Finalización de la Gestación Fallida: Información Completa

La finalización de la gestación fallida abarca diversas situaciones en las que un embarazo se detiene de forma precoz y no da lugar al nacimiento de un bebé. Este acontecimiento se produce con mayor frecuencia en el primer trimestre. Comprender los diferentes tipos, sus causas, diagnósticos y opciones de manejo es fundamental para las pacientes y los profesionales de la salud.

Tipos de Gestaciones Fallidas

Existen varios tipos de embarazos no evolutivos, cada uno con características y diagnósticos específicos:

Aborto Bioquímico

• Se trata de una pérdida gestacional muy precoz.
• No se llega a ver por ecografía saco gestacional ni embrión.
• Se detecta por un test gestacional positivo en sangre u orina que posteriormente resulta negativo.

Aborto Diferido

• Es una pérdida gestacional que se diagnostica por ecografía.
• El embrión se detiene en su crecimiento o deja de tener latido cardíaco.
• En algunos casos, la paciente comienza a sangrar y acaba teniendo un aborto espontáneo, pero en los casos en los que no se produce sangrado suele requerir de tratamiento médico o bien de legrado.

Gestación Anembrionada (Huevo Huero)

El término "huevo huero" es antiguo para referirse a un tipo de embarazo que provoca un aborto espontáneo en las etapas tempranas.

• En un embarazo sano, un óvulo fecundado se convierte en el embrión.
• En un embarazo anembrionario, el embrión nunca se forma o deja de formarse y el cuerpo lo reabsorbe.
• Es un tipo de aborto diferido en el cual no se ha llegado a ver embrión por ecografía, y tan solo se puede visualizar el saco gestacional, incluso después de pasar una semana de evolución.
• Una ecografía del útero mostrará una estructura vacía llena de líquido, denominada saco gestacional, sin embrión en su interior.
• Los principales síntomas por los que se suele consultar son el sangrado vaginal y/o dolor leve (tipo calambre).
• Otros posibles síntomas pueden ser la pérdida o disminución de los síntomas de gestación, como la disminución de la sensibilidad mamaria o las náuseas-vómitos, ya que las hormonas del embarazo dejan de producirse.
• La gestación anembrionaria conduce a un aborto espontáneo.

Gestación Ectópica

• Se produce cuando el embrión, en lugar de implantar en el endometrio, lo hace en otras localizaciones de la pelvis.
• La localización más frecuente es la trompa de Falopio.
• El diagnóstico se basa en la ecografía ginecológica y el control de los niveles de la hormona BHCG.
• En algunos casos, la paciente puede presentar síntomas como dolor o molestias en la región pélvica donde se encuentra el ectópico, pero en la gran mayoría de los casos cursa de forma asintomática.

Gestación Molar

• Consiste en un desarrollo anormal del tejido trofoblástico o placentario en una gestación anómala en la que el feto no llega a formarse.
• Esto da lugar a un aumento exagerado de los niveles de BHCG, así como un crecimiento endometrial de la placenta dentro del útero.
• El diagnóstico se realiza mediante la medición de BHCG y por ecografía ginecológica.

Causas de la Gestación Fallida

La mayor parte de los abortos, ya sean bioquímicos, diferidos o anembrionados, se deben a alteraciones fetales que hacen que el embrión detenga su desarrollo en alguna de las fases del embarazo. Aproximadamente en el 70% de los casos, está relacionado con una anomalía cromosómica del embrión.

Otras posibles causas asociadas incluyen:

• Presencia de trombofilias genéticas que provoquen una mayor predisposición a la formación de trombos a nivel endometrial y uterino.
• Otros problemas endometriales, como un desplazamiento de la flora normal.
• Presencia de miomas que alteren la cavidad u otras patologías de la anatomía uterina.
• Ciertas infecciones virales (citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus y rubéola).
• Anormalidades inmunológicas y traumatismos físicos mayores.

Con mayor frecuencia, la causa del aborto espontáneo es desconocida.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo para un aborto espontáneo incluyen:

• Edades maternas extremas.
• Antecedentes de aborto espontáneo.
• Tabaquismo.
• Consumo de algunas sustancias (p. ej., cocaína, alcohol).
• Una enfermedad crónica mal controlada (p. ej., diabetes, hipertensión, trastornos evidentes de la tiroides) en la madre.

En un estudio, los riesgos de aborto en todos los grupos de edad materna fueron significativamente mayores en los extremos, con un 17% en menores de 20 años y entre 35 y 39 años, aumentando al 33% entre 40 y 44 años, y al 57% en mayores de 45 años. No se ha demostrado que los trastornos tiroideos subclínicos, el útero en retroversión y los traumatismos menores sean causa de aborto espontáneo.

