El manejo de la epilepsia en la paciente embarazada es un tema de considerable controversia debido a la presencia de efectos teratogénicos asociados con casi todos los fármacos antiepilépticos existentes. Igualmente, la vía de atención al momento de la culminación del embarazo genera preocupación entre los facultativos a cargo de estas pacientes. El desafío principal radica en equilibrar los riesgos teratogénicos para el feto frente a la necesidad de un óptimo control de las crisis comiciales en la madre. Es fundamental destacar que la gran mayoría de las mujeres con epilepsia tendrán embarazos sin incidentes y darán a luz niños sanos.
Planificación del Embarazo y Asesoramiento Preconcepcional
El asesoramiento previo al embarazo es esencial para garantizar el tratamiento antiepiléptico más adecuado y la administración de dosis mayores de folatos. La capacidad reproductiva de una mujer comienza tras la pubertad, alcanza su punto máximo en la tercera década y disminuye progresivamente hasta la menopausia. Sin embargo, la epilepsia por sí sola no afecta la capacidad de concebir. Es importante considerar que algunos medicamentos utilizados para tratar las convulsiones podrían dificultar el embarazo, y ciertos fármacos anticonvulsivos pueden reducir la eficacia de los métodos anticonceptivos hormonales.
Antes de intentar un embarazo, se recomienda programar una cita con un equipo de atención médica que incluya un profesional especializado en embarazos de alto riesgo, el médico principal y el neurólogo. En estas consultas, independientemente de los deseos gestacionales, es importante abordar información sobre métodos anticonceptivos, el potencial efecto de los fármacos antiepilépticos (FAC) que pudieran condicionar fallos en la anticoncepción, los riesgos de los FAC sobre el embarazo y la posibilidad de anticipar cambios para optimizar el tratamiento de cara a una futura gestación, así como la importancia de la suplementación con ácido fólico.
Evaluación del Tratamiento Antiepiléptico Previo
Es crucial evaluar la necesidad y el tipo de FAC, conociendo el tipo y la etiología de la epilepsia. Cuando corresponda, se debe calcular si la paciente ha estado libre de crisis el tiempo requerido para considerar la posible suspensión del tratamiento. Estas posibles supresiones o modificaciones se recomendaría realizarlas al menos 6-12 meses antes del embarazo, ya que en estos meses el riesgo de recurrencia de crisis es mayor, permitiendo reiniciar el tratamiento si es preciso antes de que la gestación tenga lugar. Si antes de lograr el embarazo se tienen convulsiones con frecuencia, es posible que se sugiera esperar hasta que la epilepsia esté mejor controlada. Para la mayoría de las personas, es mejor continuar el tratamiento para la epilepsia durante el embarazo, ya que las convulsiones no controladas implican un mayor riesgo para el bebé que el medicamento.
Consideraciones en Casos de Refractariedad
Si se cumplen criterios de refractariedad, se debe considerar la remisión a una unidad médico-quirúrgica de epilepsia para evaluar las mejores opciones terapéuticas posibles, especialmente en mujeres con epilepsia crónica (MCE) a quienes una cirugía podría ofrecer elevadas opciones de libertad de crisis.
Manejo Farmacológico Durante la Gestación
Una vez establecida la necesidad de mantener el tratamiento con FAC, este debe continuarse durante el embarazo para evitar las crisis, especialmente las convulsiones (crisis tónico-clónicas bilaterales o generalizadas), que suponen un mayor riesgo para la madre y el feto. Estas pueden producir caídas, traumatismos, y también asocian un mayor riesgo de muerte súbita en mujeres gestantes con epilepsia. En el feto, pueden producirse daños por hipoxia e hipoperfusión en las arterias uterinas durante momentos de intensa contracción muscular. No está claro que las crisis focales que no conlleven caídas o contracciones musculares excesivas, las mioclonías o las ausencias supongan riesgos significativos para el feto.
Elección y Ajuste de Fármacos Antiepilépticos (FAC)
La elección de los FAC es importante para garantizar la seguridad en el embarazo. La discusión debería ahondar en la posibilidad de pasar de una politerapia a una monoterapia o en las opciones de reducir dosis, además de revisar los posibles riesgos para el feto por la medicación que recibe la madre. Los medicamentos que se tomen durante el embarazo pueden afectar al bebé, y los defectos de nacimiento parecen aumentar con dosis más altas y si se toma más de un medicamento anticonvulsivo.
- El valproato (VPA) debe evitarse en mujeres en edad fértil por su alto riesgo teratogénico, que incluye la aparición de malformaciones congénitas mayores (MCM) y alteraciones en el neurodesarrollo. Si su prescripción fuese necesaria, desde 2018 es menester cumplir los requisitos del Programa de prevención de embarazos. Este riesgo de VPA aumenta hasta un 30-40% si la exposición es por vía materna. También es el fármaco con el que el riesgo de trastornos del neurodesarrollo (déficits cognitivos, TDAH, trastornos conductuales, TEA, etc.) es mayor, y este riesgo es dependiente de la dosis. Las opciones terapéuticas en las epilepsias generalizadas idiopáticas son más limitadas que en las focales, y el VPA es el FAC más efectivo a largo plazo, especialmente en la epilepsia mioclónica juvenil.
