Introducción
La presencia de muerte cerebral en pacientes embarazadas representa una entidad catastrófica, aunque poco frecuente. La ocurrencia de muerte cerebral en embarazadas con producto vivo constituye una entidad infrecuente. Los objetivos para continuar manejo médico son dobles: preservar la viabilidad y maduración del producto para lograr su vida extrauterina y considerar a la madre como potencial donador de órganos para trasplante. Lo anterior se basa en consideraciones éticas, deseos de la familia, condición del producto y edad gestacional. Con las estrategias de manejo actual en unidades de terapia intensiva es posible obtener este doble propósito, apoyados en informes de la literatura en los cuales se describe la obtención de resultados favorables. Los aspectos nutricios desempeñan un papel preponderante tanto para preservar la viabilidad y funcionalidad de órganos maternos, así como para lograr el crecimiento y desarrollo del producto.
Manejo Médico y Apoyo Somático en Casos de Muerte Cerebral Materna
Consideraciones Médicas y Éticas Iniciales
La presencia de muerte cerebral en embarazadas afortunadamente representa una entidad poco frecuente. La prevalencia de embarazadas entre la población de donadores con muerte cerebral se ha estimado en un 2,8%. Las causas más frecuentes se encuentran relacionadas a trauma y paro cardíaco secundario a complicaciones propias de la gestación como tromboembolismo venoso, preeclampsia/eclampsia y émbolos de líquido amniótico.
Tras la confirmación del diagnóstico de muerte cerebral en una embarazada con producto vivo, surgen implicaciones médicas, éticas y legales sobre la necesidad o conveniencia de mantener el apoyo vital y somático a la madre. Esto se realiza con fines de alcanzar la edad gestacional que permita la viabilidad extrauterina del producto, así como la eventual donación de los órganos de la madre. La edad gestacional, la viabilidad y bienestar fetal, y los deseos de la familia juegan un papel preponderante en la toma de decisiones.
Estrategias de Apoyo en Unidades de Cuidados Intensivos
Las estrategias de manejo se basan en los protocolos establecidos para potenciales donadores no gestantes, así como en la descripción de los casos publicados. Al igual que en los potenciales donadores no gestantes, las estrategias de manejo en cuidados intensivos resultan de vital importancia para preservar la función de órganos para asegurar su viabilidad post-trasplante. En estos casos, las medidas de apoyo vital y somático permiten además mantener la tasa de crecimiento y desarrollo del producto.
Dentro de las medidas de apoyo somático, se deben considerar los cambios en las variables fisiológicas maternas derivadas de la gestación, las impuestas por las alteraciones neurológicas de la muerte cerebral y las necesidades específicas del feto y la placenta. Se destaca, al igual que en potenciales donadores no gestantes, el mantener estabilidad hemodinámica, ventilatoria, metabólica, sustitución hormonal y termorregulación.
El manejo nutricio permite adecuarse a los requerimientos energéticos impuestos por la respuesta fisiopatológica de la muerte cerebral, como a las demandas nutricionales impuestas por la gestación y el crecimiento fetal. Resulta intuitiva la necesidad de mantener aportes de micronutrimentos para preservar la funcionalidad bioquímica, así como de macronutrimentos con fines energéticos y como elementos de acreción tisular. Esto previene los efectos deletéreos sobre el crecimiento y desarrollo fetal secundarios a deficiencias nutricionales.
Sin embargo, existen elementos que pueden limitar la disponibilidad de nutrimentos al feto, como la disminución de perfusión placentaria por hipovolemia o efecto de aminas vasogénicas. Resulta entonces difícil establecer si la presencia de retardo en el crecimiento intrauterino del producto se debe a desnutrición materna o inadecuación en aportes de nutrimentos secundarias a alteraciones de perfusión placentaria. La medición del gasto energético por calorimetría indirecta resulta útil en la paciente embarazada, aunque imprecisa para determinar el flujo de sustratos entre madre e hijo. Se ha validado en embarazadas el empleo de fórmulas de predicción como la de Harris-Benedict, agregando un factor de estrés de 1,2-1,3 para el incremento teórico por la condición fisiológica sobre el gasto energético. Aunque en casos de muerte cerebral, la estimación resulta inexacta dada la disminución entre un 15-30% del gasto energético basal secundario a ausencia de actividad muscular y cerebral e hipotermia.
