Durante el embarazo, el feto se posiciona de diversas maneras dentro del útero materno. Al principio, el feto puede moverse y cambiar de posición fácilmente, pero hacia el final del embarazo, es más grande, tiene menos espacio y permanece en una posición determinada. La posición del feto tiene un efecto importante en el parto, y para ciertas posiciones, se requiere un parto por cesárea. La identificación precisa de la posición fetal ayuda a los médicos a anticipar posibles dificultades durante el parto.
Conceptos Fundamentales de la Estática Fetal
Para describir la relación del feto con el útero, el cuello uterino y la pelvis materna, se utilizan varios términos clave en obstetricia:
Presentación Fetal
La presentación fetal se refiere a la parte del cuerpo del bebé que saldrá primero a través del cuello uterino y el canal del parto. Por lo general, la cabeza marca el camino (presentación en vértice o cefálica), pero a veces las nalgas (presentación de nalgas o podálica), el hombro, la cara o la frente son los que se presentan. Esta posición hace que el paso de su bebé a través del canal del parto sea más fácil y seguro, y ocurre en alrededor del 97% de los partos.
Posición Fetal
La posición fetal hace referencia a la relación de la parte de presentación con un eje anatómico de la pelvis materna. Para la presentación de vértice, se describe la relación del occipucio (hueso situado en la parte posterior de la cabeza del bebé) con la pelvis materna. Así, mirar hacia atrás se denomina occipucio anterior (mirando hacia la espalda de la madre) y mirar hacia delante se denomina occipucio posterior (mirando hacia el hueso púbico de la madre).
Situación Fetal
La situación fetal describe el ángulo que forma el feto en relación con la madre y el útero, específicamente la alineación de la columna vertebral del bebé con la de la madre. La situación longitudinal (columna vertebral del bebé paralela a la de la madre) es la normal. Si el bebé se encuentra de lado (es decir, formando un ángulo de 90 grados respecto a la columna vertebral de la madre), se dice que está en situación transversal. También puede ser oblicua.
Actitud Fetal
La actitud fetal describe la posición de las partes del cuerpo de su bebé. La actitud fetal normal comúnmente se conoce como posición fetal, y se caracteriza por la cabeza inclinada sobre el pecho, y los brazos y las piernas recogidos hacia el centro del pecho. Las actitudes fetales anormales incluyen tener la cabeza extendida hacia atrás, lo que hace que la frente o la cara se presenten primero, y esto puede dificultar el parto al hacer que la parte que se presenta sea más grande.
La combinación que es más frecuente, segura y fácil de realizar para la madre es la siguiente: la cabeza primero (llamada presentación en vértice o cefálica), orientado hacia atrás (posición anterior del occipucio), con la columna vertebral paralela a la columna vertebral de la madre (posición longitudinal), el cuello flexionado hacia adelante con la barbilla metida y los brazos cruzados sobre el pecho.
Variaciones en la Presentación Fetal y sus Causas
Si el feto está en una posición, situación o presentación diferentes a la normal, el parto puede ser más difícil y un parto vaginal normal podría no ser posible. Las variaciones en las presentaciones y la posición fetales pueden ocurrir cuando:
- El feto es demasiado grande para la pelvis de la madre (desproporción fetopélvica).
- El útero tiene una forma anormal o contiene crecimientos como fibromas o sinequias.
- El feto tiene un defecto congénito.
- Hay más de un feto (gestación múltiple).
- Existe poca cantidad de líquido amniótico, o el cordón umbilical es corto o está enrollado, lo que puede impedir el giro del bebé.
Presentación Occipitoposterior
La posición occipital posterior es la variación anormal más común. En esta presentación, el feto presenta la cabeza (presentación de vértice) pero está mirando hacia delante (hacia el hueso púbico de la madre). En general, el cuello fetal está un poco deflexionado en lugar de flexionado, lo que significa que un diámetro mayor de la cabeza debe pasar a través del canal de la pelvis. Esto puede hacer que el progreso se detenga en la segunda fase del trabajo de parto. A menudo se requiere un parto vaginal operatorio (instrumental) o una cesárea. Sin embargo, la mayoría de los bebés que comienzan el trabajo de parto en esta posición terminan girándose y mirando hacia abajo.
Presentación de Nalgas (Podálica)
En la presentación de nalgas, las nalgas del bebé o, a veces, los pies se colocan para nacer primero. Esto sucede en aproximadamente un 3% al 4% de los bebés cuando se acerca el momento del nacimiento. Existen varios tipos de presentación podálica:
- Presentación pelviana franca: Las caderas del feto están flexionadas y las rodillas extendidas, con los pies cerca de la cabeza. Es el tipo más común.
- Presentación pelviana completa: El feto parece estar sentado con las caderas y las rodillas flexionadas.
- Presentación de uno o ambos pies (incompleta): Una o ambas piernas están completamente extendidas y los pies o las rodillas aparecen antes que las nalgas.
Cuando nacen por vía vaginal, los bebés que vienen de nalgas corren más riesgo de lesiones o incluso de muerte que los que se presentan de cabeza. Esto se debe a que las caderas y las nalgas del bebé no son tan anchas como la cabeza, lo que puede llevar a una dilatación cervical incompleta. La cabeza, que es la parte con el diámetro más grande, puede quedar atrapada durante el parto, haciendo presión sobre el cordón umbilical y causando muy poco oxígeno al bebé (hipoxemia). El daño cerebral debido a la falta de oxígeno es más frecuente en estos casos, especialmente en primíparas, ya que los tejidos de la madre no se han distendido por partos previos. Debido a este riesgo, se prefiere la cesárea cuando el feto se presenta de nalgas, a menos que el médico tenga mucha experiencia en este tipo de partos o no se disponga de las instalaciones para una cesárea segura.
