o Extracorpóreas
En estas técnicas, la unión de los gametos tiene lugar fuera del cuerpo de la gestante, realizándose la transferencia del embrión al útero con posterioridad:
- Fecundación in vitro + transferencia de embriones (FIVET): Consiste en realizar la fecundación en el laboratorio. Los ovocitos obtenidos se depositan en un medio de cultivo con una dilución de espermatozoides. Después de 24 horas en la incubadora, se observa si se ha producido la fecundación. Si es así, cuando el embrión tiene unas pocas células (día 2 o 3 de desarrollo) o se halla en estadio de blastocisto (día 5 o 6), se realiza la transferencia al útero.
- Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): Consiste en introducir un espermatozoide, por inyección, dentro del óvulo. A diferencia de la FIV, el semen puede ser de baja calidad, pudiéndose obtener el espermatozoide del epidídimo o del testículo.
La fecundación in vitro es el tratamiento más demandado en Osasunbidea, con 502 procesos en 2022, representando el 40% del total. Es la técnica que presenta unos mejores resultados, aunque es más molesta y requiere pasar por quirófano, lo que conlleva una mayor tasa de complicaciones. Se suele indicar a mujeres mayores de 38 años a las que les ha fallado la inseminación.
Conservación de Gametos y Embriones
Los pacientes que vayan a someterse a un tratamiento contra el cáncer u otras intervenciones que puedan afectar su fertilidad también tienen la posibilidad de congelar el semen o los óvulos según sea el caso.
Listas de Espera y Cobertura en Osasunbidea
En Osasunbidea, la duración de la lista de espera para recibir un tratamiento de reproducción asistida depende del tratamiento. En el caso de la inseminación artificial, no hay lista de espera y se puede empezar rápidamente con todo el proceso después de la primera visita. En cambio, la fecundación in vitro tiene una lista de espera de unos 9-12 meses, lo cual es bastante habitual también en el resto de Comunidades Autónomas.
La Seguridad Social en la Comunidad Foral de Navarra incluye 4 ciclos de inseminación artificial y 3 ciclos de fecundación in vitro.
Requisitos de Acceso a Tratamientos de Reproducción Asistida
Toda pareja o mujer que desee optar a un tratamiento de reproducción asistida por la Seguridad Social tiene que cumplir con una serie de requisitos, los cuales pueden variar en función de la Comunidad Autónoma. En general, son los siguientes:
- La mujer debe ser mayor de edad y no haber superado los 40 años en el momento de empezar con el tratamiento. Sin embargo, para la realización de estimulación ovárica y para la aplicación de las técnicas de inseminación artificial y FIV, la edad límite es de 42 años, y la edad máxima recomendada para acceder a la técnica de FIV con donación de ovocitos y preembriones, así como para la transferencia de preembriones congelados, es de 46 años.
- Por su parte, el hombre no debe tener más de 55 años.
- La pareja no debe tener hijos previos en común sanos, a no ser que tengan algún hijo con alguna enfermedad crónica grave. No se admite a personas que ya tengan hijos previos y sanos (salvo que no sean comunes con la pareja actual).
- El hombre y/o la mujer no debe tener la vasectomía ni la ligadura de trompas hechas, ya que éstos son métodos de esterilización voluntaria.
- No se admite a mujeres mayores de 40 años, salvo que se vaya a hacer uso de material congelado, ya que a partir de los 40 años los tratamientos son poco eficaces desde una connotación clínica.
Acceso para Mujeres Solteras y Parejas del Mismo Sexo
Navarra incluye en el sistema público el tratamiento de inseminación artificial con semen de donante para mujeres solteras y parejas del mismo sexo desde el 2017. En concreto, se realizarán 6 IAD y si no se consigue el embarazo, hay 3 intentos de FIV.
Debate y Marco Legal sobre el Acceso a FIV para Mujeres Solteras
Existe un debate sobre la limitación de la fecundación in vitro para mujeres solteras. El Decreto Foral 103/2016 y la Orden Foral 660E/2017 limitan a las mujeres solteras a tratamientos con inseminación artificial (máximo 6 ciclos), excluyendo la fecundación in vitro. No obstante, la posterior Ley Foral 17/2019, de 4 de abril, de Igualdad entre mujeres y hombres, en su artículo 51.9, dispone que el Gobierno de Navarra garantizará el pleno derecho de las mujeres a las técnicas de reproducción humana asistida, independientemente de su estado civil, orientación sexual, procedencia o identidad.
