Cribado Neonatal del Hipotiroidismo Congénito: Detección Temprana y Manejo

Introducción al Hipotiroidismo Congénito

El hipotiroidismo congénito (HC) se define como la deficiencia de hormonas tiroideas presente al nacimiento o la situación resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular. Esta condición puede ser debida a una producción deficiente o a resistencia a su acción en los tejidos diana, así como a alteraciones en su transporte o metabolismo.

La glándula tiroides, un órgano crucial del sistema endocrino, se localiza en la parte frontal del cuello, justo encima de donde se une la clavícula. Segrega hormonas que controlan el metabolismo, proceso mediante el cual todas las células del cuerpo utilizan energía.

El HC es una causa prevenible de retraso mental, siendo la enfermedad endocrinológica más frecuente en pediatría. Las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo cerebral, actuando tanto en el periodo prenatal como postnatal. Generalmente, los recién nacidos con HC no presentan signos o síntomas floridos al momento del nacimiento. Sin embargo, el pronóstico neurológico depende críticamente del inicio oportuno y correcto del tratamiento. De ahí la importancia fundamental del diagnóstico temprano mediante el cribado neonatal.

Epidemiología del Hipotiroidismo Congénito

La frecuencia del HC varía considerablemente según diversos factores, incluyendo el área geográfica, la prevalencia de deficiencia de yodo en la población, el periodo de estudio, la metodología utilizada para el tamizaje y las concentraciones de hormonas seleccionadas como puntos de corte para el diagnóstico. El HC es más frecuente en poblaciones asiáticas, hispanas e indígenas americanas en comparación con la población blanca o afroamericana, y presenta un predominio en mujeres con una relación de 2:1 a 3:1.

La prevalencia de la enfermedad ha aumentado en los últimos años a nivel mundial. Al inicio de los programas de cribado neonatal para el HC hace unos cuarenta años, esta se encontraba entre 1:3.000-4.000, pero en la actualidad se sitúa entre 1:1.400-1:2.800 recién nacidos vivos.

Etiología del Hipotiroidismo Congénito

Las causas del hipotiroidismo en el recién nacido pueden ser variadas:

• Ausencia o desarrollo insuficiente de la glándula tiroides: La causa más común es una glándula tiroides que no está totalmente desarrollada, un tipo de disgenesia tiroidea. En regiones con suficiencia de yodo, la mayoría de los casos son esporádicos y se deben a alteraciones en la morfogénesis de la tiroides, como la ectopia tiroidea (57%) o la agenesia tiroidea (36%).
• Dishormogénesis: Alteraciones en la síntesis de hormonas tiroideas (7%).
• Deficiencia de yodo: Principal causa de HC a nivel mundial.
• Problemas en la glándula hipofisaria: No estimula adecuadamente la glándula tiroides.
• Hormonas tiroideas defectuosas: Formación deficiente o no funcionan correctamente.
• Factores maternos: Ingesta de medicamentos durante el embarazo, falta de yodo en la dieta materna, o anticuerpos maternos que bloquean la función tiroidea del bebé.

Cuando las concentraciones de hormonas tiroideas se normalizan durante el seguimiento, se habla de hipotiroidismo congénito transitorio, con una frecuencia de 1:11.000-12.000. Este puede ser secundario a la ingesta materna de fármacos antitiroideos, al paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos, a la deficiencia o exceso de yodo, a mutaciones genéticas específicas o a hemangiomas hepáticos congénitos. También es frecuente en recién nacidos con síndrome de Down o en casos de hipotiroidismo transitorio de tipo central (niveles normales o bajos de TSH) debido a hipertiroidismo materno, prematurez o estado crítico del recién nacido (especialmente si recibe dopamina, esteroides, aminofilina o cafeína).

Cuadro Clínico y Consecuencias

La mayoría de los pacientes con HC no presentan datos clínicos al nacimiento debido a la protección relativa y transitoria otorgada por el paso transplacentario de hormonas tiroideas maternas. Sin embargo, si el tratamiento no se inicia oportunamente, pueden aparecer diversos signos y síntomas a medida que la enfermedad progresa:

• Hallazgos frecuentes: Fontanela posterior amplia (diámetro mayor a 0.5 cm), ictericia prolongada (más de dos semanas), dificultad para alimentarse, estreñimiento, llanto ronco, somnolencia y lentitud.
• Otros datos clínicos: Macroglosia, edema, facies tosca, hernia umbilical, hipotonía, piel moteada, hipotermia, bradicardia.
• Apariencia característica en casos graves: Mirada triste, cara hinchada y lengua gruesa que sobresale.
• Marcador de severidad: La ausencia o un diámetro menor de 3 mm del núcleo de osificación distal del fémur en un recién nacido a término sugiere hipotiroidismo severo de inicio intrauterino.