Presentación Transversal
En la posición transversal, el feto está cruzado horizontalmente a lo largo del canal del parto y presenta primero los hombros. Este tipo de presentación ocurre en menos del 1% de las veces. Si el bebé está en una posición transversal cuando comienza el trabajo de parto, se realiza una cesárea, a menos que el feto sea el segundo de un parto gemelar.
Presentación de Cara y Presentación de Frente: El Enfoque en la Posición Mentoposterior
Estas son variaciones donde la cabeza fetal no se encuentra en flexión, sino en deflexión o hiperextensión, lo que altera el diámetro de presentación.
Presentación de Cara (Facial)
En la presentación facial (de cara), el cuello del bebé se arquea hacia atrás (está hiperextendido), de modo que la cara se presenta primero en lugar de la parte superior de la cabeza. Los fetos suelen flexionar el cuello de manera que presentan la nuca para entrar en el canal del parto, lo que hace que la presentación de cara sea menos común.
Clasificación por la Posición del Mentón
Las presentaciones de cara se clasifican en función de la dirección de la barbilla (mentón) fetal:
- Cuando el mentón fetal se encuentra en posición anterior (conocida como mentoanterior, por ejemplo, a las cero horarias), los casos suelen evolucionar favorablemente. Las cabezas suelen rotar hasta que la barbilla fetal se coloca en esta posición, lo que puede permitir un parto vaginal.
- Cuando el mentón fetal se encuentra en posición posterior (conocida como mentoposterior), es menos probable que la cabeza rote espontáneamente para una presentación más favorable, y por lo tanto, el parto vaginal es poco probable o imposible. En estos casos, se requiere una cesárea para garantizar la seguridad de la madre y el bebé.
Los fetos en presentación de cara son especialmente vulnerables, y en un 30% de los casos presentan alteraciones en la monitorización durante el periodo de dilatación y expulsivo.
Presentación de Frente
En la presentación de frente, el cuello del bebé se arquea menos que en la presentación de cara, y es la frente la que se presenta primero. Por lo general, el feto no permanece en presentación de frente, ya que estas presentaciones a menudo cambian espontáneamente a una presentación en vértice (parte superior de la cabeza) o a una de cara antes o durante el parto. Si la presentación de frente persiste, generalmente se recomienda una cesárea.
Manejo Clínico de las Presentaciones Fetales Anómalas
Es fundamental detectar cualquier situación o presentación fetal anormal antes del parto. Durante la atención prenatal de rutina, los médicos evalúan la estática fetal mediante la exploración clínica al final del tercer trimestre y pueden confirmar el diagnóstico con una ecografía.
Versión Cefálica Externa
Si se detecta una presentación podálica o una situación transversal, a veces se puede intentar una versión cefálica externa. Esta maniobra consiste en facilitar el giro del feto ejerciendo presión externa suave pero firme sobre el abdomen de la mujer embarazada con las manos del obstetra, guiadas por ecografía. Generalmente se realiza a las 37 o 38 semanas de embarazo, aunque puede intentarse para el segundo gemelo en partos múltiples. A veces se administra un medicamento tocolítico de acción corta (como terbutalina) para prevenir las contracciones uterinas y facilitar el procedimiento. La tasa de éxito es del 50 al 75%.
La versión cefálica externa solo se puede plantear en partos de un único bebé y en mujeres que no tengan contraindicaciones para el parto vaginal (como placenta previa, malformaciones uterinas, preeclampsia grave, infecciones u otros factores que impliquen un compromiso fetal). No es peligrosa si la realiza una persona experta, aunque puede resultar molesta. Cuando las nalgas están muy encajadas, difícilmente se consigue la versión.
Parto Asistido (Instrumental) y Parto por Cesárea
En presencia de una situación o presentación anormal persistente, o cuando el riesgo para la madre o el feto es alto, se planifica el tipo de parto:
- Para la posición occipitoposterior, si el progreso del parto se detiene, a menudo se requiere un parto vaginal operatorio mediante el uso de ventosa o fórceps para ayudar con el parto.
- Para la presentación de nalgas, la cesárea es la opción preferida debido a los mayores riesgos asociados al parto vaginal, especialmente en primíparas. Partos vaginales podálicos para gestaciones de feto único se pueden considerar para ciertas mujeres de bajo riesgo si la madre desea firmemente el parto vaginal.
- En la presentación transversal, una cesárea es casi siempre necesaria.
- Para la presentación de frente persistente o la presentación de cara en posición mentoposterior, la cesárea es generalmente el método de elección, ya que el parto vaginal es poco probable o conlleva riesgos significativos.
El parto se trata de manera diferente según la presentación y la posición del bebé, buscando siempre el camino más seguro y fácil para la madre y el bebé a través del canal del parto. La pelvis materna, compuesta por la cintura pélvica ósea, el suelo pélvico muscular y ligamentoso, y la cavidad pélvica, juega un papel crucial en este proceso. Los movimientos cardinales del parto (encaje, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión) son esenciales para que la cabeza del bebé se adapte a la forma de la pelvis y avance. Las presentaciones anómalas pueden interferir significativamente con estos movimientos, haciendo el parto más complejo.
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