- La lamotrigina (LTG) y el levetiracetam (LEV) son fármacos de amplio espectro preferidos en mujeres con capacidad de gestación por su bajo potencial teratogénico.
- Otros fármacos como fenitoína (PHT), fenobarbital (PB), topiramato (TPM) y carbamazepina (CBZ) tienen un riesgo teratogénico intermedio a alto, dependiente de la dosis en el caso de PB y CBZ.
- La gabapentina (GBP) y la pregabalina (PGB) se consideran de riesgo intermedio para la aparición de MCM, mientras que la oxcarbazepina (OXC) también presenta un bajo riesgo.
La última actualización del EURAP (registro europeo de embarazos) de 2024 ha mostrado una tendencia en los últimos años a emplear LTG y LEV y una reducción del uso de CBZ y VPA, lo que ha supuesto una disminución del 39% en la aparición de MCM.
Suplementación con Ácido Fólico y Vitamina K
La suplementación con folato previa a la concepción es crucial, ya que la insuficiencia materna entre los días 21 y 28 tras la concepción se relaciona con la aparición de defectos del tubo neural en el feto, como la anencefalia o la espina bífida. En las MCE, existe un riesgo mayor de MCM, especialmente defectos del tubo neural. Los FAC inductores enzimáticos disminuyen los niveles séricos de folato, y el VPA actúa como un antagonista del ácido fólico. Además, los requerimientos de folato son entre 5 y 10 veces superiores a los de mujeres no embarazadas.
Por ello, es importante suplementar con ácido fólico desde las 4 semanas preconcepcionales hasta al menos las 12 semanas posteriores a la concepción para reducir la aparición de malformaciones congénitas graves. Se recomienda mantener su aporte durante el resto del embarazo y mientras dure la lactancia materna exclusiva. Las recomendaciones para la población general son de 0,4 mg/día o mayores, y en casos de riesgo (como la toma de FAC que disminuyan su concentración en suero como CBZ, OXC, VPA o PHT), se indicarían dosis más elevadas, entre 1-5 mg/día durante el primer trimestre. Esta suplementación periconcepcional parece conllevar efectos preventivos para retrasos del lenguaje y trastornos del espectro autista (TEA) relacionados con la exposición a FAC, y una dosis superior a 400 µg/día se relaciona con mejores puntuaciones en el neurodesarrollo a los 6 años de edad. A pesar de esto, la tasa de planificaciones de embarazo y el empleo de folato eran menores en MCE.
Si se toman medicamentos anticonvulsivos, el profesional de atención médica puede aconsejar que se proporcione vitamina K al bebé en el momento del nacimiento para prevenir problemas de sangrado poco frecuentes. En algunos casos, puede ser recomendable tomar vitamina K durante el último mes del embarazo.
Monitorización Durante el Embarazo
A lo largo del embarazo, se producen modificaciones en el cuerpo de la mujer que influyen sobre los niveles plasmáticos de determinados fármacos al incrementarse su aclaramiento. Por ello, es importante monitorizar sus niveles de forma basal preconcepcional y durante las semanas de gestación. Los fármacos que más aumentan el aclaramiento son la LTG, el LEV y la OXC (hasta un 40-70%), especialmente la LTG (más de dos veces durante el segundo y tercer trimestre). También se produce un descenso moderado (entre el 30-60%) en FAC como PB, PHT, TPM y zonisamida (ZNS).
Se considera que un descenso de niveles a partir del 35% con respecto a las cifras de referencia preconcepcionales tiene relevancia clínica en forma de empeoramiento del control de crisis. Por tanto, se recomienda una monitorización de niveles de FAC, especialmente para LTG, LEV u OXC, de forma basal y a lo largo de la gestación, con el objetivo de mantener un nivel del 65% o superior en relación con el preconcepcional.
Frecuencia y Manejo de Crisis
Para la mayoría de las personas embarazadas con epilepsia, la cantidad de convulsiones suele ser la misma, o se vuelven menos frecuentes. Sin embargo, para otras, en particular quienes sufren falta de sueño o no toman el medicamento según las indicaciones, el embarazo puede aumentar la cantidad de convulsiones. La falta de cumplimiento terapéutico también puede tener relevancia por miedo a los efectos de los FAC sobre el feto, lo que subraya la importancia de tratar estos temas de forma anticipada en la consulta. Si la frecuencia de crisis se incrementa, habrá que realizar los pertinentes ajustes terapéuticos considerando el tipo y dosis de cada FAC, y plantearse una posible fragmentación de la dosis total para evitar picos de dosis elevados. Un adecuado seguimiento, con determinación de niveles de FAC y ajustes terapéuticos consiguientes, maximiza el control de crisis.