La exploración física puede revelar disminución del tono muscular, insuficiencia en el crecimiento, brazos y piernas cortas, puntos blandos muy grandes en el cráneo (fontanelas), manos anchas con dedos cortos y huesos del cráneo ampliamente separados. Es importante explorar la tiroides, ya que en caso de disgenesia generalmente no es palpable, mientras que en caso de dishormogénesis se puede encontrar bocio.

Además, los pacientes con HC presentan mayor prevalencia de hipoacusia y de malformaciones congénitas extratiroideas (8.4-10% vs. 3% en la población general), destacando las anomalías cardiacas (1.5-5.8%), paladar hendido y displasia de cadera (1.1-3.8%), así como malformaciones neurológicas, genitourinarias, digestivas y oftalmológicas.

El Programa de Cribado Neonatal (PCN)

Justificación del Cribado

Debido a los escasos datos clínicos al nacer y a la necesidad imperativa de iniciar el tratamiento temprano para evitar secuelas neurológicas irreversibles y discapacidad intelectual grave, el hipotiroidismo congénito es una enfermedad que debe buscarse activamente mediante el cribado neonatal. Los PCN son programas esenciales de prevención en Salud Pública, orientados a la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento temprano de enfermedades poco frecuentes pero de gran impacto.

El cribado neonatal para el HC es totalmente recomendable y se encuentra dentro del PCN universal, garantizando la equidad y universalidad con el objetivo de alcanzar una cobertura del 100% de los recién nacidos y el tratamiento precoz del 100% de los casos detectados.

Metodología del Cribado Neonatal

La muestra para el cribado se obtiene mediante una pequeña punción en el talón del recién nacido, recolectando sangre capilar en una tarjeta de papel de filtro. Para minimizar el dolor, se recomienda la lactancia materna, soluciones de glucosa o chupetes impregnados en sacarosa durante el procedimiento. La punción debe realizarse con una lanceta estéril con punta < 2,4 mm en la porción medial o lateral de la superficie plantar del talón.

Se recomienda limpiar la primera gota de sangre con una gasa estéril, dejar que se forme una nueva gota grande y que esta caiga sobre el papel absorbente, llenando el círculo por completo con una sola aplicación. Las manchas de sangre deben contener, al menos, 75 μl (aproximadamente 13 mm de diámetro) y dejarse secar en una superficie horizontal no absorbente, seca y limpia, durante al menos una hora a temperatura ambiente, evitando la luz solar directa. Las muestras deben enviarse al laboratorio lo antes posible, idealmente dentro de las 24-48 horas siguientes a la extracción.

Momento de extracción: Se recomienda realizar la extracción de sangre capilar entre las 48 y 72 horas de vida del recién nacido, idealmente antes del alta hospitalaria. Esto evita el aumento fisiológico inicial de TSH y minimiza la frecuencia de falsos positivos, ya que las mediciones antes de las 48 horas pueden aumentar la TSH media. Algunos programas consideran válido el cribado hasta el quinto día de vida.

El resultado del cribado neonatal debe ser comunicado antes de los 15 días de vida para asegurar la prontitud del diagnóstico.

Estrategias de Cribado del Hipotiroidismo Congénito

Existen varias estrategias para el cribado del HC:

• Medición primaria de TSH: Esta es la estrategia más utilizada en Europa (incluido México y España), ya que es de bajo costo, muy sensible y puede detectar hipotiroidismo subclínico. La desventaja es que no detecta hipotiroidismo de origen central ni casos de elevación tardía de TSH.
• Medición primaria de tetrayodotironina (T4) y confirmación con TSH: Más común fuera del continente europeo, permite detectar tanto el hipotiroidismo primario como los casos de HC central y deficiencias de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) que cursan con valores bajos de hormona tiroidea.
• Medición primaria combinada de TSH y T4: Se aplica en algunas regiones, como País Vasco, Navarra y Cantabria en España. Aunque la T4 total es menos sensible que la T4 libre, esta estrategia permite la detección de HC central que no se detectaría con la TSH aislada.

Interpretación de Resultados y Seguimiento

Cada programa de cribado para HC ajusta los puntos de corte de las concentraciones de TSH. A nivel mundial, los puntos de corte para la TSH en los programas de cribado varían de 5 a 20 µUI/mL. Una concentración de TSH > 10 µUI/mL determinada por fluoroinmunoensayo o ELISA es un punto de corte para solicitar la prueba confirmatoria.

