Introducción
Uno de los eventos más dramáticos que debe enfrentar el médico que atiende a una embarazada es encontrarse con la muerte del feto en gestación. Algunas veces, este suceso es parte de un proceso diagnosticado con antelación, lo que permite, de alguna forma, preparar a los padres para ese momento. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, se trata de un hallazgo y, por lo tanto, de un evento no previsto. Esto generará un impacto de tal magnitud que muchas veces dificultará la toma de decisiones para la pareja y su entorno. Por ello, el médico debe estar preparado para afrontar este momento y orientar a los padres sobre los pasos a seguir, programar la evacuación uterina, estudiar la etiología del caso y dar directrices para una siguiente gestación.
Epidemiología del Óbito Fetal
Definición y Criterios Diagnósticos
En Chile, se ha definido históricamente como óbito fetal (del latín obitus, fallecimiento de una persona) la ocurrencia de muerte fetal in utero durante la gestación desde las 22 semanas de edad gestacional o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos hasta el momento del parto. Desde 2005, el Ministerio de Salud de Chile incluye dentro de las estadísticas de muerte fetal todo producto de la concepción nacido fallecido, es decir, no considera límite inferior de peso ni edad gestacional, ni consideración de viabilidad extrauterina. La confirmación de óbito fetal se realiza mediante ecografía, donde se observa la ausencia de actividad cardiaca fetal.
Incidencia Global y Regional
La frecuencia de este problema es variable y está claramente asociada al nivel de desarrollo del país. La tasa de mortinatalidad mundial, según cifras obtenidas en 2004, fue de 23.9 por 1.000 nacidos vivos, variando desde un punto de vista socioeconómico, de 5.3 en los países desarrollados a 25.5 por mil nacidos vivos en aquellos subdesarrollados. Desde un punto de vista geográfico, se observan tasas de 32 por 1.000 en África Subsahariana y el sur asiático, y de 13 por 1.000 nacidos vivos en América Latina.
Tendencias en Chile
En los países desarrollados, la tasa de mortinatalidad disminuyó fuertemente a partir de mediados del siglo pasado, en gran parte debido a la mejoría en condiciones sanitarias, el acceso a control de embarazo y la atención profesional del parto; además de avances tecnológicos y logísticos vinculados a la monitorización fetal anteparto e intraparto y a la capacidad e implementación de protocolos para actuar de emergencia frente a situaciones de urgencia.
En los últimos 40 años en Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un considerable descenso, especialmente a partir de la década de los 70, pasando de 19 por 1.000 recién nacidos vivos a inicios de los 70 a 7.7 por 1.000 recién nacidos vivos 10 años después. Desde entonces, la declinación ha sido de menor cuantía, descendiendo a 5.9 por 1.000 y 4.9 por 1.000 recién nacidos vivos a inicios de los 90 y a inicios de este siglo, respectivamente. Sin embargo, la última década ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente a 5.7 por 1.000 en 2003; 7.6 por 1.000 en 2005; y 8.6 por 1.000 en 2010. Cabe considerar que en los últimos años, aproximadamente el 40% de los casos corresponde a fetos menores de 500 gramos. Por lo tanto, el aumento en las tasas de mortinatalidad más que una causa epidemiológica corresponde más bien al cambio en el nivel de corte inferior.
Para comprender la importancia de este problema, es relevante considerar que, de la tasa de 8,6 por 1.000 nacidos vivos en el año 2010, el 31% correspondió a fetos mayores de 32 semanas y el 23% a fetos mayores de 2.000 gramos, es decir, fetos viables que de nacer tenían amplias probabilidades de sobrevivir fuera del útero. Si se considera la definición más usada, sólo los fetos mayores a 500 gramos, la situación es aún más notoria, ya que el 54% de los fetos que murieron in utero tenían más de 32 semanas y el 40% más de 2.000 gramos.
Recurrencia del Óbito Fetal
La muerte fetal es un evento que puede ser recurrente. Históricamente se consideraba que su ocurrencia aumentaba el riesgo en embarazos siguientes hasta en 10 veces. Hoy se sabe que el riesgo no alcanza esa magnitud. Recientemente, datos de una gran cohorte mostraron que el riesgo de recurrencia de muerte fetal (ajustado para variables confundentes) en un segundo embarazo, después de uno con esta complicación, es de 1.94 veces.
Factores de Riesgo Asociados al Óbito Fetal
Factores Demográficos y Modificables
En los países desarrollados, la disminución en las tasas de muerte fetal ha sido mínima en las últimas dos décadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en estos países pasa por identificar y tratar los factores de riesgo. Los factores más importantes desde el punto de vista de impacto poblacional son la obesidad, la edad materna avanzada y el tabaquismo.
