La medicina moderna, especialmente en campos tan sensibles como la ginecología y la obstetricia, se enfrenta a una compleja interacción de avances tecnológicos, cambios sociales y una evolución en la relación médico-paciente. Estos factores, unidos a un marco legal cada vez más exigente, han propiciado la aparición de dilemas éticos y casos de judicialización de la medicina que marcan la práctica diaria de ginecólogos y comadronas. Un análisis de la situación actual, tal como lo plantea la Comisión de Bioética de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), y diversos casos judiciales, permite comprender la profundidad de estos cambios y sus implicaciones.
El Nuevo Contexto de la Asistencia Sanitaria: Pacientes y Profesionales
La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de cambios profundos de todo tipo (tecnológicos, sociales, poblacionales, económicos y políticos), en número y trascendencia, de forma que cincuenta años han conseguido mutaciones muy profundas en la asistencia sanitaria. Estos cambios han redefinido la relación entre los profesionales de la salud y sus pacientes, generando nuevas ventajas e inconvenientes. La Comisión de Bioética de la SEGO, en su documento, ofrece un motivo de reflexión para mirar de frente esta situación tan distinta a la de hace no más de cincuenta años, buscando descubrir las ventajas y los inconvenientes del nuevo escenario asistencial, sin dejar de ofrecer un análisis crítico y bioético.
Un Nuevo Paciente: Más Informado, Más Exigente
Indudablemente, ha surgido un nuevo paciente, el cual es mucho más informado, más crítico, menos dócil y más consciente de sus derechos; en resumen, un paciente más maduro. Este paciente, a veces también más intransigente, no confiado e incluso injusto y reivindicativo, provoca una nueva forma de relación con el médico, no siempre favorable, y que determina, más veces de lo deseable, la judicialización de la medicina. La sobreinformación, favorecida por la irrupción masiva de las nuevas tecnologías en la comunicación, tiene también su papel en todo lo mencionado.
Entre las características del nuevo paciente se incluyen su mayor independencia, el privilegio de un mayor desarrollo material, mejor y más fácil acceso a la educación, y el ser beneficiario de derechos específicos otorgados por leyes ad hoc, lo que deriva en una mayor exigencia, de acuerdo con el enorme desarrollo que la tecnología médica ha experimentado. La mayor capacidad económica conduce a un mayor consumo, también en el campo sanitario, con mayores demandas y posibles desajustes, como las listas de espera. Sin embargo, la formación sanitaria que ha recibido la población no siempre ha sido la mejor posible, llevando a la idea errónea de que hoy día todo es posible para el médico, y si algo va mal, se busca al "responsable del error". Esto ha originado la desconfianza entre el médico y su paciente.
Un Nuevo Médico: Más Competente, Pero más Distante
El otro gran protagonista de cada acto sanitario es el médico, quien también ha experimentado, y a veces sufrido, grandes cambios en las últimas décadas, hasta el punto de poder hablar de un nuevo médico. Este profesional surge, en primer lugar, como consecuencia de recibir una mejor formación profesional, tanto en la facultad de medicina como en la especialidad correspondiente, a través de rigurosos exámenes (MIR). La preparación posterior como residente en centros autorizados oficialmente es un logro de gran trascendencia para conseguir una buena formación y alta especialización y competencia. La ciencia médica exige un progreso e innovación incesantes, de ahí la necesidad de promover y hacer realidad la formación médica continuada.
Inmerso en la sociedad actual, promulgadora y defensora de derechos, el médico no podía ser ajeno a esta realidad, y tanto sus derechos laborales como personales están reconocidos en las leyes generales y específicas sanitarias. Sin embargo, el papel del médico y su importancia social se han visto menguados en las últimas décadas, fruto de su indeseada pero frecuente proletarización y de su funcionarización, con escasas expectativas de promoción profesional y el consiguiente desencanto. La complejidad de las nuevas tecnologías ha hecho imprescindible el trabajo en equipo y el desarrollo de nuevos movimientos en la actuación médica, como la medicina defensiva, la deshumanización del acto médico, el recelo y la desconfianza, llevando a la pérdida afectiva en la relación médico-paciente.
Casos Reales: Ginecología, Comadronas y el Sistema Judicial
Los siguientes casos ilustran cómo estos cambios se manifiestan en situaciones concretas, donde las acciones de ginecólogos y comadronas, la autonomía del paciente y la interpretación de la lex artis médica son puestas a prueba ante la ley.