Un Caso Ilustrativo: Apoyo Nutricio en México
Descripción del Caso Clínico
Se presentó el caso de una mujer embarazada con diagnóstico de muerte cerebral en México. Una femenina de 19 años de edad cursaba su primer embarazo intrauterino, con diagnóstico de muerte cerebral posterior a intento suicida mediante herida por proyectil de arma de fuego a nivel occipital derecho. Mediante ultrasonografía se corroboró la presencia de producto vivo de 19,6 semanas de gestación sin malformaciones macroscópicas. La familia de la paciente solicitó continuar maniobras de apoyo vital avanzadas con fines de salvar al producto y eventualmente considerar a la madre como donante potencial de órganos. El comité de ética de la institución decidió continuar con el apoyo vital básico y somático.
Manejo Implementado y Evolución
Una vez lograda estabilidad hemodinámica, se inició manejo por el Servicio de Nutrición, destacándose la importancia del apoyo nutricio con fines de promover el crecimiento y desarrollo del producto. En la 20,3 semana de gestación se inició apoyo nutricio y metabólico mixto, por vía enteral y parenteral. Se estimó el Gasto Energético en Reposo (GER) mediante la fórmula de predicción de Harris-Benedict, agregándose el componente energético y proteico teórico establecido para la edad gestacional. Se incrementó el aporte energético y proteico de manera gradual y paulatina conforme monitorización bioquímica con fines de prevenir el comportamiento de síndrome de realimentación. Posterior a 5 días de aporte mixto y una vez establecida la tolerancia y adecuación nutricia por vía enteral, se suspendió el apoyo por vía parenteral. Se mantuvo aporte enteral a requerimientos totales de macro como micronutrimentos mediante una mezcla de fórmula polimérica estándar, fórmula alta en proteínas y modulares de oligoelementos.
Se estableció una edad gestacional mínima de 24 a 26 semanas para considerar la posibilidad de vida extrauterina conforme informes previos en la literatura. Se monitorizó de manera seriada el peso del producto de la gestación por medio de ultrasonido semanal y vigilancia del bienestar fetal por medición del perfil biofísico. Se mantuvo estabilidad hemodinámica, ventilatoria y metabólica con las medidas habituales de manejo sin evidencia de actividad uterina o sufrimiento fetal por monitorización tocográfica durante 22 días. De manera súbita, el día 23 de estancia en UCI (22,4 semanas de gestación, 12º día de apoyo nutricio), la paciente presentó descontrol hipertensivo con actividad uterina y sangrado transvaginal. El ultrasonido obstétrico demostró desprendimiento placentario y muerte fetal. Con la pérdida del producto y de acuerdo a los propósitos establecidos para continuar manejo vital y somático en UCI, se procedió a la explantación de los órganos de la madre con fines de donación (hígado, corazón, riñón y córnea). La autopsia fetal mostró un producto varón con peso de 450 g, edad macroscópica de 23 semanas de gestación, sin evidencia de malformaciones.
Aprendizajes del Caso
En este caso, se agregó el componente teórico energético y proteico adicional para la edad gestacional de 300 kcal por día + 10 g de proteína a la estimación por Harris Benedict, demostrando acreción de masa fetal según el seguimiento ultrasonográfico. Se procuró especial énfasis en la suplementación de hierro, ácido fólico, vitamina B12 y yodo en caso que el esquema enteral no cubriera la totalidad de requerimientos. Se previno el desarrollo de síndrome de realimentación y se logró control glucémico durante el periodo de apoyo nutricio conforme recomendaciones actuales.
Aunque no fue posible mantener la viabilidad del producto, la pérdida se debió a condiciones inherentes a la muerte cerebral, como hipertensión y desprendimiento de placenta secundario; factores ajenos a la estrategia de apoyo nutricio. Se logró el propósito de este último mediante la demostración de crecimiento fetal lineal progresivo. Se menciona además el impacto del apoyo nutricio en preservar la funcionalidad y viabilidad de los órganos para potencial trasplante, estrategia sugerida en apoyo somático a potenciales donadores.
En conocimiento de los autores, este es el primer caso de una embarazada con muerte cerebral informado en México posterior a tentativa suicida, en quien se procuró apoyo vital y somático a lo largo de 23 días logrando mantener el desarrollo del producto sin demostrarse alteraciones significativas en el feto en el estudio postmortem, además de obtenerse la donación de órganos maternos para trasplante. Se reconocen las limitantes para la obtención del producto en virtud de su temprana edad gestacional, aunque de acuerdo a informes en la literatura se ha iniciado apoyo somático a edades de 15-16 semanas de gestación. En ausencia de disposiciones legales, la participación del comité de ética permitió continuar el apoyo médico-nutricio. Se destaca la importancia de sistematizar y protocolizar los abordajes y estrategias de manejo nutricio y metabólico, disminuyendo así la morbilidad asociada y mejorando su impacto en la calidad de atención hospitalaria.