Riesgos para la Madre y el Feto
La mayoría de las MCE tendrán un embarazo normal y sus recién nacidos estarán sanos. Sin embargo, la epilepsia durante el embarazo genera preocupaciones particulares, y la exposición a FAC en el primer trimestre conlleva un riesgo mayor de malformaciones en el feto. Existe el riesgo de que se produzcan los siguientes problemas si una persona tiene una convulsión durante el embarazo:
- Disminución de la frecuencia cardíaca fetal.
- Suministro reducido de oxígeno al feto.
- Trabajo prematuro de parto.
- Peso bajo al nacer o nacimiento pretérmino.
- Traumatismo en la madre, como una caída, que podría llevar a una lesión fetal, la separación prematura de la placenta del útero (desprendimiento placentario) o hasta la pérdida del feto.
Malformaciones Congénitas Mayores (MCM)
La prevalencia de MCM se sitúa en torno a un 4-10% (2-4 veces superior a la población general). Las más habituales son las cardiacas (defectos septales), las hendiduras faciales (labio leporino), genitourinarias (hipospadias, agenesias renales), esqueléticas (agenesias, hipoplasias, pies equinos) y defectos del tubo neural (espina bífida). La mayoría de estas malformaciones suceden entre la cuarta y la décima semana posconcepcional. La presencia de MCM en un familiar de primer grado es un factor de riesgo. Además, la aparición de una MCM en un feto de una mujer expuesta a FAC supone un factor de riesgo para su aparición en futuros embarazos.
El fármaco con mayor potencial teratogénico es el VPA, seguido de PHT, PB, TPM y CBZ (en VPA, PB y CBZ de forma dependiente de la dosis). Determinados tratamientos en politerapia también incrementan este riesgo, especialmente aquellos que incluyen TPM, VPA o PB. La GBP y la PGB se consideran de riesgo intermedio para la aparición de MCM, y se establece un bajo riesgo para LEV, LTG y OXC. Los datos para otros FAC son muy limitados.
Morbimortalidad Materna y Perinatal
Más allá de los efectos de los FAC sobre el feto, existe un mayor riesgo tanto de la morbilidad materna (preeclampsia grave, embolias, coagulación intravascular diseminada, shock, eventos cerebrovasculares, diabetes gestacional y patología de salud mental grave) como del riesgo perinatal (ingreso en unidades de cuidados intensivos, peso inferior a 2.500 g o nacimiento pretérmino) en las MCE. Vigilar su posible aparición puede ayudar a minimizar sus consecuencias. Por todo ello, se recomienda que las MCE, en lo posible, se controlen por obstetras con interés en epilepsia en centros que dispongan de especialistas en epilepsia y cuidados intensivos.
Trabajo de Parto y Parto
La mayoría de las personas que tienen epilepsia dan a luz a su bebé sin ningún problema. El estrés del parto puede implicar un mayor riesgo de aparición de crisis únicamente en el 1-2% de los casos. En caso de que sucedan, deben yugularse lo antes posible para evitar la aparición de hipoxia en la madre y en el feto y la acidosis fetal. En estos casos, las benzodiacepinas son los fármacos de elección.
Vía de Finalización de la Gestación
En general, suele existir temor a que las crisis puedan interferir con el desarrollo normal del nacimiento, lo que puede llevar a una planificación de cesárea. Sin embargo, una crisis durante el parto es poco frecuente como causa de complicación y sucede únicamente en un 2% de las ocasiones. Por tanto, la finalización de la gestación debe ser espontánea (vaginal), salvo necesidad por otra patología asociada. Solo se consideraría la posibilidad de cesárea si existe un riesgo elevado de crisis convulsivas o con alteración de la consciencia frecuentes que impidan una adecuada colaboración en el trabajo de parto. Algunos estudios han mostrado que las indicaciones quirúrgicas para cesárea en pacientes epilépticas a menudo se deben a problemas ginecológicos (como falta de progresión del trabajo de parto, presentación podálica o desprendimiento placentario) o a la epilepsia activa, incluso en casos donde las crisis durante el embarazo fueron causadas por supresión de la medicación.
Los recién nacidos de partos vaginales de madres epilépticas controladas suelen nacer sanos con buenas puntuaciones Apgar.
Periodo Postparto y Lactancia Materna
De forma previa al parto deben recordarse las principales recomendaciones durante el periodo de puerperio y lactancia a la mujer gestante con epilepsia. Si se modifica la dosis del medicamento anticonvulsivo durante el embarazo, se debe hablar con el profesional de atención médica sobre la posibilidad de regresar a los niveles previos al embarazo poco después del nacimiento del bebé. Esto ayudará a que las convulsiones estén bajo control y a que el medicamento se administre en niveles seguros.
A la mayoría de personas que tienen epilepsia, incluidas las que toman medicamentos contra las convulsiones, se les recomienda amamantar. Es aconsejable hablar con anticipación sobre la lactancia materna con el profesional de atención médica, ya que podría ser necesario tomar el medicamento después de alimentar al bebé para minimizar la exposición.