La incidencia del cáncer de mama asociado a la gestación se sitúa entre el 0,2% y el 2,6%, una cifra que se encuentra en aumento actualmente debido al retraso en la edad de la maternidad. Esta tendencia subraya la importancia de revisar y actualizar las posibilidades de tratamiento para estas pacientes.
El embarazo no constituye una contraindicación para la realización segura de la cirugía en cualquier momento, ni para la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). De manera similar, el tratamiento con quimioterapia tampoco está contraindicado, siempre y cuando se evite el primer trimestre de gestación.
Introducción y Epidemiología
El cáncer de mama en el embarazo se define como aquel diagnosticado durante la gestación y el primer año posparto. Aunque algunos grupos establecen una distinción entre los diagnósticos realizados durante el embarazo y aquellos que ocurren en el primer año después del parto. La asociación entre el cáncer de mama y el embarazo es un evento infrecuente, con una incidencia estimada que varía de 1/3.000 a 1/10.000 partos.
La edad promedio de las pacientes afectadas es de 35 años. Sin embargo, debido a la creciente tendencia de las mujeres a posponer la maternidad, se proyecta un aumento en la incidencia de esta patología en mujeres embarazadas y lactantes.
Diagnóstico del Cáncer de Mama en el Embarazo
Dificultades Diagnósticas
El diagnóstico del cáncer de mama durante el embarazo es complejo debido a los cambios fisiológicos que experimenta la mama durante la gestación y la lactancia. Con frecuencia, estos factores pueden generar un retraso en el diagnóstico, lo que a menudo lleva a la identificación de lesiones de mayor tamaño y con una mayor afectación ganglionar. Adicionalmente, el fenotipo del tumor suele ser, en la mayoría de los casos, más agresivo. Es importante destacar que la interrupción del embarazo no ha demostrado conllevar un mejor pronóstico para la paciente.
Caso Clínico Ilustrativo
Presentación del Caso
Una mujer de 31 años consultó a las 20 semanas de embarazo debido a la presencia de un nódulo en la mama derecha. En sus antecedentes familiares, destacaban casos de cáncer de mama en premenopausia en su madre y abuela materna. No presentaba antecedentes personales de interés, salvo un legrado por aborto espontáneo el año anterior.
Diagnóstico y Caracterización del Tumor
Durante la exploración física, se objetivaron mamas ingurgitadas y se palpó un nódulo de 3 cm en la unión de los cuadrantes superiores de la mama derecha. Este nódulo era duro y adherido a planos profundos, mientras que la axila era clínicamente negativa. La mamografía y ecografía confirmaron la existencia de una formación pseudonodular mal definida de 3×1,5 cm en los cuadrantes superiores de la mama derecha, junto con un ganglio axilar prominente que mostraba un ligero aumento de densidad. La lesión se catalogó como BIRADS 5 y se realizó una biopsia con aguja gruesa.
El resultado histopatológico reveló un carcinoma ductal infiltrante, grado III. La inmunohistoquímica mostró: receptores de estrógenos negativos, receptores de progesterona <10%, Ki 67 del 70%, E-cadherina (+), Her2 negativo y CK 19 positivo. Estos resultados confirmaron la presencia de un carcinoma ductal infiltrante triple negativo. Una resonancia nuclear magnética posterior no identificó otros focos de captación patológica del contraste, excepto el ya diagnosticado.
Planificación y Ejecución del Tratamiento Quirúrgico
El caso fue discutido en el Comité de Tumores de la Unidad de Mama, contando con la participación de un equipo multidisciplinar que incluía oncólogos, ginecólogos, radioterapeutas, médicos nucleares, entre otros. Tras valorar las diferentes opciones terapéuticas, se tomó la decisión de iniciar el tratamiento quirúrgico con el fin de minimizar los posibles daños sobre el feto y permitir posponer la quimioterapia unas semanas. Se llevó a cabo una tumorectomía y biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). El estudio intraoperatorio de los ganglios centinelas mediante la técnica OSNA resultó negativo. El informe anatomopatológico definitivo del estudio del tumor confirmó un carcinoma ductal infiltrante de 2,8 cm, grado III, con menos del 25% de componente intraductal y bordes de resección libres.
Tratamiento Sistémico Postoperatorio y Seguimiento Obstétrico
Posteriormente, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, se implementó el tratamiento sistémico con quimioterapia. La paciente recibió tres ciclos antes del parto, consistiendo en doxorrubicina (50 mg/m² o 80 mg de dosis total) y ciclofosfamida (500 mg/m² o 800 mg de dosis total), con antiemesis a base de sentrones y ondansetrón. La tolerancia al tratamiento fue buena, con pocos efectos secundarios, salvo alopecia parcial y un episodio diarreico.
Debido a la edad de presentación del cáncer en esta paciente y sus antecedentes familiares, se inició un estudio genético. Adicionalmente, se mantuvo un estricto control de la gestación en la consulta de alto riesgo obstétrico. Como complicación asociada al tratamiento, el feto presentó un crecimiento intrauterino retardado, aunque con un estudio Doppler normal. Se realizó una cesárea electiva por presentación pelviana a las 38+6 semanas, dando a luz a una niña con un peso de 2.515 g y un Apgar de 9-10-10. Tras la recuperación de la cirugía, la paciente continuó con el tratamiento, que incluyó quimioterapia y radioterapia.
