Hemorragia Obstétrica: Causas, Síntomas y Tratamiento

La hemorragia posparto (HPP) es una afección grave que puede ocurrir después del parto y se caracteriza por un sangrado excesivo. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. Comprender la HPP es crucial para las madres primerizas, los profesionales de la salud y las familias, ya que su reconocimiento y manejo oportunos pueden mejorar significativamente los resultados. La hemorragia durante el parto o después del parto es una urgencia grave y frecuente en el embarazo.

Definición y Clasificación de la Hemorragia Posparto (HPP)

La hemorragia posparto (HPP) es la pérdida de sangre de > 1000 mL o acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24 horas posteriores al nacimiento. Otras definiciones incluyen la pérdida de 500 ml de sangre o más durante un parto vaginal o en las 24 horas después del período expulsivo. Hay también quién añade a esa definición la pérdida de 1000 ml de sangre después de una cesárea. Pese a ello, no existe un consenso en la definición exacta, sino que hay varias definiciones en función de la pérdida de sangre que se estime y la presencia de signos clínicos de shock.

Clasificación

• HPP Primaria (o temprana): Ocurre en las 24 horas posteriores al parto.
• HPP Secundaria (o tardía): Tiene lugar entre 24 horas y 6 meses después del parto.

Es importante destacar que es normal presentar sangrado vaginal y flujo vaginal tras el parto, conocido como loquios. Este flujo es una mezcla de tejido uterino, mucosidad y sangre, que el cuerpo utiliza para desechar el material del útero como parte del proceso de recuperación. Los loquios se presentan en distintas fases:

• Lochia rubra: Durante los primeros 3 a 5 días, el sangrado es más abundante y de color rojo brillante.
• Loquios serosos: A medida que pasan los días, el flujo se vuelve más rosado o marrón y menos intenso.
• Lochia alba: Finalmente, el flujo se vuelve más claro o blanco amarillento.

La hemorragia posparto ocurre cuando la cantidad de sangre liberada es mayor de lo habitual y no se detiene.

Importancia y Estadísticas

Según datos de la OMS, la hemorragia posparto es la principal causa de mortalidad materna, responsable de más del 35% del total de esas muertes al año, afectando principalmente a países en vías de desarrollo. En México, la hemorragia obstétrica es la segunda causa de muerte materna, responsable del 15.2% de los casos de defunción.

Causas de la Hemorragia Posparto

Existen múltiples causas de la hemorragia posparto, que se agrupan con la regla mnemotécnica de las 4T:

• Tono: Atonía uterina.
• Trauma: Laceraciones del tracto genital o rotura uterina.
• Tejido: Retención de tejidos placentarios.
• Trombina: Trastornos de la coagulación.

Atonía Uterina (Tono)

La atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse eficazmente después del alumbramiento. Es la causa más frecuente de hemorragia posparto, provocando alrededor del 70% de los casos. Las contracciones uterinas son esenciales para comprimir los vasos sanguíneos donde estaba adherida la placenta y detener el sangrado.

Los factores de riesgo para la atonía uterina incluyen:

• Sobredistensión uterina: Causada por embarazo multifetal, polihidramnios (exceso de líquido amniótico), anomalía fetal o macrosomía fetal.
• Trabajo de parto prolongado o disfuncional.
• Gran multiparidad (parto de ≥ 5 fetos viables).
• Anestésicos relajantes.
• Trabajo de parto rápido.
• Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis), que pueden contribuir a la atonía uterina.
• Antecedentes de hemorragia posparto.

Trauma

Representa aproximadamente el 20% de los casos y se debe a daños en el tracto genital durante el parto. Las causas traumáticas incluyen:

• Laceraciones del tracto genital: Desgarros en el cuello uterino, la vagina o el perineo.
• Extensión de una episiotomía.
• Rotura uterina: Ocasionada, normalmente, por la existencia de una cicatriz previa en la pared del útero (p. ej., de una cesárea anterior). A veces, puede existir un desgarro del útero durante el embarazo o la fase de dilatación.
• Hematoma: Acumulación de sangre en los tejidos del tracto genital.
• Inversión uterina: Complicación grave donde el útero se invierte dentro de su propia cavidad, descendiendo por la vagina hasta asomarse por la vulva. Ocurre inmediatamente después del parto y pone seriamente en peligro la vida de la madre.

Tejido

Un 9% de las hemorragias posparto son debidas a la retención de tejidos placentarios o anomalías en la placenta:

• Tejidos placentarios retenidos: Cuando porciones de placenta o membranas fetales permanecen adheridas a la pared del útero después del parto, impidiendo que el útero se contraiga adecuadamente. Es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.
• Placenta adherida o acretismo placentario: Una alteración en la que la placenta se adhiere con demasiada profundidad en la pared uterina, pudiendo invadir hasta la pared muscular (placenta increta) u otros órganos vecinos (placenta percreta). Esto puede causar hemorragia, especialmente al intentar extraer la placenta.
• Subinvolución (involución incompleta) del sitio placentario: Involución incompleta del sitio placentario que puede tardar hasta un mes después del parto.
• Los miomas uterinos también pueden contribuir a la hemorragia posparto.

