¿Qué es la Parálisis Braquial Obstétrica (PBO)?
La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión de los nervios que puede ocurrir durante el parto. Concretamente, afecta a los nervios que controlan los movimientos de brazos, hombros y, a veces, del cuello. Es una lesión que ocurre en el momento del nacimiento y se caracteriza por la pérdida de movilidad y/o sensibilidad del miembro superior motivada por una lesión mecánica del plexo braquial. Se produce por un traumatismo durante el parto, generalmente asociada a partos complicados.
Así, los bebés con esta parálisis pueden tener dificultades para mover el brazo o mantenerlo en una posición normal. En los casos más leves, la recuperación puede ser rápida, pero en situaciones más graves, el bebé puede perder movilidad o sensibilidad en el brazo afectado, y a veces, estos daños pueden ser permanentes. En cada paciente, estos síntomas pueden variar en sus características o su importancia.
Epidemiología e Incidencia
La PBO presenta una incidencia de 1-2 cada 1000 nacimientos, aunque en la actualidad está disminuyendo debido a una mejora de las técnicas obstétricas. La incidencia de la parálisis braquial obstétrica varía entre 0.5 y 3 por cada 1000 recién nacidos en países desarrollados. Tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas.
En cuanto a la presentación, la pelviana tiene 5 veces más riesgo de PBO y es rara en niños que nacen sin ayuda artificial. Los bebés macrosómicos (con peso al nacer superior a los 4000 g) tienen un riesgo mayor. Generalmente es unilateral, siendo bilateral sólo en el 5 % de los casos.
El miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto.
Consideraciones Anatómicas: El Plexo Braquial
El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5-C6-C7-C8 y T1. Esta red nerviosa da lugar a la mayoría de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior.
Inervación por raíces nerviosas:
- C5: Inerva deltoides y romboides (abducción de hombro y flexión de codo) y la sensibilidad de la cara lateral del brazo.
- C6: Bíceps braquial, braquial anterior, coracobraquial (flexión de codo, supinación de antebrazo, extensión de muñeca), y la sensibilidad de la cara lateral del antebrazo y 1ro y 2do dedos de la mano.
- C7: Tríceps, ancóneo, extensores del antebrazo (extensión del codo y de los dedos), sensibilidad del dedo medio.
- C8: Flexión de los dedos, la sensibilidad de la cara medial del antebrazo y 4to y 5to dedos.
- T1: Músculos interóseos (juntar y separar los dedos).
Tipos de Parálisis Braquial Obstétrica y su Afectación Específica
Los síntomas y el pronóstico de la lesión dependen de las raíces nerviosas y del número de éstas afectadas, así como de la gravedad del traumatismo. Según los componentes del plexo braquial lesionado, la PBO se clasifica en varios tipos:
Tipo Brazo Superior o Parálisis de Erb-Duchenne
Este es el tipo más frecuente, representando aproximadamente el 50 % de los casos. Se produce normalmente por la lesión de las raíces nerviosas C5-C6 (y ocasionalmente también puede afectarse C7), o en el tronco primario superior. Suelen ser las que mejor pronóstico de recuperación tienen.
La posición típica es hombro en aducción, rotación interna con extensión de codo y flexión de muñecas y dedos. Esta postura también se describe como "propina disimulada". Los nervios axilares, músculo cutáneo y supraescapular pueden lesionarse. Los músculos afectados son principalmente el supraespinoso y el infraespinoso. En las formas severas, también se afecta el deltoides, bíceps, braquial anterior y subescapular.
Cuando la raíz C7 también se encuentra afectada, el codo se encuentra en ligera flexión. Puede asociar, además, parálisis diafragmática, facial y de la lengua. Si no se realiza un tratamiento fisioterapéutico apropiado, suelen surgir contracturas en rotación interna del hombro que pueden determinar alteraciones en la articulación del hombro. En los casos severos, con el tiempo, se aprecian alteraciones como el acortamiento del miembro superior, la atrofia muscular, la escápula alada, la aducción y rotación interna de hombro, limitación de la abducción de hombro, codo semiflexionado y pronado, y complicaciones como la subluxación posterior del hombro y la luxación de la cabeza del radio.
