La estimulación ovárica es un proceso crucial en los tratamientos de reproducción asistida, diseñado para optimizar las posibilidades de concepción. Durante los primeros días del ciclo menstrual, en el ovario se pone en marcha un complejo proceso cuyo primer paso es reclutar e iniciar el desarrollo de varios folículos que contienen óvulos.
¿Qué es la Estimulación Ovárica?
La estimulación ovárica consiste en administrar medicamentos que contienen hormonas que estimularán a los ovarios a seleccionar y desarrollar múltiples folículos. La finalidad es brindar un número adecuado de óvulos que permitan realizar el tratamiento de fecundación in vitro (FIV) o inseminación artificial (IA). También es necesario estimular los ovarios cuando la mujer quiere vitrificar sus óvulos para preservar la fertilidad, así como a las mujeres que van a ser donantes de óvulos.
La estimulación ovárica controlada (EOC) es el primer paso para poder hacer un tratamiento de reproducción asistida. Su objetivo principal es lograr la maduración de varios folículos a la vez en los ovarios. La estimulación ovárica es bilateral, lo que significa que los folículos crecen en ambos ovarios.
El Ciclo Ovárico Natural
Los folículos son unas pequeñas estructuras ováricas que contienen un óvulo en su interior. Con cada ciclo menstrual, tiene lugar un reclutamiento folicular dependiente de los niveles hormonales de gonadotropinas, sobre todo, de FSH (hormona folículo estimulante). La hormona FSH es la encargada de estimular el desarrollo folicular.
A los 7-8 días de crecimiento de los folículos, el nivel de la FSH disminuye y solamente uno de ellos es capaz de sobrevivir y continuar su maduración. Como resultado, en cada ciclo ovárico solamente uno de los folículos es capaz de desarrollarse completamente hasta convertirse en un folículo preovulatorio. El resto de folículos que iniciaron su desarrollo degeneran y, por tanto, se pierden los óvulos que había en su interior.
En la mitad del ciclo menstrual, sobre el día 14, se produce un aumento de la hormona LH (hormona luteinizante), conocido como pico de LH, que provoca la ovulación. De este modo, el folículo ovárico periovulatorio se rompe y el óvulo es expulsado a la trompa de Falopio, donde es susceptible de ser fecundado.
Fases de la Estimulación Ovárica Controlada
En los tratamientos de reproducción asistida, lo que se pretende es imitar lo que ocurre en el ciclo menstrual natural, pero a mayor escala. Por este motivo se realiza la estimulación ovárica controlada, con el objetivo de que maduren varios folículos ováricos a la vez.
En concreto, la estimulación ovárica controlada para la FIV consiste en tres fases que se caracterizan por la administración de diferentes fármacos:
- Supresión hipofisaria: se administran fármacos análogos de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) con la finalidad de hacer un bloqueo del flujo hormonal interno entre la hipófisis y los ovarios. De esta manera, no hay producción endógena de gonadotropinas (FSH y LH) y los ovarios se mantienen en reposo.
- Desarrollo folicular múltiple: una vez bloqueada la hipófisis, es necesario administrar gonadotropinas exógenas para conseguir un desarrollo folicular controlado. Lo que se pretende es sincronizar toda la cohorte de folículos y que crezcan todos a la vez, hasta conseguir un tamaño adecuado.
- Maduración folicular final: esta fase consiste en una inyección final de un fármaco que contiene la hormona hCG (gonadotropina coriónica humana) para que los óvulos que hay en el interior de los folículos completen su maduración. Es muy importante programar la punción folicular para la extracción de los ovocitos unas 32-34 horas después de la inyección de hCG. Si pasa más tiempo, se produciría la ovulación y los óvulos maduros serían expulsados de los ovarios a las trompas de Falopio.
FASES DE UN TRATAMIENTO FIV (Fecundación in vitro): Estimulación ovárica
Duración y Protocolos de Estimulación
La duración de la estimulación ovárica depende de muchos factores, sobre todo, de cómo es la respuesta de la mujer a la medicación hormonal y de si los folículos van creciendo correctamente. La duración del proceso suele ser de entre diez y quince días.
De modo general, existen dos tipos de protocolo de estimulación:
- Protocolo corto: se utilizan antagonistas de la GnRH para la supresión hipofisaria, los cuales tienen un efecto inmediato tras su administración. Por tanto, el número de inyecciones necesarias es menor.