- La edad materna aumenta el riesgo progresivamente a partir de los 35 años: el riesgo es 1,5 veces mayor entre 35 y 40 años; 2 veces mayor entre 40 y 45 años; y 3 veces más alto sobre los 45 años, comparado con madres menores de 35.
- De los factores de riesgo modificables, el uso de tabaco aumenta el riesgo de 1,5 a 3 veces, y la obesidad lo incrementa 2 veces.
- La ausencia de control prenatal tiene una Razón de Oportunidad (OR) de 3,3.
- El uso de drogas ilícitas tiene un OR de 1,9.
- El bajo nivel socioeconómico y el bajo nivel educacional tienen OR de 1,2 y 1,7 respectivamente.
Patologías Maternas Crónicas
Otros factores de riesgo importantes incluyen patologías crónicas maternas como la hipertensión, la diabetes mellitus (con un riesgo hasta 2.5 veces mayor en mujeres con diabetes), insuficiencia renal, patología tiroidea, y enfermedades del mesénquima y reumatológicas.
Aproximación Clínica y Estudio Etiológico
Importancia del Estudio Etiológico
La aproximación a este problema es vital para poder entregar una explicación al evento actual e indispensable para una ordenada elaboración de un duelo por los padres. Permitirá también el diseño de una estrategia preventiva acorde para la siguiente gestación. Lamentablemente, no existe un estudio completo que permita responder todas estas interrogantes de forma rápida, eficiente y económica. La identificación temprana del factor etiológico es crucial.
Causas Principales de Muerte Fetal
En Chile, durante los últimos 30 años, las causas placentarias y fetales comparten el mayor porcentaje de óbitos, con un 30 a 40% cada una. Las muertes fetales atribuidas a enfermedades maternas corresponden a un 10-15%, habiendo aumentado en la última década a casi un 20%. Aproximadamente un 10% de los casos son considerados desconocidos o no informados. Estos grupos se han mantenido relativamente estables; sin embargo, cuando aumentan las causas desconocidas, disminuyen en la misma proporción las placentarias. Aparentemente, la consignación de hallazgos funiculares o placentarios como causa de muerte sin otros elementos histopatológicos explica estas variaciones.
Las causas fetales son lideradas por la asfixia (denominada hipoxia desde 2003), observada entre un 50 y 60% de los casos, seguida por malformaciones congénitas y cromosomopatías, entre 25 y 30%. De manera menos frecuente, aparecen la restricción de crecimiento fetal y las infecciones. Los datos de una revisión sobre muerte fetal al término muestran un 25% de causas fetales, 25-30% de causas placentarias, 10% enfermedades maternas y entre un 15-40% de los casos sin causa identificada. Las estadísticas nacionales son bastante similares; por ejemplo, en un estudio local, la etiología fue liderada por el origen placentario (40%), seguido por el origen fetal (26%), el origen materno (12%), y un 20% fue considerado inexplicado.
Clip 02 Factores de muerte fetal
Componentes del Estudio Etiológico
Es fundamental estandarizar tanto los pasos a seguir como los especialistas involucrados en la evaluación, con el objetivo de alcanzar una interpretación precisa de los resultados. Una vez realizado esto, el siguiente paso es asignar causalidad a un conjunto de hallazgos determinados. La aproximación etiológica debe incluir estudio materno, del feto y de la placenta, tanto clínico como de laboratorio. La realización de una autopsia fetal, el análisis patológico de la placenta y el cariograma son fundamentales. Los exámenes de laboratorio adicionales deben ser realizados de acuerdo a la situación clínica y basándose fuertemente en la historia personal, familiar, el examen clínico al ingreso y los resultados de los estudios antes mencionados. Un aspecto fundamental es la obtención del consentimiento informado de los padres para la evaluación fetal, que puede incluir amniocentesis anteparto y estudio postparto del feto y la placenta. Estos exámenes otorgan en casi un 70% de las veces una respuesta sobre la causa del problema y son importantes para determinar el riesgo de recurrencia y establecer el manejo clínico en el siguiente embarazo. También es necesario orientar a los padres para obtener el Acta de Defunción ante el Registro Civil.
Estudio Materno
Debe realizarse una anamnesis personal, familiar y laboral detallada, que incluya la historia personal y familiar del cónyuge. El examen físico debe ser completo y riguroso. Una vez obtenidos los consentimientos, es importante realizar una amniocentesis (si es factible) para un análisis citogenético preciso. Aproximadamente un tercio de las veces, el cariograma hecho a partir de tejido placentario postparto no entrega información por falta de vitalidad o crecimiento celular, o por infección del tejido. Sin embargo, el amnios (capa más interna de las membranas fetales) puede lavarse con suero fisiológico y guardarse hasta siete días a 4°C en un frasco estéril para cultivo, lo que facilita la realización de la evaluación completa.
