Introducción: Uso de Beta-Bloqueantes en el Embarazo
Los beta-bloqueantes se utilizan en la mujer embarazada para el tratamiento de la hipertensión arterial, de ciertos trastornos del ritmo cardíaco, de la migraña y del hipertiroidismo, dado que no parecen ser teratogénicos.
Riesgos Neonatales y Efectos del Beta-Bloqueo Transplacentario
El neonato expuesto en el útero hacia el final del embarazo se encuentra en riesgo de presentar efectos ocasionados por el beta-bloqueante; entre ellos, bradicardia, hipotensión e hipoglucemia durante los primeros días de vida. El pasaje transplacentario ha sido demostrado con la mayoría de los beta-bloqueantes. Se ha establecido que el bloqueo de los receptores beta adrenérgicos produce la mayoría de las manifestaciones observadas en el neonato expuesto a estos fármacos al final del embarazo, incluyendo hipoglucemia, bradicardia, hipotensión y, ocasionalmente, insuficiencia cardíaca. El efecto continúa por lo general durante los 3 o 4 primeros días de vida.
Estudio Observacional sobre Exposición a Beta-Bloqueantes en Gestantes
Los autores de un estudio observacional tomaron en consideración todos los embarazos durante los cuales la madre recibió beta-bloqueantes desde el final de la gestación hasta el momento del parto, entre marzo de 1989 y diciembre de 2002. Se analizaron las informaciones sobre la madre, el tratamiento con beta-bloqueantes, los medicamentos asociados, la evolución del embarazo y del recién nacido, la conducta a seguir según las recomendaciones del centro de farmacovigilancia y la terapia aplicada por los pediatras.
Metodología y Alcance
Durante los 13 años de estudio, 87 historias clínicas describieron embarazos con tratamiento con beta-bloqueantes, de los cuales 44 abarcaban el final de la gestación, incluido el parto.
Características de las Pacientes e Indicaciones Terapéuticas
La edad promedio de las pacientes fue de 31 años y la duración media del tratamiento, de 27 semanas. La indicación del tratamiento se debió a:
- Hipertensión arterial en el 67% de los casos.
- Trastornos del ritmo en el 23%.
- Migraña en el 5%.
- Hipertiroidismo y ansiedad en el 2.5%.
Definiciones Clínicas de Complicaciones Neonatales
En caso de hospitalización, se solicitó una evaluación en el servicio que recibió al niño. Para este estudio, se consideró hipoglucemia a la glucemia inferior a 0.5 g/l para el neonato a término y menor a 0.6 g/l para el prematuro. La bradicardia se determinó con una frecuencia cardíaca menor a 100/min y la hipotensión con una presión arterial promedio inferior a 40 mm Hg para el recién nacido a término.
Resultados Neonatales, Hospitalización y Malformaciones
Las 44 mujeres dieron nacimiento a 44 niños; el 88% de ellos fueron hospitalizados. Cuatro neonatos -para los cuales el tratamiento con beta-bloqueantes incluyó el período de la embriogénesis- eran portadores de malformaciones, y 2 también habían estado expuestos a benzodiazepinas durante el mismo período. Fue hospitalizado el 88% de los niños de las 41 gestaciones cuya información se encontraba disponible. Del 12% restante, para quienes se aconsejó la internación pero que por diferentes razones esta no se efectuó, 3 niños no tuvieron ninguna manifestación clínica y de los otros 2 no se conoce la evolución.
De los niños afectados al seguimiento clínico, el 43.5% permaneció asintomático y el resto tuvo manifestaciones neonatales a partir de las primeras 48 horas de vida; de ellos, el 49% podía presentar impregnación por un beta-bloqueante. En esos casos, las manifestaciones fueron: hipoglucemia (58%), bradicardia (32%), bradicardia con hipoglucemia (5%) e hipotensión arterial (5%).
La frecuencia elevada de malformaciones en este ensayo (9%) resultó sorprendente si se tienen en cuenta los datos aportados por la bibliografía, por lo que se excluyeron del análisis las exposiciones al beta-bloqueante que implicaban exclusivamente el período de embriogénesis. Sin embargo, esa frecuencia elevada puede encontrarse en el conjunto de las exposiciones a un beta-bloqueante durante el primer trimestre.