Resultados que ameritan inicio urgente del tratamiento: Una concentración de TSH mayor de 40 mU/l o mayor de 20 mU/l acompañada de T4 menor de 5μg/dl son 100% específicos para el diagnóstico de HC permanente y requieren el inicio inmediato del tratamiento.

Falsos positivos y negativos: Los casos con TSH entre 20 y 39 mU/l en el tamiz pueden ser falsos positivos o hipotiroidismo transitorio (hasta el 75%). Los falsos negativos pueden ocurrir por elevación tardía de TSH o por errores humanos en el manejo de la muestra, análisis o reporte de resultados.

Repetición del cribado: Para disminuir el riesgo de subdiagnóstico en los casos de HC con elevación tardía de TSH, se indica la repetición del cribado entre las 2 y 6 semanas de vida en:

• Recién nacidos prematuros.
• Pacientes que ingresaron a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
• Pacientes con anomalías cardiovasculares.
• Gemelos monocigóticos.

Merecen especial atención otras situaciones clínicas, como las transfusiones previas a la toma de muestra (se repite a las 48-72 horas de la transfusión y a los 120 días), o en recién nacidos con alimentación parenteral (se toma una muestra 48-72 horas después de iniciar la alimentación enteral).

Diagnóstico Confirmatorio

Para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo congénito, es necesario medir TSH y T4 total y/o libre en suero de sangre venosa en las siguientes 24 horas de comunicado un resultado alterado en el cribado. Es crucial considerar los valores de referencia de hormonas tiroideas específicos para cada edad. Una TSH mayor de 40 mU/l con T4 baja es altamente indicativa de HC, que por lo general es permanente. Los pacientes con anomalías más leves pueden ser seguidos con muestreos repetidos, ya que la alteración puede ser transitoria.

Estudios de Gabinete para la Etiología

Aunque el tratamiento del HC no debe retrasarse por los estudios de imagen, la gammagrafía tiroidea y el ultrasonido son de gran utilidad para conocer su etiología:

• Gammagrafía con Tc99: Es el radiofármaco de elección para identificar la localización de la tiroides, debido a su rápida depuración y menor exposición a la radiación.
• Gammagrafía con I123: Necesaria para cuantificar la captación tiroidea de yodo en casos de sospecha de dishormogénesis.
• Interpretación: La falta de captación del radiofármaco por la tiroides casi siempre indica aplasia (atirosis). Una localización ectópica de la tiroides puede ser demostrada. La captación aumentada de I123 que disminuye a las 24 horas sugiere dishormogénesis.
• Consideración importante: La gammagrafía no es de utilidad si han transcurrido más de 5 días de iniciado el tratamiento, debido a los niveles bajos de TSH inducidos por la levotiroxina.
• Ultrasonido: Poco sensible para identificar disgenesia tiroidea.

Otros estudios diagnósticos que pueden ser informativos incluyen la medición de tiroglobulina (alta sugiere dishormogénesis, muy baja agenesia), anticuerpos antitiroideos (sugieren proceso autoinmune transitorio), yoduria (para diagnosticar deficiencia o exceso de yodo) y la edad ósea (la ausencia del núcleo de osificación de la epífisis distal de fémur o un diámetro <3mm sugiere hipotiroidismo severo de inicio intrauterino).

El diagnóstico etiológico es crucial para el pronóstico. Si se confirma disgenesia tiroidea (ectopia o agenesia) o dishormogénesis, el hipotiroidismo es permanente. Si la etiología no se esclarece, la reevaluación diagnóstica se pospone hasta los tres años de edad.

El hipotiroidismo de tipo central (TSH normal o baja con T4 baja) no se identifica por el cribado basado en la medición primaria de TSH. Debe sospecharse ante defectos de la línea media o datos de deficiencia de otras hormonas hipofisarias.

Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito

La levotiroxina (LT4) es el tratamiento de elección para el HC, con el objetivo de alcanzar un neurodesarrollo y crecimiento correspondientes al potencial genético del niño. Para esto, es fundamental iniciar con una dosis adecuada de LT4 dentro de las dos primeras semanas de vida.

