Justificación Clínica de la Finalización de la Gestación

La rotura prematura de membranas en edad gestacional previable (RPMpv), definida como la que ocurre antes de las 24 semanas de gestación, es una complicación obstétrica infrecuente (menos del 1% de los casos), pero de manejo complejo. Aproximadamente el 60% de las RPMpv resultan en un aborto espontáneo durante la primera semana de amniorrexis. Sin embargo, si el cuadro clínico se estabiliza después de la primera semana, persiste el riesgo de complicaciones maternas y una elevada morbimortalidad perinatal. La mortalidad neonatal asociada a RPMpv oscila entre el 33% y el 54%, y se relaciona principalmente con la prematuridad, la sepsis y el desarrollo de hipoplasia pulmonar.

Los principales factores que contribuyen a un mal resultado perinatal en casos de RPMpv son la hipoplasia pulmonar, la gravedad y persistencia del oligoamnios, y la prematuridad. La hipoplasia pulmonar letal raramente ocurre en roturas de membranas más allá de las 24 semanas, probablemente porque la fase crítica del desarrollo pulmonar (fase canalicular) tiene lugar entre las semanas 17 y 24 de gestación. La severidad de la hipoplasia pulmonar dependerá de la edad gestacional (EG) en el momento de la amniorrexis, del oligoamnios severo y persistente, y del intervalo desde la amniorrexis hasta el parto. Un oligoamnios severo se asocia con un peor pronóstico de la gestación, y la prematuridad es un factor crucial en la evolución del recién nacido. El riesgo de secuelas neurológicas mayores en el seguimiento de los recién nacidos a los 2 años de vida es del 6% al 44%, aunque no hay suficiente bibliografía sobre los resultados neurológicos a largo plazo, los cuales suelen estar marcados por la presencia de infección y el grado de prematuridad al momento del parto.

Actualmente, no existe un consenso sobre el manejo obstétrico óptimo de estas gestaciones, ni suficiente bibliografía que compare los riesgos y beneficios de la opción expectante domiciliaria versus el ingreso hospitalario continuado hasta el parto. Los malos resultados perinatales descritos en la literatura, con una supervivencia global de entre el 40% y el 60%, podrían justificar la interrupción legal del embarazo (ILE). Sin embargo, los avances en el manejo perinatal, incluyendo el uso antenatal de corticoides y antibióticos, la terapia posnatal con surfactante, estrategias de ventilación más efectivas y la mejora de la nutrición neonatal, han mejorado discretamente la supervivencia de los recién nacidos.

Metodología de un Estudio Clínico sobre RPM Previable

Un estudio incluyó gestaciones con RPM antes de las 24,0 semanas de gestación. El diagnóstico de RPM se realizó mediante exploración vaginal con espéculo estéril, evidenciando hidrorrea y comprobando la presencia de líquido amniótico en la vagina con pH alcalino. En casos de hidrorrea no evidente o pH dudoso, se evaluó ecográficamente la columna máxima de líquido amniótico (Cmáx), considerando oligoamnios una Cmáx < 2 cm. Si persistía la duda diagnóstica, se realizó amniocentesis con instilación de fluoresceína en la cavidad amniótica, y se comprobó la salida de colorante por la vagina antes de una hora.

Criterios de Inclusión y Exclusión

• Inclusión: Gestaciones con RPM antes de las 24,0 semanas, con diagnóstico confirmado.
• Exclusión: Gestaciones que abortaron espontáneamente o presentaron signos de infección intraamniótica después de una semana de ingreso, y aquellas con hidrorrea autolimitada relacionada con un procedimiento invasivo.

Establecimiento de la Edad Gestacional y Seguimiento

La EG se estableció por la última menstruación o por ecografía de primer trimestre si había una discordancia superior a una semana. Se realizó una medición ecográfica de Cmáx, hemograma, PCR y cultivos endocervicales para descartar infección subyacente. La analítica se repitió diariamente los primeros tres días de ingreso; cada 48 horas el resto de la semana, y semanalmente hasta el parto si no había cambios clínicos.

Manejo Hospitalario Inicial

Las pacientes ingresaron con reposo absoluto (permitiendo deambulación para higiene personal) durante una semana y cobertura antibiótica intravenosa por cinco días (ampicilina 1 g/6 h y gentamicina 80 mg/8 h). En caso de cultivo positivo, se confirmó la correcta cobertura antibiótica mediante antibiograma y se ajustó la pauta si era necesario.

Opciones de Manejo Tras la Estabilización

Una semana después del ingreso hospitalario, las pacientes estables clínica y analíticamente con oligoamnios o hidrorrea persistente fueron incluidas en la serie. A las pacientes con Cmáx < 1 cm de forma persistente en el control semanal, se les propuso: a) actitud no intervencionista (conducta expectante) o b) amniopatch. A las pacientes con Cmáx ≥ 1 cm se les propuso inicialmente conducta expectante. El comité de interrupciones del centro aceptó la ILE ante la solicitud de la paciente cuando la Cmáx fue persistentemente < 2 cm.