Muerte Cerebral y Legislación: El Debate Actual
Precedentes y Viabilidad Fetal
Existen en la literatura 11 informes sobre 10 casos de muerte cerebral en embarazadas en los cuales fue posible lograr la sobrevivencia del producto. Los periodos de sostén a la madre y al producto variaron desde 36 horas hasta 107 días, con edades gestacionales entre 15 y 30 semanas al momento del inicio de apoyo y de 26 a 32 semanas al momento de obtener el producto. De los 10 casos informados, se obtuvo donación de órganos en dos. Se ha establecido una edad gestacional de 24 a 26 semanas como mínimo para considerar viabilidad extrauterina del producto.
La situación de mantener a una mujer con muerte cerebral con soporte vital para prolongar el embarazo es muy compleja, no solo éticamente sino también médicamente. Una revisión de 2021 examinó 35 casos en los que los médicos intentaron prolongar el embarazo después de que una mujer fue declarada con muerte cerebral. De esos, 27 resultaron en un nacimiento vivo, la mayoría declarados inmediatamente saludables o con pruebas de seguimiento normales. Sin embargo, en los casos estudiados, los médicos pudieron prolongar el embarazo un promedio de solo siete semanas antes de que las complicaciones los obligaran a intervenir, debido a la dificultad de mantener a la madre "fuera de la infección, fuera de la insuficiencia cardíaca". Un caso de Alemania reportó un nacimiento vivo cuando la mujer fue declarada con muerte cerebral a las nueve semanas de embarazo.
Impacto de las Leyes Antiaborto: El Caso de Georgia
Un caso reciente en Georgia, Estados Unidos, ilustra los desafíos éticos y legales actuales. Adriana Smith, una madre y enfermera de 30 años, fue declarada con muerte cerebral en febrero. Tras sufrir intensos dolores de cabeza y ser dada de alta de un hospital, a la mañana siguiente su novio la encontró jadeando. Fue diagnosticada con coágulos de sangre en el cerebro en otro hospital y declarada con muerte cerebral. En ese momento, Smith tenía 21 semanas de embarazo.
La familia de Smith está molesta porque la ley de Georgia, que restringe el aborto una vez que se detecta actividad cardíaca (generalmente alrededor de las 6 semanas de embarazo), no permite que los familiares tengan voz en si una mujer embarazada se mantiene con vida gracias al soporte vital. Retirar los tubos de respiración y otros dispositivos de soporte vital probablemente mataría al feto. El hospital, según la familia, ha indicado que no se les permite detener o retirar los dispositivos que la mantienen respirando debido a esta disposición legal.
La llamada "ley del latido del corazón" de Georgia es una de las leyes más restrictivas sobre el aborto. Esta ley fue adoptada en 2019 pero no se aplicó hasta que la Corte Suprema federal anuló el fallo del caso de Roe contra Wade en 2022. La ley de Georgia, al igual que otras, incluye una excepción si un aborto es necesario para mantener la vida de la mujer, pero estas excepciones han sido objeto de preguntas jurídicas. La ley de Georgia confiere personalidad jurídica a un feto.
Los médicos le informaron a la familia que el feto tiene líquido en el cerebro, lo que genera preocupación por su salud y potencial discapacidad. La familia de Smith, incluido su hijo de 5 años, todavía la visita en el hospital. Expertos en bioética señalan que, antes del caso Dobbs vs. Jackson Women’s Health Organization, un feto no tenía los mismos derechos de las personas, pero ahora la situación es incierta y un estado podría insistir en mantener el soporte vital. El senador republicano de Georgia que propuso la ley ha apoyado la interpretación del hospital, argumentando que es "completamente apropiado que el hospital haga lo que pueda para salvar la vida del niño" y que destaca el "valor de la vida humana inocente."
La Controversial Propuesta de "Donación Gestacional de Cuerpo Entero"
Un Nuevo Concepto en Bioética
Un artículo recientemente publicado en el portal de bioética Bioedge propuso utilizar los cuerpos de mujeres en muerte cerebral para gestar hijos por maternidad subrogada. El trabajo se basa en la investigación de Anna Smajdor, de la Universidad de Oslo, que en la revista Theoretical Medicine and Bioethics desarrolla el concepto de "donación gestacional de cuerpo entero" para pacientes con muerte cerebral. Smajdor argumenta que "estas mujeres podrían ser buenos sustitutos gestacionales siempre que hayan hecho una directiva anticipada".