Es importante realizar el test para detección de hemorragias fetomaternas antes del parto. Se debe tomar una muestra de suero materno para exámenes posteriores según los resultados de la evaluación fetal. Después del parto, el análisis materno se realiza de forma dirigida: para hipertensión arterial (precisar preeclampsia y su severidad); enfermedad tiroidea (grado de funcionalidad y anticuerpos anti-tiroideos); diabetes/historia familiar/obesidad (precisar control metabólico); sospecha de abuso de drogas (tamizaje toxicológico); signos de enfermedad de tejido conectivo (tamizaje materno con serología para autoinmunes). En caso de hidrops fetal, se debe realizar tamizaje de anticuerpos para isoinmunización materna, serología parvovirus B19, electroforesis de hemoglobina y análisis de líquido amniótico para enfermedades metabólicas. Ante signos clínicos de infección, realizar pesquisa materna de estreptococo rectal-vaginal y cultivos superficiales del feto y placenta. Adicionalmente, puede ser necesario un análisis de plasma para serología viral y análisis molecular de líquido amniótico. Si hay historia personal de trombosis o familiar de trombofilias, restricción severa del crecimiento fetal o trombosis placentaria, es necesario considerar un estudio de trombofilia congénita o adquirida, realizando el estudio precoz de las adquiridas y diferido (al menos ocho semanas) de las congénitas. En casos de antecedente de trombosis venosa previa en la madre, hay que considerar el empleo de terapia antitrombótica en el período postparto. Se debe realizar serología para infecciones como toxoplasma, rubéola, citomegalovirus (IgM), herpesvirus, parvovirus B19 (IgM), listeria, VIH, VHB y VHC.
Estudio Fetal
Se debe realizar un examen físico macroscópico detallado por un neonatólogo, patólogo o genetista, incluyendo fotografías y radiografías de cuerpo entero. Siempre se debe solicitar una autopsia, con autorización de los padres. En caso de negativa, puede sugerirse una autopsia parcializada (exceptuar el cráneo) o resonancia magnética fetal con biopsias dirigidas. Si se observan anomalías fetales, una radiografía simple es de utilidad; es relevante explicar al radiólogo el objetivo de la evaluación, ya que en casos de anormalidades craneofaciales o de extremidades puede ser necesario realizar tomas especiales desde diferentes orientaciones. La radiografía obstétrica puede revelar más de 20 signos radiológicos asociados al óbito fetal, aunque algunos de ellos también pueden encontrarse en fetos vivos.
Estudio de la Placenta y Cordón Umbilical
Se encuentran hallazgos placentarios en un alto porcentaje de pacientes. Por este motivo, el estudio macroscópico y microscópico de la placenta y el cordón umbilical son relevantes. Es importante que, al finalizar el estudio, se evalúe cuidadosa y metódicamente toda la información para establecer un posible mecanismo causal. La clave es que la etiología definirá el riesgo de recurrencia, el cual puede ser variable. En ausencia de diagnóstico etiológico, el riesgo empírico es de alrededor de un 3%.
Resolución del Parto
Decisiones Clave y Enfoque
La edad gestacional es, posiblemente, la variable más relevante al decidir el momento y la forma de resolución del parto en estas pacientes. Si bien es comprensible el deseo materno de resolverlo prontamente, en general no es una situación de emergencia que ponga en riesgo la vida materna, a menos que existan complicaciones como coagulopatía. Durante la inducción del trabajo de parto, se debe considerar reducir la dosis de agentes inductores a la mitad si la paciente tiene una cesárea anterior o cirugía uterina previa. El manejo debe considerar la duración de las contracciones y el logro de la dilatación completa del cuello del útero (10 cm).
Clip 02 Factores de muerte fetal
Aspectos Específicos Relacionados
Presencia de Meconio y sus Implicaciones
En algunos casos de óbito fetal, se elimina meconio aún estando dentro del útero. El oligohidramnios es una condición que puede favorecer la aparición de meconio espeso intraparto, lo que puede ser un hallazgo relevante en el estudio post-óbitos. La presencia de meconio teñido en el líquido amniótico o en la placenta es un indicador de estrés fetal previo, y debe ser documentado.
Otros Factores de Riesgo Adicionales
Se reconoce que factores como los fetos pequeños para la edad gestacional también constituyen un riesgo significativo para el óbito fetal.