Negligencia Profesional en Obstetricia y el Rol Decisivo de la Comadrona (Recurso de Amparo núm. 880/99)
Este caso emblemático, resuelto por la Sala Segunda del Tribunal Constitucional, aborda un delito de imprudencia profesional con resultado de lesiones, donde las decisiones de un ginecólogo y la intervención de una comadrona fueron cruciales.
Antecedentes del Caso y Hechos Médicos
Con fecha 21 de septiembre de 1995, se presentó querella en nombre de don Luis Miguel Ferrer Ramírez contra don Eugenio Ortiz de las Heras, médico ginecólogo, imputándole la comisión de un delito de imprudencia temeraria con resultado de lesiones al hijo del querellante antes de nacer. El Ministerio Fiscal y la acusación particular calificaron el hecho como constitutivo de un delito de lesiones por imprudencia grave, solicitando para el Dr. Ortiz una pena de un año de prisión con inhabilitación especial para la profesión de doctor en obstetricia y ginecología por dos años, más el pago de costas y una indemnización de treinta millones de pesetas a los perjudicados.
Sobre las 6 de la tarde del día 22 de septiembre de 1994, en la Clínica Vistahermosa, y asistida por don Eugenio Ortiz de las Heras, doña María de las Nieves Martínez Dorado dio a luz a un niño que precisó de inmediata asistencia para su reanimación con intubación. Dicha señora Martínez había ingresado el día 20 por indicación del Dr. Ortiz debido a fuertes dolores lumbares que, en principio, el Dr. Ortiz diagnosticó como cólico nefrítico. Aunque se le practicó una ecografía obstétrica indicativa de una marcada disminución de líquido amniótico y otra abdominal y de gestación indicativa de «trabajo de parto», el Dr. Ortiz, quien la visitó varias veces, insistió en su diagnóstico inicial y no le practicó reconocimiento ginecológico alguno. Una hora después, a instancias de la Sra. Martínez, una matrona de la Clínica sí le realizó un reconocimiento, comprobando que aquélla se hallaba ya con una avanzada dilatación, por lo que la envió enseguida al paritorio.
Resolución Judicial
La Audiencia Provincial absolvió al Dr. Ortiz. Sin embargo, el Ministerio Público y la acusación particular interpusieron recurso de casación. La Sala Segunda del Tribunal Supremo estimó el recurso de casación, condenando al recurrente como autor responsable de un delito de imprudencia profesional con resultado de lesiones a la pena de un año de prisión, inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión médica por un período de un año, pago de costas y a que indemnice a los perjudicados en la suma de treinta millones de pesetas.
El Tribunal Supremo se decantó en favor de la tipicidad de la conducta como delito de lesiones por imprudencia, afirmando que el comienzo del parto (periodo de dilatación y expulsión) pone fin al estadio fetal y transforma en persona lo que antes era feto. El ser humano cuyo nacimiento se ha iniciado constituye el bien jurídico protegido. La agresión, en este caso, fue una omisión que creó una situación de riesgo o peligro para el bien jurídico protegido. El Tribunal reiteró que el acusado omitió varias acciones que le eran debidas, como prescindir de consultar a un urólogo u otro especialista, lo que lo llevó a un diagnóstico equivocado, atribuyendo a un inexistente cólico nefrítico lo que eran dolores lumbares propios de trabajo de parto. El resultado producido en el niño, consistente en el padecimiento de una encefalopatía crónica con retraso en los patrones de maduración psicomotriz, fue una concreción de la situación de peligro para la producción de ese resultado que supuso la omisión, por parte del recurrente, de los deberes de cuidado que le incumbían respecto a la asistencia ginecológica a la embarazada. La imprudencia profesional fue establecida por el desconocimiento negligente de las circunstancias que fundamentaban su deber de actuar, que el acusado hubiese evitado si hubiera actuado diligentemente y conforme al deber de cuidado.
Autonomía del Paciente y Parto Domiciliario Asistido por Matrona (Recurso de Amparo núm. 899-2021)
Este caso, promovido por unos padres contra la actuación del Servicio de Salud del Principado de Asturias, pone de manifiesto el conflicto entre la autonomía del paciente y la intervención médica forzosa en situaciones de riesgo obstétrico, con la comadrona como figura central en la decisión de parto domiciliario.