Recomendaciones de Vigilancia Post-Exposición
Los autores recomiendan la hospitalización con vigilancia de la frecuencia cardíaca, de la glucemia y de la presión arterial, que puede interrumpirse luego de 48 horas en ausencia de síntomas. En caso de exposición a un beta-bloqueante durante el período prenatal, la frecuencia de manifestaciones neonatales en el 27% de los recién nacidos expuestos impone la vigilancia de la glucemia, de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial durante los primeros días de vida.
Efectos Secundarios Generales de los Beta-Bloqueantes
Los efectos secundarios comunes de los beta-bloqueantes pueden incluir:
- Manos o pies fríos.
- Cansancio extremo.
- Aumento de peso.
- Mareos o aturdimiento.
Los efectos secundarios menos comunes incluyen:
- Depresión.
- Falta de aire.
- Problemas para dormir.
Consideraciones en Asma y Diabetes
Los beta-bloqueantes, sobre todo los que afectan tanto el corazón como los vasos sanguíneos, no suelen utilizarse si el paciente tiene asma, debido a la preocupación de que el medicamento pueda desencadenar crisis asmáticas graves. Si el paciente tiene diabetes, los beta-bloqueantes pueden bloquear los signos de bajo nivel de glucosa sanguínea, como latidos rápidos. Es importante que se controle el nivel de glucosa sanguínea en forma regular si se tiene diabetes y se está tomando un beta-bloqueante.
Impacto en Niveles de Colesterol y Triglicéridos
Algunos beta-bloqueantes pueden afectar los niveles de colesterol y de triglicéridos. Pueden causar un ligero aumento de los triglicéridos, que son un tipo de grasa en la sangre. Los beta-bloqueantes también pueden causar una modesta disminución del colesterol bueno, llamado colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Estos cambios pueden durar poco tiempo.
Advertencia sobre la Interrupción Brusca del Tratamiento
No se debe dejar de tomar un beta-bloqueante repentinamente. Hacerlo podría aumentar el riesgo de un ataque cardíaco u otro problema del corazón. Es fundamental hablar con el equipo de atención médica si se tiene alguna duda sobre los medicamentos.
Consideraciones sobre los Alfa-Bloqueantes en el Embarazo
Cuando se empieza a tomar un alfabloqueador, se puede experimentar presión arterial baja y mareos, lo que puede causar desmayos al levantarse después de estar sentado o acostado. Por esta razón, la primera dosis suele tomarse a la hora de acostarse.
Efectos Secundarios y Precauciones
Otros efectos secundarios podrían ser: mareos, dolor de cabeza, latidos del corazón fuertes o rápidos y debilidad. Antes de tomar un alfabloqueador, es crucial asegurarse de que el equipo de atención médica esté al tanto de todos los otros medicamentos que se toman, ya que los alfabloqueadores pueden afectar el funcionamiento de otros fármacos. Es importante mencionar si se toman beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales del calcio o medicamentos para la disfunción eréctil.
Impacto en la Salud Materna y Fetal
Los alfabloqueadores pueden mejorar el colesterol total. Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que el uso a largo plazo de algunos alfabloqueadores podría aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca. Se recomienda hablar con el equipo de atención médica ante cualquier duda sobre los medicamentos. El uso de alfa-bloqueantes durante el embarazo está justificado en casos de hipertensión, ya que las consecuencias de no tratarla pueden ser graves tanto para la madre como para el feto, lo que a veces deja pocas opciones de tratamiento.
Investigación en Modelos Animales: Bloqueo Alfa-1 y Descendencia
Un equipo de investigadores de la Universidad de Lübeck ha demostrado que el bloqueo alfa-1 adrenérgico durante el embarazo puede conducir a la diabetes y a una reducción del crecimiento en la descendencia. Estos hallazgos han sido realizados en ratones y sólo afectan a los machos. Rebecca Ölkrug, directora del estudio, afirma que una de las posibles causas parece ser la disminución de la secreción de la hormona IGF-1 en el hígado de la descendencia masculina. La secreción de IGF-1 es regulada a través del receptor de la hormona de crecimiento, cuyos niveles se ven fuertemente reducidos como consecuencia de una modificación del programa epigenético. Ens Mittag, co-autor del estudio, indica que las modificaciones epigenéticas son frecuentes a lo largo de la gestación y específicas de sexo.