Trombina

El 1% restante de las hemorragias posparto se debe a alteraciones en la coagulación de la sangre. Estas pueden ser condiciones preexistentes o adquiridas:

• Trastornos hemorragíparos o de la coagulación: Como la enfermedad de von Willebrand, la hemofilia, o la deficiencia de otros factores de coagulación.
• Complicaciones asociadas a patologías maternas como la preeclampsia grave y los desprendimientos de placenta, que pueden afectar la coagulación.

La hemofilia es un trastorno que resulta en la poca o nula capacidad del cuerpo para producir o formar coágulos capaces de detener los sangrados, debido a una deficiencia o bloqueo de los factores de coagulación, siendo el factor VIII o IX los más afectados. Las mujeres pueden ser portadoras de hemofilia congénita o desarrollar hemofilia adquirida durante el embarazo, lo que puede causar hemorragias abundantes y potencialmente mortales que a menudo no se investigan adecuadamente.

Síntomas de la Hemorragia Posparto

Los síntomas principales de la hemorragia posparto están relacionados con la pérdida excesiva de sangre y la consecuente disminución del volumen sanguíneo. Es importante diferenciar el sangrado normal postparto (loquios) de una hemorragia. La HPP se manifiesta con:

• Sangrado vaginal excesivo: Se considera anormal si empapa más de una compresa por hora, si hay un flujo continuo que parece no detenerse, o si aparecen coágulos de sangre anormalmente grandes (mayores que una ciruela).
• Signos de hipovolemia o shock: Un gran descenso de la tensión arterial puede provocar shock. Esto se manifiesta con síntomas como:
  • Presión arterial baja (hipotensión)
  • Mareo y desmayo
  • Debilidad
  • Náuseas
  • Aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia)
  • Piel pálida o húmeda
  • Visión borrosa
  • Escalofríos
  • Inquietud
  • Respiración rápida
  • Dolor abdominal intenso
  • Dolor e hinchazón en la vagina y el área cercana, si el sangrado proviene de un hematoma.

Muchas mujeres pueden desconocer que tienen una hemorragia puerperal hasta que presentan estos síntomas. Ante cualquier señal de alarma, es crucial buscar atención médica inmediata.

Diagnóstico de la Hemorragia Posparto

El diagnóstico de la hemorragia posparto es principalmente clínico y requiere una evaluación rápida y exhaustiva. El personal médico tomará una historia clínica detallada, que incluirá la cantidad de sangre perdida, la vía de parto y cualquier antecedente de trastornos hemorrágicos. Los pasos diagnósticos incluyen:

• Estimación clínica de la pérdida de sangre: Aunque subjetiva, es el primer indicador.
• Monitorización de los signos vitales: Control de la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiración para detectar signos de shock.
• Examen físico: Exploración del útero en busca de atonía, del tracto genital en busca de laceraciones y del útero en busca de tejidos placentarios retenidos. El cuello uterino y la vagina también deben examinarse.
• Herramientas de evaluación: Existen herramientas y listados de verificación que ayudan a los médicos obstétricos y centros de salud a reconocer y manejar la HPP con rapidez.

Diagnóstico de Trastornos de la Coagulación

Para detectar trastornos de la coagulación, especialmente en casos de sangrado excesivo sin causas uterinas o traumáticas evidentes, son necesarias pruebas específicas:

• Biometría hemática: Analiza la hemoglobina y las plaquetas.
• Prueba de tiempos de coagulación: Si el TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado) es superior a 40 segundos, se enciende una señal de alerta, indicando un posible trastorno de la coagulación. Estas pruebas deben hacerse en los tres trimestres del embarazo.

Si se detecta una anomalía, la paciente debe ser remitida a un médico hematólogo para un diagnóstico y tratamiento específicos de la hemofilia u otros trastornos.

Tratamiento de la Hemorragia Posparto

El tratamiento de la hemorragia posparto debe ser inmediato y depende de la etiología y la gravedad de la misma. El objetivo es restablecer la hemostasia y el volumen intravascular de la madre.

Reposición de Líquidos y Transfusión

• Debe restablecerse el volumen intravascular con solución fisiológica al 0,9% hasta 2 L IV.
• Las transfusiones de sangre se usan si este volumen de salino es inadecuado o si hay signos clínicos de shock. Se puede considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1.

Manejo Farmacológico

Los fármacos uterotónicos suelen ser la primera elección de tratamiento para la atonía uterina:

• Oxitocina: Una infusión de oxitocina diluida (10 o 20, hasta 80, unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. No debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión grave. También se pueden inyectar 10 unidades de oxitocina directamente en el miometrio.
• 15-metil prostaglandina F2alfa (Carboprost): 250 mcg IM cada 15 a 90 min hasta 8 dosis, si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina. Debe evitarse en mujeres con asma.
• Metilergonovina: 0,2 mg IM cada 2 a 4 h (que puede continuar con 0,2 mg por vía oral 3 o 4 veces al día durante 1 semana). Debe evitarse en mujeres con hipertensión.
• Carbetocina: Si la oxitocina no está disponible, se puede administrar carbetocina estable al calor IM.
• Ácido tranexámico: También se puede utilizar si el tratamiento médico inicial es ineficaz (1 g IV durante 10 minutos).
• Misoprostol: También es un uterotónico que puede utilizarse.