COPBA - Parto domiciliario
Los Hechos y la Intervención Judicial
Doña C.P. estaba siendo controlada en su embarazo por los servicios médicos del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y, simultáneamente, al margen de la sanidad pública, por una comadrona, dado que la gestante y su pareja habían tomado la decisión de que el parto tuviera lugar en su domicilio de Oviedo con la asistencia de la referida profesional. Con fecha 23 de abril de 2019, al haber sobrepasado el embarazo las cuarenta y dos semanas de gestación, el jefe del servicio de partos del HUCA propuso la inducción del parto o un control estricto de bienestar fetal, dado el incremento del riesgo de hipoxia fetal y muerte intraútero a partir de la 42.ª semana de gestación. Los interesados manifestaron que “adoptarían su decisión tras consultar con los profesionales privados que también les estaban controlando el embarazo”, sin que hubiera contacto posterior con el servicio médico.
A la vista de un informe del HUCA que constataba la necesidad de ingresar a la gestante de 42+3 semanas para su inmediata inducción al parto, y que la paciente había manifestado su voluntad de llevar a término su gestación en su domicilio asistida por matronas, el subdirector de servicios quirúrgicos y críticos del Servicio de Salud del Principado de Asturias dirigió un escrito al juzgado de guardia de Oviedo. El juzgado dictó auto el 24 de abril de 2019, aplicando el art. 9 de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente y los arts. 29 y 158 del Código Civil, y acordó el ingreso obligado de doña C.P. para la práctica, de ser preciso, de un parto inducido, dada la inminencia y grave peligro para la vida de su hijo. Se ofició a la Policía Local de Oviedo para acompañar a la gestante al HUCA en vehículo medicalizado.
Desarrollo del Parto en el Hospital
El ingreso de doña C.P. en el HUCA se realizó el 24 de abril. Durante su estancia, se mantuvo comunicación e información continuada con la paciente, su pareja y su acompañante (la matrona que le asistía en su domicilio). El parto se inició de forma espontánea, sin administración de oxitocina. La paciente solicitó analgesia epidural y, posteriormente, morfina intravenosa. Se realizaron pruebas para evaluar el estado fetal, y ante un trazado poco tranquilizador del cardiotocograma, se realizó una determinación de pH de sangre calota fetal, que resultó normal. Finalmente, ante un patrón patológico de contracciones (taquisistolia) y una presentación anómala del feto, diagnosticado como "útero de lucha" por desproporción pelvifetal de estrecho superior, se indicó una cesárea, la cual la paciente y su pareja entendieron y aceptaron. El nacimiento se produjo por cesárea urgente, con indicadores de calidad neonatal normales.
Decisión Judicial Posterior
Los ahora recurrentes en amparo presentaron ante el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo un recurso contra la actuación del Servicio de Salud del Principado de Asturias. La sentencia 164/2019, de 10 de septiembre, desestimó el recurso, concluyendo que no concurrió vulneración de los derechos fundamentales denunciados. La sentencia incluyó entre los hechos probados que “el parto se inicia de forma espontánea sin administración de oxitocina en ningún momento” y que “se mantiene permanentemente informada a la paciente, su pareja y matrona que le acompaña”. Se destacó que la gestación presentaba factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, control inadecuado del embarazo en la sanidad pública, gestación postérmino) y sospecha de desproporción pelvifetal. Asimismo, se consideró que era un hecho científicamente acreditado que se trataba de una gestación de riesgo por superar las 42 semanas, desaconsejándose en todo momento un parto domiciliario y sin seguimiento facultativo, según guías clínicas internacionales.
Fallo de Ligadura de Trompas: Actividad de Medios vs. de Resultados y la Lex Artis
Este tercer caso, relacionado con una reclamación de responsabilidad patrimonial, ilustra la diferencia entre una "actividad de medios" y una "actividad de resultados" en la práctica ginecológica y la importancia del consentimiento informado.