- Protocolo largo: se utilizan agonistas de la GnRH, los cuales deben empezar a administrarse en el ciclo menstrual previo de la mujer (alrededor del día 21 del ciclo), ya que tardan más en conseguir el bloqueo completo de la hipófisis.
La fase de desarrollo folicular múltiple dura, aproximadamente, unos 10 días. La duración total del ciclo va a depender del tipo de protocolo de estimulación ovárica que indique el ginecólogo.
Tipos de Fármacos Empleados
Para la estimulación ovárica se recurre a diferentes medicamentos que permiten estimular el crecimiento de los folículos y la maduración de los óvulos. A continuación, se resumen los tipos de medicamentos empleados:
- Agonistas de la GnRH: son utilizados para frenar la hipófisis en los protocolos largos de EOC. Ejemplos incluyen Decapeptyl, Procrin y Synarel.
- Antagonistas de la GnRH: se emplean para frenar la hipófisis en los protocolos cortos de EOC. Los fármacos más utilizados son Cetrotide y Orgalutran.
- Gonadotropinas: estos medicamentos contienen hormona FSH y/o LH como principios activos. Entre ellos, podemos encontrar Gonal-f, Puregon, Menopur, Pergoveris, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle y Elonva.
- Inductores de la ovulación: son los fármacos que sirven para realizar la maduración folicular final e inducir la ovulación. El más famoso en la FIV es Ovitrelle, que contiene la hormona hCG.
Control Médico Durante la Estimulación
La medicación hormonal para estimular los ovarios, es decir, las gonadotropinas, se debe empezar a administrar los primeros días de menstruación (entre el día 1-3 del ciclo). Previamente, se realiza una ecografía transvaginal a la mujer para comprobar que los ovarios están en reposo y, si es así, se puede comenzar con la estimulación.
La medicación suele administrarse mediante inyecciones subcutáneas diarias en la zona del abdomen. Tras varios días con la aplicación de estos fármacos, la paciente debe acudir a la clínica para comprobar cómo se van desarrollando los folículos. Este control debe repetirse cada dos días aproximadamente, aunque lo más habitual es realizar entre dos y tres controles a lo largo de la estimulación.
Durante estos controles, se cuentan por ecografía los folículos que van creciendo y cuál es su tamaño. Si fuera necesario, el ginecólogo ajustaría la dosis de medicación con el fin de obtener una respuesta ovárica óptima. El tamaño adecuado que deben alcanzar los folículos es de 18 mm aproximadamente. Además, también es necesario controlar el nivel de estradiol mediante analíticas sanguíneas, que suele ser de 200-300 pg/ml por cada folículo maduro.
En este momento, si se trata de una FIV, se programa la punción folicular para la recuperación de los óvulos maduros y se indica a la mujer el momento exacto en el que tendrá que aplicarse la inyección de hCG. En el caso de la IA, se programa la ovulación y la inseminación intrauterina.
Punción Folicular
La punción folicular se hace para recolectar los óvulos; es un paso que se realiza bajo sedación o anestesia general, en un quirófano. Durante la punción folicular, un médico especialista utiliza una aguja guiada por ecografía transvaginal para aspirar los folículos ováricos y extraer los óvulos que contienen.
Respuesta del Ovario a la Medicación
Cada mujer puede responder de forma diferente a la medicación hormonal utilizada para la EOC, por lo que es habitual obtener resultados diferentes en distintas mujeres a las que se les ha aplicado el mismo protocolo de estimulación.
Baja Respuesta
Se encuentran los casos de baja respuesta, en los que el número de folículos desarrollados es bajo y se recuperan pocos ovocitos en la punción ovárica (3 o menos). Una baja respondedora también puede tener una estimulación fallida y que no se recupere ningún ovocito, bien porque los folículos estén vacíos, bien porque no alcancen el diámetro adecuado o porque no se consiga la maduración de ninguno.
Esto suele pasar, sobre todo, en mujeres mayores de 35 años que presentan una baja reserva ovárica. Sin embargo, también hay casos de mujeres jóvenes con baja respuesta por insuficiencia ovárica prematura u otros desórdenes. Es habitual que las mujeres de más de 40 años tengan una baja reserva ovárica, por lo que se espera que el ovario tenga una baja respuesta. Muchas de las mujeres que quieren tener un hijo a estas edades necesitan la ovodonación al no poder utilizar sus propios óvulos.