Bloqueantes Alfa y Beta Adrenérgicos Combinados (Alfa-Beta Bloqueantes)
Un alfa-beta bloqueante es un medicamento que actúa simultáneamente sobre los receptores adrenérgicos alfa y beta del sistema nervioso simpático. Estos fármacos combinan las propiedades de los bloqueadores alfa, que inducen vasodilatación al relajar los vasos sanguíneos, y los bloqueadores beta, que disminuyen la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio. Algunos, como el labetalol, se consideran seguros y se utilizan en el manejo de la hipertensión gestacional. Dependiendo del fármaco específico y del grado de insuficiencia renal, puede ser necesario ajustar la dosis.
Revisión Sistemática de su Eficacia Hipotensora
Los beta-bloqueantes de receptores duales alfa y beta son una subclase de beta-bloqueantes que se utilizan habitualmente para tratar la hipertensión. Los fármacos de esta clase incluyen carvedilol (Coreg), labetalol (Trandate) y dilevalol (Unicard). Se realizaron búsquedas y se encontraron todos los estudios relevantes que examinaron la eficacia de esta clase de fármacos para reducir la presión arterial.
Características de los Estudios y Resultados Clave
Una revisión sistemática encontró ocho estudios clínicos que examinaron el efecto hipotensor del carvedilol y el labetalol en 1493 participantes con hipertensión, asignados al azar a recibir una dosis fija de beta-bloqueantes de receptores duales o placebo durante tres a 12 semanas. Cinco de los estudios incluidos fueron de diseño paralelo; tres fueron cruzados, y los dos estudios más grandes no fueron publicados y versaban sobre carvedilol.
Como promedio, los beta-bloqueantes de receptores duales disminuyeron la presión arterial sistólica en seis puntos, la presión arterial diastólica en cuatro puntos y la frecuencia cardíaca en cinco latidos por minuto en los pacientes con hipertensión leve a moderada. En el caso del carvedilol, disminuyó la presión arterial sistólica en cuatro puntos y la presión arterial diastólica en tres puntos. Las dosis mayores de los beta-bloqueantes de receptores duales causaron una mayor disminución de la frecuencia cardíaca pero no una disminución mayor de la presión arterial.
Las estimaciones del efecto hipotensor fueron -4 mmHg (IC del 95%: -6 a -2) / -3 mmHg (IC del 95%: -4 a -2) para el carvedilol (>1000 pacientes) y -10 mmHg (IC del 95%: -14 a -7) / -7 mmHg (IC del 95%: -9 a -5) para el labetalol (110 pacientes). Es probable que el efecto del labetalol se haya exagerado debido al alto riesgo de sesgo. El carvedilol, dentro del rango de dosis recomendado, no mostró un efecto significativo de respuesta a la dosis para la presión arterial sistólica o la diastólica y tuvo poco o ningún efecto sobre la presión de pulso (-1 mmHg), sin cambiar la variabilidad de la presión arterial.
Calidad de la Evidencia y Comparación con Otros Fármacos
En general, una dosis igual y del doble de la dosis inicial de carvedilol y de labetalol redujo la presión arterial en -6 mmHg (IC del 95%: -7 a -4) / -4 mmHg (IC del 95%: -4 a -3) (pruebas de baja calidad) y disminuyó la frecuencia cardíaca en cinco latidos por minuto (IC del 95%: -6 a -4) (pruebas de baja calidad). La calidad de las pruebas se consideró baja debido a diversos tipos de sesgo que podrían exagerar el efecto. Debido al tamaño de la muestra más grande de los dos estudios no publicados, el carvedilol proporcionó una mejor estimación del efecto de disminución de la presión arterial que el labetalol. Las dosis mayores que la dosis inicial recomendada no proporcionaron una reducción adicional de la presión arterial, pero causaron más bradicardia.
Según la comparación indirecta con otras clases de fármacos, el efecto hipotensor de los beta-bloqueantes de receptores duales alfa y beta es menor que el de los beta-bloqueantes no selectivos, beta1 selectivos y agonistas parciales, así como las tiazidas y los fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina. Los bloqueantes duales también tuvieron poco o ningún efecto sobre la reducción de la presión de pulso, lo que es similar a las otras clases de beta-bloqueantes, aunque menor que la reducción promedio de la presión de pulso observada con las tiazidas y los fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina.
Impacto de los Beta-Bloqueantes en el Síndrome de QT Largo (LQT) durante el Embarazo
El embarazo es una de las mayores preocupaciones para mujeres con síndrome de QT largo (LQT). Un estudio examinó 136 embarazos en 76 pacientes (edad 29±5 años; 22 LQT1, 36 LQT2, 1 LQT3 y 17 sin genotipo conocido).