Síntomas de la Gestación Fallida

Los síntomas del aborto espontáneo incluyen:

• Dolor pelviano tipo cólico.
• Sangrado uterino.
• Posible expulsión vaginal de tejidos.

El sangrado al comienzo del embarazo es común; en un estudio, se produjo sangrado en aproximadamente el 25% de los embarazos durante el primer trimestre, y el 12% de los embarazos con sangrado concluyó con aborto.

El aborto espontáneo tardío puede comenzar con un chorro de líquido cuando se rompen las membranas. La hemorragia rara vez es masiva. Un cuello uterino dilatado indica que el aborto es inevitable. Si los productos de la concepción permanecen en el útero después del aborto espontáneo, puede haber sangrado uterino, a veces después de algunas horas o días. También puede desarrollarse una infección, que provoca fiebre, dolor y, a veces, sepsis (llamada aborto séptico).

Diagnóstico de la Gestación Fallida

El diagnóstico de la gestación fallida se basa en una combinación de métodos:

• Ecografía transvaginal.
• Medición cuantitativa de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG).
• Examen pelviano.

Un nivel aislado de hCG no es diagnóstico de aborto espontáneo; los niveles seriados de beta-hCG que disminuyen en varias mediciones son compatibles con un embarazo fallido.

La ecografía transvaginal es el principal método utilizado para evaluar el aborto espontáneo, confirmando el embarazo intrauterino y la actividad cardíaca fetal, detectable generalmente después de 5,5 a 6 semanas de edad gestacional. Sin embargo, la edad gestacional a menudo es incierta, y se requieren ecografías seriadas.

Criterios Ecográficos para Diagnóstico de Fracaso del Embarazo

En pacientes con sospecha de aborto espontáneo, los hallazgos en la ecografía transvaginal que confirman el fracaso del embarazo incluyen uno o más de los siguientes factores:

• Longitud cráneo-caudal ≥ 7 mm y sin latido cardíaco.
• Diámetro medio del saco ≥ 25 mm y sin embrión.
• Ausencia de un embrión con latido cardíaco, después de una exploración previa en el embarazo actual: ≥ 2 semanas después de identificar un saco gestacional sin un saco vitelino O ≥ 11 días después de identificar un saco gestacional con saco vitelino.

Diversos hallazgos ecográficos se consideran sospechosos, pero no permiten diagnosticar un aborto, e incluyen las características del saco gestacional o del saco vitelino, la ausencia de embrión o latidos cardíacos y la longitud cráneo-caudal. Si se detectan estos hallazgos, se requiere una evaluación seriada para confirmar si existe un embarazo viable.

Clasificación Tradicional del Aborto

La clasificación tradicional del estado del proceso del aborto es la siguiente:

• Amenaza de aborto: las pacientes tienen sangrado uterino, es demasiado temprano para evaluar si el feto está vivo y es viable, y el cuello uterino está cerrado. Potencialmente, el embarazo puede continuar sin complicaciones.
• Aborto inminente: el cuello está dilatado. Si el cuello está dilatado, debe evaluarse el volumen del sangrado porque a veces es significativo.
• Aborto incompleto: los productos de la concepción son parcialmente expulsados.
• Aborto completo: los productos de la concepción han sido expulsados y el cuello uterino está cerrado.
• Aborto diferido: Se confirma la muerte de un embrión o un feto, pero no hay sangrado ni dilatación cervical, y los productos de la concepción no han sido expulsados.

En el aborto recurrente, por lo general se realizan pruebas para determinar la causa.

Tratamiento de la Gestación Fallida

El tratamiento para la finalización de la gestación fallida depende del tipo y momento de la gestación, y puede incluir:

• Observación (conducta expectante).
• Evacuación uterina quirúrgica o médica.
• Administración de inmunoglobulina Rho(D) si la madre es Rh negativa.
• Medicamentos para el dolor según sea necesario.
• Apoyo emocional.

Amenaza de Aborto

El tratamiento de la amenaza de aborto es la observación, pero los médicos pueden evaluar periódicamente los síntomas de la mujer o hacer una ecografía para comprobar el estado fetal. No hay evidencia que sugiera que el reposo en cama disminuya el riesgo de aborto completo posterior.

Aborto Inminente, Incompleto o Feto Muerto y Retenido

El tratamiento en estos casos es esperar la eliminación espontánea de los productos de la concepción, el tratamiento con medicamentos o la evacuación uterina.