Seguimiento Ambulatorio y Manejo Activo

Las pacientes que decidieron proseguir la gestación iniciaron deambulación en las siguientes 24-48 horas. En ausencia de cambios clínicos, fueron dadas de alta y seguidas ambulatoriamente con control clínico, analítico y ecográfico semanal hasta la semana 26-27 de gestación, momento en el que ingresaron de forma electiva para control clínico y cardiotocográfico diarios, y analítica y seguimiento ecográfico dos veces por semana.

Manejo de Infecciones y Contracciones

• Los cultivos se repitieron si había cambios clínicos (aumento o cambios en el flujo vaginal, dinámica uterina, etc.), cada dos semanas si la paciente había tenido algún cultivo positivo previo, o cada 5-6 semanas en ausencia de cambios clínicos.
• Solo se reinstauró tratamiento antibiótico ante la evidencia de algún cultivo positivo.
• En presencia de Streptococcus agalactiae, se administró tratamiento intraparto según protocolo habitual.
• Se administró betametasona (12 mg intramuscular/24 h/2 días) para maduración pulmonar fetal a partir de las 24 semanas, con dosis de recuerdo si había sospecha de parto inminente (máximo cinco dosis).
• Se instauró tratamiento tocolítico intravenoso (atosibán desde 2003 para intolerancia al ritodrine o gestaciones gemelares) en pacientes con contracciones uterinas después de la semana 24 sin criterios clínicos de corioamnionitis o desprendimiento de placenta.
• Se utilizó ritodrine intravenoso de primera elección; en caso de intolerancia, nifedipino fue el tocolítico de primera línea. Atosibán se reservó, desde 2003, para gestaciones gemelares y/o antecedentes de diabetes insulinodependiente y/o patología cardíaca.

Finalización de la Gestación

El parto se dejó evolucionar en pacientes con dinámica uterina incoercible. Se indujo el parto ante signos de infección o fallecimiento fetal. La gestación se finalizó ante la sospecha de pérdida del bienestar fetal después de la semana 24.

Si la hidrorrea persistía, se realizó una amniocentesis para comprobar la madurez pulmonar (Abbott TDx-FLM assay) en la semana 31-32. La gestación se finalizó de forma electiva en casos de madurez pulmonar confirmada (TDx-FLM ≥ 40 mg/ml). Si los valores eran inferiores, se administró una nueva dosis de rescate de 12 mg de betametasona y se indicó la finalización en un intervalo ≤ 1 semana, en acuerdo con los neonatólogos.

Las pacientes en quienes la hidrorrea cedió espontáneamente y los controles ecográficos de líquido amniótico fueron repetidamente normales, se trataron como gestaciones normales, permitiendo que el parto evolucionara a término.

Variables Estudiadas y Diagnóstico

Se estudiaron variables maternas (edad, paridad, procedimientos invasivos, EG en la amniorrexis, tiempo desde RPM al parto, finalización por corioamnionitis) y fetales (peso, EG al parto, hipoplasia pulmonar, deformidades esqueléticas). Se cuantificaron fallecimientos fetales y neonatales, y secuelas a medio plazo (máximo 3 años). En gestaciones gemelares, se analizaron los resultados del recién nacido con rotura de la membrana amniótica.

• El diagnóstico anatomopatológico de hipoplasia pulmonar se basó en una relación peso pulmonar/peso corporal < 0,012. En neonatos vivos, el diagnóstico se hizo por criterios radiológicos (pulmones pequeños, diafragmas elevados, parrilla costal reducida).
• El diagnóstico de corioamnionitis requirió la asociación de dos o más de los siguientes criterios: fiebre materna (≥ 38 °C), taquicardia fetal o materna, irritabilidad uterina, leucocitosis > 15.000, alteración bioquímica o cultivo positivo de líquido amniótico, o líquido amniótico maloliente o purulento.

Para la comparación de variables, se utilizaron las pruebas de la χ², la t de Student y la U de Mann-Whitney para variables cualitativas, cuantitativas con distribución normal y cuantitativas con distribución no normal, respectivamente. El nivel de significación se estableció en el 5% bilateral y los datos se analizaron con SPSS 10.0.

Resultados del Estudio

Entre diciembre de 2000 y julio de 2004, se incluyeron 50 pacientes con RPM antes de las 24 semanas de gestación que no abortaron espontáneamente tras una semana de ingreso y presentaban oligoamnios o hidrorrea persistente. La distribución de la EG en el momento de la RPM se documentó. Cinco de estas pacientes tenían gestación gemelar, con RPM de la bolsa del primer gemelo en tres casos y del segundo en dos. Un procedimiento invasivo previo se registró en 23 (42%) pacientes: 9 amniocentesis, 11 biopsias coriales y 3 cerclajes cervicales "en caliente". En 6 de 16 (37,5%) pacientes con antecedente de procedimiento invasivo que prosiguieron la gestación, el intervalo entre el procedimiento y la RPM fue ≥ 2 semanas.