GANGLIO CENTINELA: TÉCNICA DE BIOPSIA💉 SELECTIVA EN EL CÁNCER DE MAMA. - Ginecología y obstetricia -
Opciones Terapéuticas Durante la Gestación
El tratamiento del cáncer de mama no debe ser retrasado a causa del embarazo y debe ser individualizado según las características específicas de la gestante y del tumor. Además, el diagnóstico es complejo por los cambios fisiológicos de la mama durante la gestación y el tratamiento.
Tratamiento Locorregional: Cirugía y Biopsia del Ganglio Centinela (BSGC)
En cuanto al tratamiento locorregional durante la gestación, se puede optar tanto por la mastectomía como por la cirugía conservadora, así como por la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) o la linfadenectomía, según esté indicado. Las mujeres gestantes o puérperas lactantes no constituyen un criterio de contraindicación para la BSGC.
Seguridad de la BSGC en el Embarazo
Se recomienda utilizar la mínima dosis posible de trazador y realizar el procedimiento el mismo día de la cirugía. Está contraindicado el uso de colorante vital, y se debe suspender la lactancia 24 horas antes del procedimiento. Un estudio evaluó el riesgo para el embrión/feto asociado con la biopsia del ganglio centinela y la linfogammagrafía mamaria en pacientes embarazadas. La distribución del radiofármaco por todo el cuerpo se evaluó mediante una gammacámara una hora después de la inyección, calculándose posteriormente la dosis absorbida por el feto. Los resultados indicaron que, una hora después de la inyección, no había radiactividad excepto en la vecindad del sitio de inyección.
La dosis máxima absorbida por el feto fue de 4,3 mGy, calculada para el peor de los casos, y esta cifra se encuentra muy por debajo de los 50 mGy, que se considera la dosis umbral para provocar efectos adversos. Por lo tanto, la linfogammagrafía mamaria durante el embarazo presenta un riesgo muy bajo para el embrión o feto. Se ha demostrado que el embarazo no es una contraindicación para la BSGC, justificándose por el bajo riesgo del procedimiento en comparación con el riesgo de una linfadenectomía axilar, siempre y cuando se tomen las precauciones necesarias al ingresar a una paciente embarazada en un servicio de medicina nuclear.
Consideraciones y Precauciones
Las precauciones incluyen considerar la semana de embarazo (evitando el primer trimestre), la dosis del radiofármaco, evitar el uso de colorante, seguir un protocolo de un día y realizar una valoración exhaustiva del riesgo-beneficio.
Tratamiento Sistémico: Quimioterapia
Cuándo Administrar la Quimioterapia
El tratamiento sistémico debe administrarse con las mismas dosis que en pacientes no gestantes, pero es fundamental evitar la quimioterapia en el primer trimestre del embarazo y en las 3-4 semanas previas al parto. Esto se hace para prevenir la mielosupresión neonatal, así como la trombocitopenia y neutropenia materna.
Terapias Contraindicadas Durante el Embarazo
Ciertas terapias están estrictamente contraindicadas durante el embarazo debido a su potencial teratogénico y los riesgos significativos para el feto:
- Hormonoterapia: Tiene capacidad teratogénica y puede provocar alteraciones craneofaciales (como el síndrome de Goldenhar), genitales ambiguos o muerte fetal.
- Trastuzumab: Se ha demostrado que atraviesa la placenta y puede causar fallos renales, oligoamnios y muertes fetales en los fetos expuestos.
- Radioterapia: Provoca abortos en el primer trimestre y malformaciones en gestaciones más avanzadas.
Riesgos de la Radiación para el Embrión/Feto
Cuando el número de células en el embrión es reducido, es decir, en la primera semana después de la concepción, el daño a estas células probablemente resultará en la falta de implantación o en una muerte indetectable. En esta etapa, las malformaciones son poco probables o muy raras. Durante la organogénesis, que transcurre entre las semanas 2 y 8 después de la concepción, la exposición a la radiación puede causar malformaciones que afectan principalmente a los órganos en desarrollo en el momento de la exposición. Las malformaciones pueden producirse por encima de un umbral de dosis de 0,1-0,2 Gy. Además, como resultado de la exposición a la radiación durante la gestación, existe un mayor riesgo de cáncer infantil y leucemia.
Con estas indicaciones generales, cada unidad de mama debe discutir en el Comité de Tumores el tratamiento más adecuado para cada caso individualizado de gestante con diagnóstico de cáncer de mama.
Conclusiones
El cáncer de mama es una de las patologías que con mayor frecuencia pueden ocurrir durante el embarazo. Debido al aumento en la edad de la maternidad, se espera un incremento en la incidencia de esta enfermedad. Es crucial recordar que el tratamiento con quimioterapia puede realizarse durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, siempre que los beneficios del tratamiento superen los riesgos de efectos secundarios sobre el feto, tales como crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, muerte o alteraciones hematológicas. No se ha observado un aumento en las malformaciones fetales si se evita la quimioterapia en el primer trimestre.
Asimismo, es importante señalar que las mujeres gestantes o puérperas lactantes no constituyen un criterio de contraindicación para la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), ya que la dosis de radiofármaco absorbida por el feto se encuentra por debajo del umbral necesario para producir efectos adversos.