• Manejo expectante: Es una opción en el primer trimestre, con una tasa de éxito del 80% para la expulsión completa dentro de las 8 semanas. No se recomienda durante el segundo trimestre debido a la seguridad limitada y al riesgo de hemorragia.
• Tratamiento médico: Hasta las 10 a 12 semanas de gestación, puede utilizarse si la expulsión espontánea no ocurre o si una paciente prefiere un proceso más predecible. La administración de 200 mg de mifepristona por vía oral 24 horas antes del misoprostol puede mejorar significativamente el éxito.
• Evacuación uterina quirúrgica: Se prefiere el legrado por aspiración en el primer trimestre debido a sus resultados superiores y a que puede llevarse a cabo en un consultorio con anestesia local y/o sedación. La evacuación quirúrgica urgente puede ser necesaria en casos de hemorragia, inestabilidad hemodinámica o infección.

Si el aborto completo parece probable, por lo general no se requiere tratamiento adicional. Se administran analgésicos según sea necesario y se brinda apoyo emocional a los padres, asegurándoles que sus acciones no fueron la causa del aborto. Se puede proporcionar asesoramiento formal o grupos de apoyo.

Protocolos de Interrupción del Embarazo en España

En marzo de 2010 entró en vigor en España una nueva ley orgánica de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, que permite realizar interrupciones de embarazo a partir de las 22 semanas en determinados supuestos. Este cambio ha provocado el planteamiento de nuevos protocolos para el manejo de las interrupciones de embarazo tardías.

En la mayoría de los centros autorizados en España se aboga por un tratamiento médico, especialmente en aquellas gestaciones que superan las 12 semanas.

Marco Legal Actual en España

La legislación española permite la interrupción del embarazo en centros acreditados en los siguientes supuestos:

1. A petición de la mujer: Dentro de las primeras 14 semanas de embarazo, siempre que se la haya informado sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad, y transcurran al menos 3 días entre la información y la realización de la interrupción.
2. Por causas médicas (hasta las 22 semanas de gestación):
   • Existe grave riesgo para la vida o salud de la embarazada, y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista distinto del que la practique o dirija (en caso de urgencia vital podrá prescindirse de dicho dictamen).
   • Existe riesgo de graves anomalías en el feto, y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por dos médicos especialistas distintos del que la practique o dirija.
3. Anomalías fetales incompatibles con la vida o enfermedad fetal extremadamente grave e incurable: Sin límite de semanas de gestación, y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista distinto o confirmado por un comité clínico.

En caso de existir riesgo para la vida o salud de la mujer más allá de las 22 semanas de gestación, lo adecuado será la práctica de un parto inducido.

Fármacos Utilizados

• Misoprostol (Cytotec®): Es el fármaco más utilizado en el tratamiento médico de las interrupciones de embarazo por ser un análogo de la prostaglandina E1. Es el fármaco de elección por su administración no parenteral (sublingual, oral, rectal, vaginal), su fácil conservación y su bajo precio. Su uso para esta indicación no está recogido en su ficha técnica, siendo de uso compasivo.
• Mifepristona (RU-486) (Mifegyne®): Es un fármaco antiprogestágeno aceptado en España para uso abortivo. Se ha demostrado que disminuye el tiempo de expulsión fetal cuando se combina con misoprostol, mejora la eficacia de las prostaglandinas y disminuye sus efectos secundarios cuando se administra de forma previa.
• Dilatadores osmóticos (Dilapan-S®): Parecen mejorar la dilatación cervical previa a un aborto quirúrgico, así como previo al tratamiento médico con misoprostol.

Técnicas de Interrupción según Edad Gestacional

Interrupción por debajo de 12 semanas

1. Tratamiento médico de elección: Si es necesario estudio necrópsico.
2. Cuando no sea necesario el estudio necrópsico: Se puede ofrecer el tratamiento médico, o dilatación y evacuación.
   • Tratamiento médico: Misma pauta que en la interrupción de 12-24,6 semanas.
   • Tratamiento quirúrgico: Previamente a la evacuación quirúrgica, es aconsejable la administración de 400μg de misoprostol en fondo de saco vaginal 4h antes del procedimiento, o bien la utilización de dilatadores osmóticos mínimo 6h antes.

Interrupción de la gestación entre 12 y 24,6 semanas

1. Tratamiento médico de elección: No es recomendable la dilatación cervical y legrado como primera alternativa. Se recomienda la maduración cervical e inducción farmacológica de la contractilidad uterina hasta la expulsión fetal, con posterior legrado instrumental de la cavidad uterina si no se ha producido la expulsión completa del feto y anexos.