La Ley 14/2006, de 26 de mayo, de Técnicas de Reproducción Asistida, establece en su artículo 6.1 que toda mujer mayor de dieciocho años y con plena capacidad de obrar puede ser receptora o usuaria de las técnicas, independientemente de su estado civil y orientación sexual. Esta ley se infiere la voluntad del legislador de que las mujeres solas puedan acceder a la tecnología procreativa para fundar su propia familia. El Tribunal Constitucional, en su Sentencia 116/1999, rechazó argumentos que sostenían que autorizar la inseminación de mujeres sin pareja vulneraba la institución familiar o el interés del niño, recordando la pluralidad de formas de familia admitidas por la Constitución.
En este contexto, el Departamento de Salud está estudiando el impacto a nivel de recursos humanos y económicos que podría tener el acceso a la FIV para madres solteras, a la espera de asegurar la garantía financiera e informar al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha recomendado al Departamento de Salud que proceda a prestar o financiar el tratamiento de fecundación in vitro que demanda una mujer soltera lo antes posible, argumentando que una interpretación conjunta del ordenamiento jurídico y conforme con los derechos constitucionales lleva a estimar la solicitud, evitando una posible discriminación prohibida.
Proyecto ReproNAGEN y Digitalización de Muestras
Navarra es la única comunidad que ofrece la secuenciación genómica en el ámbito de la reproducción asistida, a través del proyecto estratégico ReproNAGEN. Desde 2022, el centro de investigación biomédica Navarrabiomed lidera esta iniciativa, en la que participa también el HUN y la empresa NNBi. Su objetivo es diagnosticar las causas genéticas de fallo reproductivo en pacientes con alta complejidad a través de la secuenciación del genoma completo familiar. Esto incluye parejas con fallo de implantación recurrente, pacientes con abortos de repetición y pacientes con mala calidad embrionaria.
“Por el momento, han participado 90 parejas en el estudio y se ha conseguido en un 20% solventar los problemas reproductivos y conseguir 18 embarazos”, señala Jesús Zabaleta, investigador principal del proyecto en la Unidad de Medicina Genómica de Navarrabiomed.
La Sección de Reproducción Asistida del Hospital Universitario de Navarra ha puesto en marcha un sistema para la digitalización de las muestras recogidas en su Laboratorio de Fertilidad, que supone mejoras en la seguridad y la trazabilidad del proceso. El sistema, en funcionamiento desde la pasada primavera, conlleva el etiquetado con un código de barras identificativo de todas las muestras manejadas (semen, ovocitos y embriones), desde su recogida y posterior cultivo hasta su almacenaje. Este nuevo sistema fue diseñado y desarrollado a medida por informáticos del Servicio de Tecnologías Sanitarias, adaptándose a los finos recipientes y resistiendo las condiciones de los tanques de nitrógeno líquido. Se han escogido lectores de códigos de barras diseñados para no dañar las muestras con sus infrarrojos.
Toma de muestras para semen
Impacto de la Reproducción Asistida en España
En España, las técnicas de reproducción asistida son de gran importancia. En 2018, un 5,4% de las mujeres españolas con edades comprendidas entre los 18 y 55 años habían sido sometidas a estas técnicas. Ese año, se realizaron 183.437 tratamientos de reproducción asistida, con un incremento del 28% respecto a 2014. La tasa de recién nacidos en España por reproducción asistida aumenta año a año, situándose por encima del 9% en 2018 según el Instituto Nacional de Estadística (INE).
En concreto, en Osasunbidea se realizaron el año pasado 1.386 procesos de reproducción asistida. Esta cifra ha ido en descenso en números absolutos -debido a que la natalidad ha bajado y a que ahora la población en edad de tener hijos es menor- pero crece en proporción al total de nacimientos.
Riesgos y Complicaciones de los Tratamientos
Los tratamientos de reproducción humana asistida son habitualmente procedimientos de bajo riesgo, no obstante, existen varias complicaciones que pueden tener lugar: síndrome de hiperestimulación ovárica, embarazo ectópico, aborto espontáneo, embarazo múltiple, riesgo de transmisión de anomalías cromosómicas al feto, riesgos psicológicos y riesgos específicos en mujeres de edad avanzada. Para intentar evitar estas complicaciones, se realiza un seguimiento estrecho de todo el proceso, modulando la intensidad de la estimulación ovárica o reduciendo el número de embriones transferidos.
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