Manejo Físico y Quirúrgico

Además de los fármacos, se realizan procedimientos para controlar la hemorragia:

• Masaje uterino bimanual: Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino para estimular las contracciones.
• Extracción del tejido placentario retenido: El útero se explora en busca de tejidos placentarios retenidos. Si la placenta está incompleta, los fragmentos retenidos se extraen manualmente. Rara vez se requiere un legrado.
• Reparación de laceraciones del tracto genital: Las laceraciones del cuello uterino, la vagina o el perineo se reparan quirúrgicamente.
• Taponamiento con balón (Balón de Bakri): Técnica no invasiva que ayuda a tratar la atonía uterina. Consiste en inflar un balón de silicona dentro del útero para añadir presión y detener la hemorragia. Puede contener hasta 500 mL y soportar presiones internas y externas de hasta 300 mmHg.
• Dispositivo intrauterino de control de la hemorragia inducido por vacío: Aplica una ligera aspiración para inducir contracciones uterinas, haciendo que el útero colapse sobre sí mismo, contrayendo los vasos sanguíneos y deteniendo la hemorragia rápidamente.
• Embolización arterial selectiva: Consiste en introducir un catéter en la arteria femoral hasta alcanzar, por ejemplo, la arteria uterina, para realizar una oclusión vascular.
• Colocación de ligadura de arterias hipogástricas: Opción más conservadora antes de la histerectomía, conveniente para mujeres con deseo reproductivo futuro.
• Punto de B-Lynch: Un punto quirúrgico usado para comprimir el segmento inferior uterino.
• Histerectomía: Extirpación quirúrgica del útero. Es el último recurso terapéutico si no se consigue detener la hemorragia con ningún otro tratamiento.
• Reparación quirúrgica de la rotura uterina.

Manejo de Trastornos de la Coagulación

Si la hemorragia se debe a un trastorno de la coagulación, el tratamiento es específico:

• Administración de factores de coagulación deficientes, como el Factor VII recombinante activado (Novo Seven) o el derivado del complejo protrombínico. Estos fármacos tienen una alta efectividad para detener el sangrado.

Recomendaciones Post-HPP

Después de haber sufrido una hemorragia posparto, es importante un período de recuperación adecuado:

• Descanso: Evitar cualquier actividad o ejercicio vigoroso.
• Dieta rica en hierro: Para combatir la anemia por deficiencia de hierro, consumir carnes rojas, mariscos, vegetales de hojas verde oscuro (espinaca), pipas de calabaza, frutos secos, garbanzos, lentejas, judías y guisantes.
• Alimentos ricos en vitamina C: Ayudan a la absorción del hierro.
• Evitar lácteos: El calcio puede dificultar la absorción del hierro.
• Salud mental: Es frecuente que muchas mujeres que han padecido una hemorragia puerperal presenten depresión posparto. Buscar apoyo profesional o unirse a grupos de apoyo es fundamental.

Prevención de la Hemorragia Posparto

La prevención de la hemorragia posparto es clave para reducir la morbilidad y mortalidad materna. Implica identificar y manejar los factores de riesgo antes y durante el parto:

• Evaluación prenatal: Identificar factores predisponentes (p. ej., miomas uterinos, polihidramnios, embarazo multifetal, trastornos hemorragíparos maternos, antecedentes de hemorragia puerperal o posparto) antes del parto y, cuando sea posible, corregirlos.
• Disponibilidad de sangre: Si la mujer tiene un tipo de sangre inusual, se planifica con anticipación la disponibilidad de sangre para transfusión.
• Parto cuidadoso: Siempre es aconsejable un parto cuidadoso y no apresurado con mínima intervención.
• Administración de uterotónicos profilácticos: Después de la separación placentaria, 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina (10 o 20 unidades en 1.000 mL en solución a 125 o 200 mL/h por 1 o 2 h) en general aseguran la contracción uterina y reducen la pérdida de sangre. También se recomienda el misoprostol.
• Examen minucioso de la placenta: Una vez extraída la placenta, se examina concienzudamente para ver que esté completa; si está incompleta, el útero se explora manualmente y los fragmentos retenidos se extraen.
• Vigilancia posparto: La contracción uterina y la cantidad de sangrado vaginal deben observarse durante 1 hora después de la finalización del tercer estadio del trabajo de parto.
• Detección temprana de trastornos de la coagulación: Las mujeres embarazadas deben realizarse pruebas de biometría hemática y tiempos de coagulación durante el control prenatal. Si el TTPa es anormal, deben ser remitidas a un hematólogo.

Es importante que la sociedad esté informada sobre esta complicación del embarazo, sus causas, síntomas y cómo prevenirla, para que las embarazadas y sus familias puedan estar mejor preparadas.

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