   Pauta de tratamiento médico:

   • Se administrarán 200mg de mifepristona, vía oral, de forma ambulatoria.
   • Ingreso a las 24-36h.
   • Se considera fallo de tratamiento médico cuando no se consigue evacuación fetal espontánea, procediéndose a dilatación y evacuación o histerotomía.

Interrupción de la gestación por encima de 24,6 semanas

1. Siempre debe realizarse feticidio previo (límite de la viabilidad fetal).
2. Valorar la administración de mifepristona 36h antes de la pauta del misoprostol.
3. Valoración cervical:
   • Si el índice Bishop es superior a 6: no precisa la colocación de dilatadores osmóticos y se optará por una estimulación con oxitocina o pauta de misoprostol.
   • Si el índice Bishop es inferior a 6: colocación de dilatadores osmóticos mínimo 8h antes del inicio del misoprostol.
4. Pauta de misoprostol:
   • 25-29 semanas: 400μg vía vaginal y 400μg/4h vía oral (máximo 6 dosis).
   • Por encima de 29 semanas: 100μg vía vaginal y 100μg/4h vía oral (máximo 6 dosis).
   • En caso de cesárea anterior, la dosis de inicio debe reducirse a la mitad.
5. Si no se ha producido expulsión, se continuará con infusión de oxitocina endovenosa durante 6h.
6. Si después de esta pauta no se consigue expulsión, se considerará tratamiento fallido, y se valorará la realización de histerotomía.

Feticidio

El feticidio previo a la finalización de la gestación debe ofrecerse en gestaciones por encima de las 22 semanas. Por encima de las 24 semanas el feticidio es obligatorio, ya que corresponde al límite de la viabilidad fetal.

Feticidio mediante inyección intraamniótica de digoxina

• Indicación: Opción alternativa a la administración de cloruro potásico mediante cordocentesis o cardiocentesis, en gestaciones entre 22 y 24,6 semanas. De elección en las enfermedades fetales del sistema nervioso central.
• Se realizará ambulatoriamente el día de la administración de mifepristona.
• Se realizará la inyección intraamniótica de 1mg de digoxina.

Feticidio mediante inyección de cloruro potásico (KCl)

• Indicación: Opción alternativa a la administración intraamniótica de digoxina, en gestaciones de entre 22 y 24,6 semanas. Opción de elección en gestaciones por encima de 25 semanas, en caso de necesidad de obtención de sangre fetal, o en gemelares bicoriales con afectación selectiva de un feto.
• Dosis de KCl: En la semana 22 es de 12mEq, y a partir de las 22 semanas se debe incrementar la dosis en un mEq por semana de embarazo.
• Es recomendable administrar un comprimido de 10mg de diazepam sublingual a la paciente, como mínimo 30min antes del proceso.
• En caso de realizar una cardiocentesis, se valorará la conveniencia de realizar una analgesia e inmovilización fetal con la administración intramuscular fetal de fentanilo y vecuronio.

Apoyo y Prevención en Gestación Fallida

Apoyo Psicológico

El dolor e impacto emocional que genera un embarazo no evolutivo hace imprescindible tener apoyo psicológico con profesionales especializados. La asesoría psicológica puede ser de gran ayuda para enfrentar el duelo y recibir las herramientas necesarias para superar este difícil momento.

Prevención

Es importante tener en cuenta que un único aborto de forma aislada no predispone a que esta situación pueda volver a ocurrir en una siguiente gestación. Sin embargo, a partir del segundo aborto, está indicado investigar todas las posibles causas para evitar que puedan volver a producirse.

• La mayoría de los casos de anomalías cromosómicas del embrión se pueden evitar haciendo un Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGT-A).
• Según avanza la edad de los progenitores, aumentan las anomalías cromosómicas, por lo que se recomienda realizar antes un DGP o PGT-A, especialmente a partir de los 35 años de edad materna.
• En cuanto a la fertilidad masculina, es importante analizar si existe fragmentación de ADN espermático y utilizar técnicas para seleccionar los espermatozoides no fragmentados, reduciendo así los fallos de implantación y pérdidas gestacionales.

Recurrentes Embarazos Ectópicos

En el caso de los ectópicos, la causa no está bien definida. Hay estudios que han detectado una mayor tasa de embriones anómalos en las gestaciones ectópicas, pero también puede deberse a alteraciones de la funcionalidad de las trompas. Por ello, en pacientes con gestaciones ectópicas recurrentes, el tratamiento de elección es la salpinguectomía (extirpación de las trompas de Falopio).

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