Los Hechos
Una paciente se sometió a una ligadura de trompas en octubre de 2014, con ocasión de su segundo embarazo y parto por cesárea en el Hospital General Universitario de Elda, a fin de evitar una nueva y tercera gestación con los consiguientes riesgos asociados. Sin embargo, en noviembre de 2017 acudió al Servicio de Urgencias del citado hospital con un test de embarazo positivo, confirmándose una gestación incipiente. El embarazo continuó su curso, dando a luz a su tercer hijo por cesárea en julio de 2018, momento en el que se sometió a una segunda intervención de ligadura de trompas. La paciente reclamó una indemnización, considerando que la ligadura de trompas de 2014 no alcanzó el resultado perseguido y garantizado (esterilización definitiva), lo que, según ella, vulneró la lex artis médica y le provocó daños.
Defensa de la Administración Sanitaria y Resolución
Mediante un procedimiento de responsabilidad patrimonial, se recabaron informes esenciales. La Jefa del Servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital señaló que el consentimiento informado firmado por la paciente el 22 de agosto de 2014 describía explícitamente que "aun siendo el método de oclusión tubárica el más efectivo de todos los métodos de planificación familiar, su efectividad no es del 100%. Existe un porcentaje de fallos en los que se produce una nueva gestación. Este porcentaje de fallos es del 0.4-0.6 %". Se confirmó que la intervención quirúrgica de cesárea y ligadura tubárica bilateral, siguiendo el procedimiento de fimbrectomía, se realizó el 8 de octubre de 2014, y las fimbrias enviadas a anatomía patológica confirmaron "Salpinguectomia bilateral sin alteraciones morfológicas".
Informes periciales y de la Inspección de Servicios Sanitarios concluyeron que la asistencia se ajustó a la lex artis. Se indicó que la técnica realizada es la habitual y que, aunque eficaz en la mayoría de los casos, existen fallos (0.4-0.8 % según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), los cuales son impredecibles e inevitables. Se corroboró que tanto la información a la paciente y su consentimiento, como el procedimiento quirúrgico, fueron acciones correctas y conforme a protocolos establecidos. Por lo tanto, el resultado de gestación que se produjo en 2017 entraba dentro del porcentaje de fallos inherentes al método empleado, y que fue entendido y firmado por la paciente en el consentimiento informado. Se determinó que no se pudo establecer una relación causal por mal funcionamiento de los servicios médicos de la Consellería de Sanidad.
Reflexiones Bioéticas y Jurídicas
Estos casos revelan las complejidades que enfrentan los profesionales de la ginecología y obstetricia en la actualidad, y cómo los cambios sociales, tecnológicos y legales impactan la práctica médica.
- Autonomía del Paciente frente al Deber de Protección: El caso del parto domiciliario ilustra el delicado equilibrio entre el derecho de la paciente a tomar decisiones sobre su cuerpo y el deber del Estado y los profesionales de proteger la vida y la salud, en este caso, del nasciturus. La intervención judicial, aunque cuestionada por los padres, se basó en el riesgo objetivado para el feto y el cumplimiento de protocolos médicos internacionales.
- La Lex Artis y la Imprudencia Profesional: El caso del ginecólogo condenado subraya la importancia de la correcta aplicación de la lex artis, que incluye el deber de realizar diagnósticos exhaustivos, interpretar correctamente los hallazgos clínicos y consultar a otros especialistas cuando sea necesario. La omisión de un reconocimiento ginecológico vital, corregida por la comadrona, fue determinante para establecer la negligencia profesional y sus consecuencias penales.
- El Consentimiento Informado y los Límites de los "Resultados Garantizados": El caso de la ligadura de trompas destaca que incluso en procedimientos con alta efectividad, existen riesgos inherentes y porcentajes de fallo. El consentimiento informado es crucial para establecer expectativas realistas y delimitar la responsabilidad en "actividades de medios", donde el resultado no siempre es garantizable al 100% a pesar de la correcta aplicación de la técnica, siempre y cuando el paciente haya sido debidamente informado y haya aceptado los riesgos.
- El Rol de la Comadrona: En ambos casos de obstetricia, la comadrona emerge como una figura clave: en un escenario, su correcta acción subsana una negligencia médica crítica; en otro, es parte de la elección de la paciente para un parto no hospitalario, lo que genera una intervención legal. Esto subraya la creciente relevancia y visibilidad de esta profesión en la asistencia al parto, en la defensa de la autonomía de la mujer y en las complejas decisiones clínicas, actuando a menudo en intersección con la práctica ginecológica.
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