Tipo Brazo Inferior o Parálisis de Dejerine-Klumpke
Este tipo es poco frecuente. Se produce lesión de las raíces nerviosas C7-C8-T1 (o en el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y T1). Suelen ser lesiones preganglionares. Debuta inicialmente con la parálisis de todo el miembro superior, pero seguida de una recuperación de las zonas proximales y quedando paralizada la musculatura distal inervada por C8 y T1, entre otros los flexores del carpo, los flexores largos de los dedos y los músculos intrínsecos de la mano.
Al examen se aprecia pérdida del reflejo de prehensión y atrofia de las eminencias tenar e hipotenar. Tiende a tener una postura de flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de las metacarpofalángicas y mínima flexión de los dedos. Es frecuente la debilidad para la flexión y extensión de los dedos por alteración de la musculatura intrínseca. Se pueden asociar a un síndrome de Horner y estar afectada la sensibilidad en la cara interna del brazo, antebrazo y mano.
Tipo Brazo Total o Completa
Esta es la forma clínica más severa, por suerte menos frecuente, en la que la lesión del plexo es más extensa, generalmente de mal pronóstico de recuperación. Implica la afectación completa de la extremidad, es decir, de C5-C6-C7-C8 y T1. Se aprecia que al pasar los días se mantiene el brazo péndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria. Se asocia a fracturas de clavícula.
Otras variantes
Se describe que pueden producirse lesiones bilaterales que afecten ambos miembros superiores, pero estas son muy poco frecuentes. También se mencionan los llamados síndromes fasciculares, donde la debilidad se manifiesta en uno o varios músculos del miembro superior.
Tipos de Lesiones Nerviosas Subyacentes
La PBO puede presentarse con diferentes tipos de daño a los nervios, lo que influye en el pronóstico y el tratamiento:
Según la intensidad del daño:
- Neuropraxia: Consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el axón, o en los casos más severos, en una desmielinización segmentaria. El axoplasma, las células de Schwann y el tejido conectivo perineural quedan indemnes. Esta tiene una evolución más favorable.
- Axonotmesis: Existe lesión axonal con desmielinización, permaneciendo intactos el tejido conectivo y las células de Schwann.
- Neurotmesis: Discontinuidad de axoplasma, mielina, células de Schwann y tejido conectivo perineural, no produciéndose nunca la regeneración espontánea.
Otros tipos de lesión del plexo:
- La ruptura de la raíz nerviosa.
- El arrancamiento de la raíz de su punto de origen en la médula espinal (avulsión).
- La pérdida de la función, manteniéndose la integridad anatómica, la llamada lesión en continuidad, que tiene una evolución más favorable.
Diferencias clínicas entre lesión preganglionar y postganglionar:
- Lesión preganglionar: Aquella que se produce antes del ganglio dorsal, es una lesión intraespinal. Al examen clínico se observa brazo caído, síndrome de Horner, escápula alada, y los grupos musculares afectados son el serrato anterior, romboides, diafragma y musculatura de la extremidad superior.
- Lesión postganglionar: La que se produce distal al ganglio dorsal. Se afecta solo la extremidad superior, brazo caído.
Cuadro Clínico y Diagnóstico
El grado de lesión es variable, en un rango que va desde las parálisis intrascendentes (que sólo duran pocos días) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente. En las primeras 72 horas de ocurrida la lesión, el miembro afectado se aprecia sin motilidad y sin la clásica respuesta al explorar reflejos como el moro, asumiendo una postura característica como consecuencia de la parálisis muscular y la hipotonía. A los varios días del nacimiento, pueden ser dolorosas las movilizaciones pasivas del brazo como consecuencia de la neuritis postraumática, y palparse una zona de tumefacción en la fosa infraclavicular. No existen dos parálisis braquiales exactamente iguales, cuando se examina detenidamente al enfermo se aprecia que existen elementos comunes, pero con una gran variedad de manifestaciones clínicas, especialmente en el grado y distribución de la afectación motora.
El diagnóstico se realiza a través de una evaluación clínica y un examen físico por parte del pediatra o especialista. El médico observará al bebé y evaluará sus movimientos y la fuerza de sus brazos. El brazo afectado puede tambalear cuando el bebé se voltea de un lado para otro y el reflejo de Moro está ausente en el lado de la lesión.