Alta Respuesta y Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)
Por otra parte, están los casos de alta respuesta en los que los ovarios tienen una respuesta excesiva y llegan a desarrollar un gran número de folículos. Como consecuencia, la mujer corre el riesgo de sufrir el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) tras la administración de hCG, en el que sus ovarios se encuentran aumentados de tamaño y siente mucho dolor abdominal.
En caso de sospecha de SHO, es necesario cancelar la transferencia embrionaria en fresco para evitar un mayor riesgo. El SHO desaparece con la menstruación, por lo que la solución consiste en vitrificar los embriones y transferirlos en un ciclo posterior, cuando haya desaparecido el SHO. La mujer puede pasar por el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) como ya hemos comentado, el cual puede llegar a ser muy grave si no se toman las medidas necesarias.
Síntomas y Efectos Secundarios
La medicación hormonal utilizada en la EOC produce unos síntomas muy característicos que suelen presentar casi todas las mujeres:
- Moratones en la zona de inyección.
- Hinchazón abdominal.
- Aumento temporal de peso.
- Pesadez en las piernas.
- Cambios de humor.
- Sensación de presión en los ovarios.
- Sequedad vaginal.
Se trata de síntomas y ligeras molestias muy similares a los que se suelen tener en el síndrome premenstrual, pero es importante que la mujer tenga claro que se deben a la medicación. Con la estimulación ovárica el ovario aumentará de tamaño debido al desarrollo de múltiples folículos en su interior. El tamaño de un ovario es similar al de una almendra, tras la estimulación ovárica en algunos casos puede alcanzar el tamaño de una naranja; por lo que muchas mujeres puedan experimentar molestias abdominales como discreta hinchazón y pesadez en el bajo vientre.
Este crecimiento puede también predisponer a que el ovario gire sobre sí mismo, ocasionando una torsión ovárica, fenómeno que es considerado una urgencia médica.
Preguntas Frecuentes sobre la Estimulación Ovárica
¿Cómo es el paso a paso del DuoStim?
El DuoStim o estimulación dual es una técnica que permite hacer dos estimulaciones en un solo ciclo menstrual. Se empieza con la medicación los primeros días de la regla (como es habitual en todos los ciclos) hasta que la paciente está lista. Se realiza la punción y, en vez de esperar a la siguiente regla, a los pocos días se empieza de nuevo con las inyecciones para una segunda punción.
¿Cuántos pinchazos requiere, aproximadamente, la estimulación ovárica?
Dependerá del protocolo de estimulación ovárica a seguir y según las características de cada paciente. Actualmente, la administración de una inyección cuyo efecto dura 7 días (Elonva) en vez de las 24h habituales, reduce el número de inyecciones.
¿La estimulación ovárica adelanta la menopausia?
No, la medicación hormonal lo que hace es "rescatar" aquellos folículos que inician la maduración pero iban a degenerar y morir. En un ciclo natural solo un óvulo madura totalmente, pero con la medicación el objetivo es que todos los que comienzan la maduración la terminen.
¿Hay productos naturales para hacer la estimulación ovárica de forma más natural?
No, solo es posible una estimulación hormonal de la ovulación y a través de inyecciones. No existe un método más natural. La administración, aunque es mediante un pinchazo, es sencilla y no duele.
¿Cuánto tiempo se recomienda esperar entre dos estimulaciones ováricas?
De modo general, no hay un mínimo de tiempo establecido que dejar pasar entre una estimulación ovárica y otra.
¿Puedo ir al gimnasio y levantar pesas durante un tratamiento de reproducción asistida?
Por lo general, durante un tratamiento de reproducción asistida se puede hacer una vida normal a menos que el ginecólogo indique lo contrario. Normalmente se desaconseja realizar entrenamiento con pesas durante la fase final de la estimulación ovárica y después de una transferencia embrionaria.
En el caso de la estimulación ovárica, cuando los ovarios empiezan a aumentar de tamaño la paciente suele notarse más hinchada y puede tener molestia o dolor abdominal. Si tiene estas molestias es mejor que no realice ejercicio físico intenso. Si los ovarios han aumentado de tamaño, es recomendable evitar ejercicio físico (como el levantar pesas) por el riesgo de torsión ovárica (el ovario puede rotar sobre su propio eje y se bloquea el riego sanguíneo), una complicación grave que requiere tratamiento quirúrgico.
Tras una transferencia embrionaria se recomienda también evitar esfuerzos, sobre todo en los siguientes 3 días, para evitar cualquier tipo de contracción uterina que pueda disminuir las posibilidades de implantación embrionaria.
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