Ante la persistencia de Cmáx < 2 cm, 15 de 50 (30%) pacientes optaron por una ILE. No se encontraron diferencias significativas en las características basales entre las gestaciones que optaron por ILE y las que prosiguieron la gestación, excepto en la Cmáx.

En 13 (26%) casos, las pacientes optaron por un amniopatch. En 53,8% (7 de 13) de estos casos, existía el antecedente de un procedimiento invasivo, y se logró recuperar Cmáx ≥ 1 cm en 53,9% (7 de 13) de los casos. En 6 de 13 casos se produjo un fallecimiento anteparto (entre las 12,5 y las 25,1 semanas), y 2 de 13 casos alcanzaron las 30 semanas de gestación. En un caso, la gestación se finalizó a las 30,3 semanas debido a un patrón patológico en el registro cardiotocográfico. Tras una cesárea urgente, se obtuvo un recién nacido de 1.100 g con Apgar de 1 y 2 al minuto y a los 5 minutos, respectivamente, y un pH de arteria de 7,06. El neonato falleció a las 24 horas de vida por hipoplasia pulmonar y fallo multiorgánico. En el segundo caso, la gestación se finalizó a las 30,6 semanas ante la sospecha clínica de corioamnionitis. El seguimiento neurológico es normal a los 4 meses de vida.

Los resultados perinatales de los 35 casos que rechazaron la ILE y decidieron proseguir la gestación, diferenciando si la RPM ocurrió antes o después de las 20 semanas de gestación, fueron analizados. La distribución de la EG en el parto de estas 35 pacientes mostró que el lapso de tiempo entre la RPM y el parto tuvo una relación inversa y significativa (R = -0,579; p = 0,01) con la EG de la amniorrexis. No hubo diferencias en los resultados perinatales entre las gestaciones con RPM espontánea o iatrogénica, excepto por la EG en la RPM (20,2 ± 3,1 y 17,2 ± 3,1, respectivamente; p = 0,02). En 12 (34,3%) pacientes se indicó tocólisis en algún momento de la gestación, y en 8 (22,9%) hubo sospecha clínica o analítica de corioamnionitis, lo que llevó a la finalización de la gestación. En 4 (11,4%) casos, el cuadro clínico de hidrorrea cedió y la gestación se dejó evolucionar, y en 2 de ellos el parto fue ≥ 37 semanas.

El peso y la EG al parto de los 19 casos de recién nacidos vivos se documentaron. El lapso de tiempo entre la RPM y el parto también mostró una relación inversa y significativa (R = -0,925; p = 0,01) con la EG de la amniorrexis. La vía del parto fue la cesárea en 13 de 19 (68,4%) gestaciones. No se registró morbilidad materna relevante. Las cuatro muertes anteparto se produjeron entre las 24,2 y 25,1 semanas de gestación. En tres casos de muerte neonatal, el diagnóstico anatomopatológico confirmó hipoplasia pulmonar (4 de 35; 11,4%), y en uno el diagnóstico fue clínico. Tres de los cuatro casos de hipoplasia pulmonar presentaron persistentemente columnas de líquido amniótico < 2 cm en las diferentes exploraciones ecográficas. En los tres casos de muerte posnatal inmediata, la RPM ocurrió antes de las 22 semanas.

El pronóstico actual de las gestaciones complicadas con RPMpv sigue siendo globalmente malo. La supervivencia neonatal en esta serie fue del 42,9% (15 de 35) y del 65,2% (15 de 23) cuando la gestación alcanzó las 24 semanas. El porcentaje de supervivencia de los nacidos vivos fue del 78,9% (15 de 19). Únicamente un recién nacido (1 de 35, 2,9%) presentó deformaciones esqueléticas relevantes (luxación congénita de rodilla).

Discusión y Contexto de la Interrupción por Malformación Fetal

La supervivencia de las gestaciones complicadas con RPM precoz oscila entre el 40% y el 60%. La supervivencia global en esta serie fue del 42,9%. Es difícil encontrar datos comparables en la bibliografía, ya que la mayoría de los trabajos incluyen, de manera global, los resultados de gestaciones en las que la RPM se produjo antes de la semana 26 o 28, cuyo pronóstico difiere notablemente de la RPMpv.

Dentro de la asistencia y ayuda al afrontamiento ante una muerte perinatal, se debe considerar que existe un grupo de mujeres cuyo proceso tiene características específicas. Esto ocurre cuando la pérdida perinatal se debe a una decisión materna ante la presencia de una malformación fetal. Estos casos, gracias al avance de las técnicas de control del desarrollo fetal, no son infrecuentes hoy en día. En su asistencia, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta que suele estar presente un gran sentimiento de culpa y la ambivalencia entre la decisión bien tomada y la dureza de haber tenido que tomarla.

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