La investigadora señala en su trabajo que esta opción es comparable a la decisión sobre la donación de órganos que muchas personas manifiestan en vida. Afirma que, contrario a la donación de órganos, no hay motivos para que la capacidad de embarazarse no se aproveche en estas pacientes, siempre que hayan consentido antes de encontrarse en dicha condición médica. Smajdor sostiene que el embarazo es una experiencia peligrosa que se puede transferir "a aquellos que ya no pueden ser dañados". Además, para Smajdor estas mujeres podrían ayudar no solo a parejas estériles, sino a aquellas mujeres que no quieran gestar, a personas homosexuales, hombres solteros o a cualquier mujer o pareja que desee descendencia sin realizar la gestación y eventual parto.
La propuesta de Smajdor plantea la pregunta: "¿Qué pasa con todos esos cadáveres de mujeres con tallo cerebral en camas de hospital? ¿Por qué sus úteros deberían desperdiciarse?". La investigadora incluso abre el camino a incluir a los hombres con muerte cerebral en este proceso, preguntándose: "¿Qué pasaría si los cuerpos de los hombres pudieran adaptarse para servir como incubadoras fetales? La tecnología para esto está mejorando rápidamente”.
Críticas Éticas y Sociales
Este tipo de prácticas se encuentran en lo más alto de la polémica por el uso mercantilizado del cuerpo de las mujeres y los dilemas morales y éticos que implica. La mera posibilidad de comparar el cuerpo de una mujer con un "contenedor fetal", así como la mercantilización y cosificación asociadas, son argumentos consolidados en contra de la maternidad subrogada "clásica". Smajdor va un paso más allá al utilizar el cuerpo de mujeres con daño cerebral para satisfacer los deseos de otros.
El Colegio Médico Colombiano (CMC) tuvo que disculparse por publicar un artículo que proponía utilizar los cuerpos de mujeres con muerte cerebral para "ayudar a las parejas sin hijos", lo que generó una fuerte controversia. El debate por la gestación subrogada, habitualmente controversial, explotó ante esa sugerencia. La secretaria de las Mujeres de la Alcaldía de Medellín, Angélica Ortiz, declaró que ningún cuerpo se está "desperdiciando" porque las mujeres no son "una fábrica de personas". De igual modo, la congresista Jennifer Pedraza opinó: "Las mujeres no somos utensilios para desechar después de usadas, las mujeres tenemos derechos humanos, así a algunos se les olvide". El movimiento "no somos vasijas" contrario a la maternidad subrogada aduce que "las mujeres no se pueden alquilar o comprar de manera total o parcial".
Las críticas no se centraron solo en los derechos de la mujer. Se recordó que las familias de los pacientes sufren mucho como para decirles que los cuerpos de sus seres queridos se usarán como "criaderos vivos". Además, la asociación Forum de Política Feminista cuestionó la propuesta como parte de una lógica de "mercantilismo neoliberal".
Desde una perspectiva bioética, la propuesta de Smajdor presenta graves inconvenientes que atañen tanto a la mujer gestante como al bebé. Se vulneran principios fundamentales:
- Autonomía: La capacidad de un sujeto autónomo de disponer de su propia vida para tomar decisiones. ¿Quién querría gestar el bebé de otro en el lecho de muerte? ¿Qué intereses económicos podrían satisfacer una demanda de este tipo?
- Beneficencia: La obligación moral del profesional médico de actuar en beneficio de otros. Esta práctica no solo no beneficia al paciente, sino que cosifica el cuerpo vulnerable de una persona en este estado.
- No Maleficencia: Primum, non nocere, es decir, "Primero, no hacer daño". La propuesta de Smajdor no respeta este principio, dado que la gestación en este estado es una acción dañina para el paciente y para el propio embrión.
- Justicia: La distribución equitativa de recursos médicos escasos. Esto plantea la pregunta de quién pagará por la supervisión y el tratamiento médicos de este tipo de maternidad tan arriesgada.
Comparar la donación de órganos post mortem para ayudar a otras personas con la creación de una vida dentro del útero para cumplir caprichos reproductivos de terceros parece impertinente. Mientras que los órganos se donan para salvar vidas, aquí se utilizaría y cosificaría a una persona para cumplir un deseo, en absoluto determinante para el bienestar de terceros y mucho menos para salvaguardar sus vidas. La donación del cuerpo entero está vinculada a la reificación de una mujer con muerte cerebral (donante potencial de órganos) para crear una vida, en la que no desempeñará ningún papel futuro. Como reflexionó la escuela de Frankfurt tras el Holocausto, no todo lo técnicamente posible es humana y éticamente deseable. Es crucial cuestionar la temeridad de "jugar a ser dioses" en la frontera entre la vida y la muerte, reconociendo que la ciencia debe mejorar la calidad de vida dentro de los límites naturales y éticos de nuestra especie.