Importancia del Diagnóstico y Tratamiento
Todas las pacientes en el grupo de tratamiento con beta-bloqueante habían sido diagnosticadas de LQT previamente, mientras que un 65% de las pacientes sin tratamiento beta-bloqueante no estaban diagnosticadas. El diagnóstico previo y el tratamiento con beta-bloqueantes en las pacientes con LQT es importante para la prevención de eventos cardíacos durante el embarazo y el posparto. Las canalopatías son patologías que habitualmente son diagnosticadas antes o durante la edad fértil, y los eventos clínicos pueden poner en riesgo tanto la vida de la madre como la del feto durante el embarazo, por lo que hay que intentar mantener el tratamiento si es posible.
Resultados de un Estudio de Cohorte en Embarazadas con LQT
El embarazo aumentó la frecuencia cardíaca en el subgrupo sin tratamiento beta-bloqueante, mientras que no lo hizo en las que tomaban tratamiento. El subgrupo de LQT2 sin tratamiento beta-bloqueante aumentó su QTc respecto al ECG previo al embarazo, mientras que no lo hizo el mismo subgrupo tratado (p=0.024). No hubo otros cambios significativos en el ECG entre los dos grupos.
En el grupo de tratamiento con beta-bloqueante, sólo ocurrieron 2 eventos en el posparto, mientras que en el grupo sin tratamiento hubo eventos tanto en el periparto (n=6) como en el posparto (n=6). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, así como tampoco hubo diferencias en la incidencia de abortos ni en la incidencia de malformaciones congénitas.
Sí hubo un mayor número de partos prematuros y de neonatos con bajo peso al nacer en las pacientes en tratamiento con beta-bloqueante (razón de probabilidades (RP) 4.79 (intervalo de confianza del 95% (IC 95) 1.51-15.21) y RP 3.25 (IC 95 1.17-9.09) respectivamente). No se observan diferencias ni en la incidencia de abortos, ni en la incidencia de malformaciones congénitas en los recién nacidos. No obstante, sí se observa un menor peso al nacer (sin reportar los autores retraso del crecimiento intrauterino) y menor tiempo de gestación, así como un mayor número de cesáreas en el grupo bajo tratamiento beta-bloqueante.
Los resultados son compatibles con reportes previos, con aparente mayor riesgo en las pacientes con LQT2 (50% de los eventos preparto y 75% en los eventos posparto), y tendencia a menor incidencia en los pacientes bajo tratamiento beta-bloqueante (OR 0.44, p=0.22). Tampoco se vieron alteraciones entre el ECG basal y el ECG durante el embarazo entre los dos grupos, excepto en el subgrupo de LQT2, el cual prolongó el QT en las pacientes no tratadas y se mantuvo similar a previos en las pacientes beta-bloqueadas (p=0.024).
Controversias y la Necesidad de Personalización del Tratamiento
El tratamiento de las pacientes embarazadas siempre ha sido controvertido, tanto por el efecto del tratamiento sobre la madre como sobre el feto. No son abundantes los tratamientos que son completamente seguros para el feto, y muchos de los tratamientos habituales tienen, al menos, riesgo leve para el feto. Los beta-bloqueantes, fármacos de primera elección en el LQT incluso durante el embarazo, se han relacionado con retraso del crecimiento intrauterino y con malformaciones congénitas cardiovasculares. Así pues, su uso siempre genera dudas durante el embarazo.
Pese a que el número de pacientes embarazadas total no es muy importante (76 pacientes, 136 embarazos), este estudio aporta información del comportamiento de las pacientes con o sin tratamiento beta-bloqueante. Sin embargo, se ha señalado que el análisis podría haberse profundizado para obtener más información, por ejemplo, sobre las embarazadas con múltiples gestaciones, el uso variable de beta-bloqueantes o las características ECG y clínicas entre pacientes con y sin eventos.
En conclusión, el artículo comentado aporta datos sobre la relativa seguridad sobre el feto del tratamiento beta-bloqueante en las pacientes embarazadas, la aparente (aunque no significativa) disminución de eventos clínicos y la necesidad de tener más vigilancia en las pacientes con LQT2. Pero nunca hay que olvidar que siempre que se administra un fármaco, este no es 100% inocuo, y siempre hay que personalizar el tratamiento.
Síndrome del QT largo - Tecne y Medeos - Jose Luis do Pico
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