• Inicio del tratamiento: Si la concentración de TSH en el cribado es mayor de 40 mU/l, el médico de primer contacto debe indicar LT4 a la brevedad, sin esperar la valoración especializada ni el resultado de la prueba confirmatoria (aunque siempre que sea posible, debe tomarse una muestra venosa para determinación de TSH y T4 libre antes de iniciar). Si la TSH es elevada pero menor de 40 mU/l, se puede esperar unos días al resultado del análisis de sangre venosa para iniciar el tratamiento.
• Dosis: La dosis diaria de levotiroxina debe ser de 10 a 15μg/kg/día. Generalmente se inicia con una dosis aproximada de 50μg diarios, que puede ajustarse posteriormente.
• Administración: La levotiroxina debe administrarse en forma de tabletas molidas y suspendidas en algunos mililitros de agua mediante una cuchara pequeña de metal. No debe diluirse ni administrarse en dispositivos de plástico (como jeringas o biberones) ya que no es hidrosoluble y se adhiere a estas superficies. Se debe administrar en ayuno (al menos 30 minutos antes del primer alimento) o con leche materna, pero siempre de la misma forma. La adherencia estricta al tratamiento es crucial.
• Factores que interfieren con la absorción: El hierro, la soya, la fibra, el sucralfato, la colestiramina, el calcio y el hidróxido de aluminio pueden reducir la absorción de levotiroxina.

Metas Bioquímicas del Tratamiento

El control evolutivo del tratamiento con levotiroxina tiene por objeto conseguir un equilibrio terapéutico, basado en el control clínico y la monitorización analítica. Las metas bioquímicas son:

1. Normalizar la concentración de T4 libre lo más pronto posible, idealmente en la primera semana de iniciado el tratamiento.
2. Mantener la T4 libre en la mitad superior de los rangos de referencia acordes con la edad.
3. Mantener la concentración de TSH entre 0.5 y 2 mU/l a partir del primer mes de tratamiento.

Es necesario verificar los niveles séricos de T4 total y/o libre y de TSH entre una y dos semanas después de iniciado el tratamiento.

Duración del Tratamiento

El tratamiento no debe ser retrasado ni suspendido durante los tres primeros años de vida debido al efecto deletéreo de la deficiencia de hormonas tiroideas en el neurodesarrollo durante esta etapa. La mayoría de los niños con HC necesitarán tratamiento de por vida. Si la etiología no se esclarece, se puede considerar suspender el medicamento por un breve tiempo después de los 3 años para reevaluar, siempre bajo supervisión médica. Los niños con agenesia tiroidea o tiroides ectópico no necesitan reevaluación.

Pronóstico y Vigilancia

El diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales. Los recién nacidos que reciben el diagnóstico y el tratamiento con levotiroxina durante el primer mes de vida normalmente suelen tener una inteligencia dentro de los límites de la normalidad, sin presentar problemas de aprendizaje y con un crecimiento satisfactorio.

Por el contrario, sin tratamiento, incluso el hipotiroidismo leve puede llevar a una discapacidad intelectual grave y problemas significativos en el crecimiento, ya que el sistema nervioso experimenta un desarrollo importante durante los primeros meses después del nacimiento, y una deficiencia de hormona tiroidea puede ocasionar daño irreversible.

En todos los pacientes con HC, debe descartarse hipoacusia mediante pruebas audiológicas apropiadas para la edad, y evaluar la pertinencia de realizar estudios de gabinete para descartar otras malformaciones congénitas. Los recién nacidos prematuros, enfermos o con síndrome de Down requieren una valoración y seguimiento especiales.

Influencia de la Nutrición Materna de Yodo

El yodo es un oligoelemento esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas. Su déficit en la población gestante se asocia con mayor tasa de abortos, mortalidad perinatal y anomalías congénitas en los recién nacidos, además de alteraciones del crecimiento y del neurodesarrollo. El déficit de yodo sigue siendo la primera causa de daño neurológico prevenible.

La TSH neonatal (TSHn) no solo se emplea en el cribado del hipotiroidismo congénito, sino que también es un buen marcador del estado nutricional de yodo de la población. Un bajo contenido de yodo en el tiroides neonatal obliga a un alto recambio, con el consiguiente aumento de la TSH en caso de déficit.

Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), una prevalencia menor del 3% de recién nacidos con TSHn > 5 mUI/L, obtenida a partir de las 72 horas del nacimiento, indica un adecuado estado nutricional de yodo en la población. Estudios han asociado el déficit de yodo materno (yodurias insuficientes) con un mayor riesgo de TSHn > 5 mUI/L en neonatos. Otros factores, como el momento de extracción de la muestra (TSH media más elevada antes de las 48h) o el tipo de parto (cesárea o instrumental), también pueden influir en los niveles de TSHn.

tags: #examen #de #tsh #neonatal