El diagnóstico es eminentemente clínico. Para saber las repercusiones y el pronóstico de recuperación, la prueba más útil es la electromiografía (EMG). Se deben ir haciendo revisiones al niño para saber qué tipo de lesión tuvo el plexo braquial y en base a ello ir orientando el tratamiento. También se pueden realizar radiografías simples de columna cervical, hombro, tórax y brazo para descartar lesiones asociadas como la fractura de clavícula. En algunos casos, la tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética nuclear pueden ofrecer elementos de interés, aunque no se indican de rutina. Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) también son parte de los estudios neurofisiológicos.
¿Qué es la Parálisis braquial obstétrica? | Dr. Francisco Soldado
Causas y Factores de Riesgo
De manera general, las causas pueden agruparse en dos tipos: la traumática en el momento del parto y la producida intraútero. Las primeras están relacionadas con los partos distócicos o complicados.
Causas comunes durante el parto:
- Distocia de hombros: La complicación más frecuente, ocurre cuando el hombro del bebé queda atascado tras salir la cabeza. En este momento, una tracción excesiva o incorrecta puede provocar la lesión a nivel de los nervios periféricos.
- Maniobras intempestivas o fuerza excesiva: Especialmente si se tira del brazo o del cuello con demasiada intensidad para liberar al bebé.
- Partos instrumentados: El uso de fórceps, espátulas o ventosa.
- Tracción forzada: Distensión forzada del espacio entre la cabeza y el hombro al producirse tracción sobre la cabeza con el hombro enclavado en la sínfisis del pubis (presentación cefálica), o por la tracción sobre el tronco y el cuello con la cabeza enclavada (presentación pelviana).
Factores de riesgo:
- Parto prolongado o excesivamente rápido.
- Bebé de gran tamaño (macrosomía), o un trabajo de parto muy prolongado o excesivamente rápido.
- Contractura de los músculos pélvicos maternos.
- Relajación de los músculos del feto debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).
- Presentación pelviana, sobre todo en prematuros.
Las causas producidas intraútero se relacionan con bandas amnióticas o factores que lesionen el plexo, procesos infecciosos por virus neurotropos, isquémicos o mal posición intraútero.
Tratamiento y Pronóstico
El tratamiento de la parálisis braquial obstétrica depende del alcance de la lesión y es crucial trabajar con un equipo asistencial multidisciplinar. Inicialmente, se optará por un tratamiento conservador que incluirá técnicas no invasivas como la fisioterapia, el uso de férulas o el uso de la toxina botulínica. Lo más importante en los primeros 21 días de vida es el tratamiento conservador, postural y de reposo. También se pueden hacer estiramientos suaves de la musculatura implicada en el miembro superior o en toda aquella musculatura postural que pueda verse afectada, y masoterapia suave. La familia debe ser instruida para la realización de tratamientos posturales, movilizaciones y ejercicios, ya que su implicación es fundamental.
Si la lesión es más grave -por ejemplo, si hay desgarro o ruptura de los nervios (neurotmesis o avulsión)- la recuperación puede ser lenta, parcial o incluso inexistente sin intervención médica especializada. Si el bebé no ha tenido una mejoría significativa a los 3 o 4 meses, puede ser necesario considerar opciones como la cirugía del plexo braquial. En estos casos, la intervención del terapeuta en momentos previos a la cirugía sirve para que la recuperación sea lo mejor posible y luego se pasa a formar parte de la recuperación postquirúrgica.
La mayoría de los bebés se recuperará al cabo de 3 a 4 meses. Aquellos que no se recuperan durante ese tiempo tienen un pronóstico muy desalentador para una recuperación total. En estos casos, puede haberse producido una separación de la raíz nerviosa desde la médula espinal (avulsión). La rehabilitación puede extenderse durante años, e incluso en la edad adulta pueden persistir secuelas funcionales o estéticas. El diagnóstico precoz y el seguimiento especializado son claves para mejorar el pronóstico.
Prevención
Algunas de las lesiones pudieran evitarse optimizando la calidad de la atención obstétrica, especialmente en situaciones como la distocia por mala presentación o por macrofetos. En ocasiones, tratando de reducir la mortalidad, se realizan maniobras traumáticas no justificadas. Mucho se discute sobre si el incremento de la cesárea puede reducir la PBO. Se plantea que en los casos evidentes de desproporción feto pélvica puede ayudar, pero su uso indiscriminado no está justificado. Es difícil prevenir la PBO; seguir los pasos para evitar un parto difícil, siempre que sea posible, reduce el riesgo.